中醫(yī)護(hù)理查房記錄模板

1、護(hù)理查房記錄組織查房：護(hù)理部科室查房類型：業(yè)務(wù)查房 教學(xué)查房 行政查房查房對象：科內(nèi)護(hù)士輪轉(zhuǎn)護(hù)士 實(shí)習(xí)護(hù)士查房形式：床邊示教室查房方法：預(yù)告式隨機(jī) 其他科室推拿科日期2016-03-29主查人周愛麗職稱主管護(hù)師管床護(hù)士周愛麗床號21姓名董天崇住院號診斷頸痹（氣滯血瘀型）參加人員查房內(nèi)容頸椎病的護(hù)理查房護(hù)士長孫承霞：今天我們將針對頸椎病進(jìn)行護(hù)理查房，主要目的是讓大家學(xué)習(xí)一下頸椎病的治療和護(hù)理，現(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例責(zé)任護(hù)士周愛麗：患者，董天崇，男，59歲，頸項(xiàng)部疼痛十天，以頸椎病于 3月28日步入病房。護(hù)理查體示：神志清，舌紅苔薄黃脈，T:C, P: 71次/分，R: 20次/分，BP: 130

2、/80mmHg弦；現(xiàn)癥狀：頸椎前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限辨證分型：氣滯血瘀型。施護(hù)原則根據(jù)患者情況，現(xiàn)提出以下護(hù)理問題及措施：頸肩疼痛：與腹瀉嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān)。（1）記錄嘔吐、大便和小便次數(shù)、量和性狀，及時(shí)留取標(biāo)本送檢。注意補(bǔ)液后第一次排尿時(shí)間，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（2）觀察皮膚彈性、溫度、精神狀態(tài)，正確估計(jì)丟失量，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，遵循先鹽后糖、先快后滿，見尿補(bǔ)鉀的補(bǔ)液原則，8 12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累計(jì)損失量。（3）適量飲淡鹽水或給予 ORS溶液。體溫過高：與腸道感染有關(guān)。（1）嚴(yán)密觀察體溫變化，注意熱型，高熱時(shí)采用物理降溫。（2）保持室內(nèi)安靜，讓患兒充分休息，適當(dāng)開窗通風(fēng)，室溫維持在20C左右。

3、（3）多飲水，給予少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用降體溫藥物，刮痧（尺澤，前臂內(nèi)側(cè)，頸部正中及兩側(cè)）嘔吐：與感染導(dǎo)致胃腸功能紊亂有關(guān)。（1 ）及時(shí)為患兒清理嘔吐物，更管污染衣物。（2）指導(dǎo)患兒家屬給患兒漱口。（3）注意觀察并記錄患兒嘔吐次數(shù)、嘔吐物性質(zhì)、量和顏色，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥，穴位按摩（取穴：合谷，內(nèi)關(guān)）。護(hù)士長鐘彬彬：現(xiàn)在我們到患兒床前進(jìn)行護(hù)理查體。您好，您是賈小童的媽媽是嗎小童今天腹瀉有沒有減輕大便次數(shù)有沒有減少啊今天我們要對您的寶寶賈小童進(jìn)行一下護(hù)理查房，以便更好地對小童寶寶進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長，大約 20分鐘左右，在查房期間如果您的

4、寶寶有任何異?；蚰惺裁磫栴}請及時(shí)告訴我們。責(zé)任護(hù)士韓貴玉：查體順序：測量體溫，觀察患兒神志精神狀況，查看患兒囟門眼窩及皮膚黏膜情況，查看腹部臀部情況，詢問患兒母親患兒喂奶及大小便情況。護(hù)士長鐘彬彬：小里媽媽，謝謝您的配合，祝小里早日康復(fù)，現(xiàn)在我們回示教至（學(xué)習(xí)至）討論下一步的護(hù)理計(jì)劃和措施。護(hù)士長鐘彬彬：請責(zé)任護(hù)士把護(hù)理查體情況向大豕介紹一下：責(zé)任護(hù)士韓貴玉：患兒神志清，精神差，T37C，前囟門及眼窩無凹陷，無嘔吐，口唇略干燥，輕微腹脹，納呆，大便日10余次，水樣，小便色黃，量可，哭鬧多。護(hù)士長鐘彬彬：針對患兒現(xiàn)在的情況請?zhí)岢鲎o(hù)理問題、護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。護(hù)士由冉：患兒腹瀉，糞便尿液刺激臀部

5、， 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。 應(yīng)加強(qiáng)患兒臀部皮膚護(hù)理。（1）觀察記錄患兒臀部皮膚情況，每次排便后用4050 C溫水清洗臀部后蘸干，涂油劑保護(hù)皮膚。（2）使用柔軟透氣性好的尿布，指導(dǎo)家長勤換尿布，尿布清洗后消毒或在陽光下暴曬，操作時(shí)動(dòng)作熟練，避免不必要的損傷。（3）發(fā)生紅臀，可涂10%鞣酸軟膏；皸裂或糜爛者應(yīng)暴露療法，可用頻譜照射治療，但應(yīng)防止?fàn)C傷。（4）患兒女童，要注意會(huì)陰部清潔，防止上行性尿路感染。護(hù)士崔雙燕：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。合理安排飲食，腹瀉次數(shù)減少后，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，少量多餐，病情好轉(zhuǎn)后逐漸過渡到正常飲食。腹瀉停止后給予營養(yǎng)豐富的飲食，忌食油膩、生冷及不易消化的食物。護(hù)士張會(huì)君：患兒腹脹哭鬧，可給予揉臍摩腹，可配合推脾土，清大腸，用瀉法。護(hù)士劉雪蓮：健康知識缺乏：向患兒家長講解患兒病情，介紹泄瀉的有關(guān)知識和護(hù)理要點(diǎn)，減輕緊張焦慮情緒。護(hù)士王慧寧：患兒補(bǔ)液輸液較多，有些藥物刺激血管，易發(fā)生靜脈炎，應(yīng)注意觀察患兒輸液部位皮膚情況，如有靜脈炎發(fā)生，應(yīng)給予中藥濕敷或中藥外涂，患肢制動(dòng)。護(hù)士長鐘彬彬：從這次查房的總體情況來看，大豕對患兒病情掌握情況較好，大豕提出的護(hù)理冋題較全面，護(hù)理措施有