2022年國家安監(jiān)總局-河南平頂山“5·25”事故調查報告

1、高品質文檔2022年國家安監(jiān)總局:河南平頂山“5·25”事故調查報告XX年10月14日，國家安全監(jiān)督管理總局發(fā)布了河南平頂山“5.25”特別重大火災事故調查報告。以下是調查報告全文：事故基本情況XX年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟損失2064.5萬元。事故發(fā)生經(jīng)過5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發(fā)現(xiàn)建筑內西墻處的立式空調以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼

2、喊救火并進入房間拉起西墻側輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。不能自理區(qū)男護工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報警。19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警后，迅速調集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時45分消防車到達現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區(qū)兩個企業(yè)專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達火災現(xiàn)場協(xié)助救援。

3、現(xiàn)場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先后組織7次對現(xiàn)場細致搜救，在確認搜救到人數(shù)與有關部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結束現(xiàn)場救援。事故原因(一)直接原因老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應吊頂內，給電視機供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引

4、燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導致整體建筑短時間內垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。(二)間接原因1.康樂園老年公寓違規(guī)建設運營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。(1)違法違規(guī)建設、運營?？禈穲@老年公寓發(fā)生火災建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項、設計、審批、驗收，使用無資質施工隊;違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業(yè)標準老年人建筑設計規(guī)范(jgj122-99)要求在床頭設置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護工不足。(2)日常管理不規(guī)范，消防安全防范意識淡薄。2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。(1)魯山縣民政局日

5、常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。魯山縣民政局未按照相關審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。(2)平頂山市民政局違規(guī)批準康樂園老年公寓設置，貫徹落實法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準康樂園老年公寓設置。二是安全監(jiān)管工作指導督促不到位。XX年以來組織開展的多次社會福利機構及養(yǎng)老機構安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。(3)河南省民政廳督促落實法規(guī)政策不到位，指導下級安全管理工作不

6、到位。3.地方公安消防部門落實消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。4.地方國土、規(guī)劃、建設部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責不到位。5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責任落實不到位。(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關法規(guī)政策不到位，屬地監(jiān)管不力。對康樂園老年公寓的屬地監(jiān)管職責推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監(jiān)管職責。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實國家有關法律法規(guī)不到位，未落實縣民政部門對養(yǎng)老機構認真開展安全檢查的工作要求。(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位。對養(yǎng)老機構等安全監(jiān)管工作不重視，未能有效督促指導民政、公安、消防、國土、規(guī)劃、住建等部

7、門嚴格履行有關職責，對相關部門執(zhí)法監(jiān)督檢查不到位、違規(guī)行政審批等情況未能及時檢查發(fā)現(xiàn)并予以糾正，消防安全專項治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改等問題失察。(3)平頂山市政府督促指導下級政府和有關部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，督促指導安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不扎實，督促檢查不到位，對監(jiān)管部門專項檢查流于形式的問題失察。對養(yǎng)老機構等安全監(jiān)督管理工作不重視。事故性質經(jīng)調查認定，河南平頂山“5?25”特別重大火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。事故人員及責任單位的處理(一)司法機關已

8、采取措施人員(31人)其中包括康樂園老年公寓法定代表人范花枝、魯山縣民政局原局長劉大鋼、魯山縣公安消防大隊大隊長梁凱等31人已被司法機關采取措施。(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(27人)調查報告中提出了責任人和責任單位的行政處理建議，國務院同意了調查報告中的處理建議，對平頂山市市長張國偉、河南省民政廳廳長馮昕、魯山縣委書記李留軍等27名地方黨委、政府及有關部門工作人員給予相應黨紀、政紀處分。防范措施(一)落實企業(yè)主體責任和政府部門安全監(jiān)管責任河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”

9、的安全生產(chǎn)責任體系，落實屬地監(jiān)管，實現(xiàn)責任體系“五級五覆蓋”。要規(guī)范行業(yè)管理部門的安全監(jiān)管職責，特別是涉及多個部門監(jiān)管的行業(yè)領域，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細化安全監(jiān)管職責分工，消除責任死角和盲區(qū)。要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。(二)加強養(yǎng)老機構安全管理河南省各級民政部門要落實老年人權益保障法等法律法規(guī)要求，指導養(yǎng)老機構建立健全安全、消防等規(guī)章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可權限，建立養(yǎng)老機構評估制度，加強對養(yǎng)老機構的監(jiān)督檢查，及時糾正養(yǎng)老機構管理中的違法違規(guī)行為。民政部門支配的福彩公益金補助民

10、政服務機構建設項目，要優(yōu)先支持安全設施建設。養(yǎng)老機構因變更或終止等原因暫停、終止服務的，民政部門應當督促養(yǎng)老機構制定實施老年人安置方案，并及時為其妥善安置老年人提供幫助。(三)加大對民辦養(yǎng)老機構的政策扶持(四)加強消防安全日常監(jiān)督檢查河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監(jiān)督檢查職責，切實加強日常監(jiān)督檢查工作，尤其對幼兒園、學校、養(yǎng)老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴格做到全覆蓋、零容忍。嚴肅查處消防設計審核、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅決拆除違規(guī)易燃建筑，推動消防安全主體責任嚴格落實?？h級公安機關要加強對消防大隊和公安派出所的組織領導和統(tǒng)籌協(xié)調，確保消防安

11、全工作無縫銜接。加強對派出所等一線民警消防法規(guī)和業(yè)務知識的培訓，切實提高發(fā)現(xiàn)隱患、消除隱患的能力和水平。(五)嚴格養(yǎng)老機構等人員密集場所的消防安全整治河南省各地區(qū)要定期組織開展對養(yǎng)老機構等人員密集場所的安全隱患排查，對違規(guī)使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達不到耐火等級要求的，要嚴格按照建筑設計防火規(guī)范(gb50016-XX)、養(yǎng)老設施建筑設計規(guī)范(gb50867-XX)等國家標準，限期整改，確保建筑符合防火安全規(guī)定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應急預案、應急演練不落實的，許可審批手續(xù)不全的，要堅決予以整改。各類養(yǎng)老機構等人員密集場所要強化法律意識，制定突發(fā)事件應急預案，切實落實安全管理主體責任。(六)進一步加大對違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為的查處力度各地區(qū)要認真貫徹落實國務院辦公廳關于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知(國辦發(fā)XX20號)的相關要求，建立安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法機構與公安機關和檢察機關安全生產(chǎn)案情通報機制，建立事故整改措施落實情況評估制度，認真組織評估工作，依法從嚴查處違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為，落實“事故原因未查清不放過，事故責任人未受到處理不放過，事故責任人和相關人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放過”，切實吸取事故教訓，筑牢安全防線。