單純硅油填充取出臨床路徑

1、單純硅油填充取出臨床路徑2016 年版）、單純硅油填充取出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一）適用對(duì)象。第一診斷為：?jiǎn)渭児栌吞畛溲郏?ICD-Z98.801 ：玻璃體切除硅油充填狀態(tài)）1. 癥狀：硅油填充眼相關(guān)癥狀。2. 體征：玻璃體切除術(shù)后硅油填充、視網(wǎng)膜貼伏良好符合硅油取出指征者及前房可見(jiàn)硅油乳化顆?？砂橛懈哐蹓旱幕颊?。3. 輔助檢查： 眼部 B 超：硅油填充眼， 視網(wǎng)膜貼伏良好。二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 眼科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） ，眼科臨床指南 （美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編， 眼科學(xué)（8年制版 人民衛(wèi)生出版社

2、）三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 眼科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社）眼科學(xué)（8 年制版 人民衛(wèi)生出版社） ：符合手術(shù)指證者予以：?jiǎn)渭児栌腿〕鲂g(shù)1. 玻璃體切除并硅油填充術(shù)后 2 月到半年左右，取出時(shí)限可依據(jù)眼部情況具體放寬。2. 經(jīng)散瞳眼底檢查裂孔周?chē)浞謾C(jī)化、瘢痕化，視網(wǎng)膜貼伏良好。3. 硅油乳化嚴(yán)重、繼發(fā)性難以控制的高眼壓者。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合（ ICD-Z98.801 ）: 玻璃體切除硅油充填狀態(tài)2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期

3、間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。3. 存在控制穩(wěn)定的全身系統(tǒng)性疾?。?如高血壓、 糖尿病、心腦血管疾病。4、非全麻患者。六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3 天。1. 入院常規(guī)檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，凝血功能，感染性疾病3）心電圖， X 線胸片（兒童可不行）（4）眼部相關(guān)檢查：驗(yàn)光、眼壓、視野、OCT掃描、眼底照相。2. 根據(jù)患者病情需要可選擇行眼軸長(zhǎng)度（A超+B超檢查）七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間：術(shù)前1-3 天。9八）手術(shù)日為入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：局部麻醉2. 手術(shù)中眼內(nèi)

4、填充物：?jiǎn)渭児嘧⒁禾畛洌ㄋ郏?、膨脹氣體、無(wú)菌空氣、硅油再次填充（若術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離需 退出臨床路徑） 。3. 術(shù)中用藥：利多卡因、羅哌卡因或布比卡因等局麻藥物、腎上腺素、慶大霉素針、地塞米松針、抗生素眼膏金霉素、 紅霉素或妥布霉素地塞米松眼膏） 、阿托品眼膏或阿托品眼用凝膠。4. 術(shù)中用耗品： 20 件眼科器械包、導(dǎo)光纖維、穿刺刀、8-0或7-0可吸收鞏膜縫線、20G或23G套管針。九）術(shù)后住院恢復(fù)5-8 天。1. 術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力（驗(yàn)光） 、眼壓、裂隙燈眼前節(jié)、眼底檢查、根據(jù)患者病情變化選擇檢查項(xiàng)目。2. 選擇用藥：1）抗菌藥物滴眼液；抗炎藥物滴眼液； 2）降眼壓藥物；3）散瞳劑

5、；十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 眼壓正常范圍、矯正視力基本達(dá)術(shù)前矯正視力。2. 玻璃體腔無(wú)嚴(yán)重混濁，視網(wǎng)膜形態(tài)可辨、貼伏良好。3. 鞏膜穿刺口、結(jié)膜切口愈合好，無(wú)明顯眼前節(jié)炎癥反應(yīng)。）變異及原因分析。、/1. 存在需手術(shù)治療的合并疾?。喝绨變?nèi)障、青光眼2. 存在眼部活動(dòng)性感染性疾病。3. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、白內(nèi)障加重、 低眼壓、 高眼壓、感染性眼內(nèi)炎、角膜水腫及嚴(yán)重眼前節(jié)反應(yīng)等）4. 需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入路徑。5. 患者依從性差。時(shí)間二、單純硅油填充眼臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為：?jiǎn)渭児栌吞畛溲郏↖CD-Z98.801）:玻璃體切除硅油充填狀態(tài) 玻璃體切除術(shù)后硅油填

6、充眼患者，視網(wǎng)膜貼伏良好，符合硅油取出指征者患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查,眼科常規(guī) 檢查：包括視力、眼壓、裂隙燈 眼前節(jié)、眼底檢查、并完成病歷 書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房視力、眼壓、裂隙燈眼底檢查 三面鏡周邊視網(wǎng)膜評(píng)估 完善術(shù)前檢查和術(shù)前評(píng)估 特殊眼部檢查：驗(yàn)光、 描、眼底照相、視野、 超對(duì)側(cè)眼檢查OCT掃 A超+B術(shù)前檢查、化驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)排除手術(shù)禁忌癥調(diào)整全身用藥，控制血壓、血 糖等術(shù)前再次眼部檢查評(píng)估 住院醫(yī)師完成術(shù)

7、前小結(jié)和術(shù) 前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 簽署手術(shù)同意書(shū)、自費(fèi)用品同 意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科II級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食、陪護(hù)、測(cè)血壓 抗炎、抗感染、散瞳藥物點(diǎn)眼 臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)，血糖、肝腎功能， 凝血功能，電解質(zhì)、傳染病篩查 心電圖，胸片、抗生素用藥培養(yǎng) 視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科II級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食、陪護(hù)、測(cè)血壓抗炎、抗感染、散瞳藥物點(diǎn)眼 臨時(shí)醫(yī)囑：視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢 查驗(yàn)光、OCT掃描、眼底照相、視野、A超+B超長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前日臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)前一日） 常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑：沖洗淚道、結(jié) 膜囊、剪睫毛、靜脈留置針 抗生素藥物皮試（高?；颊撸?術(shù)前散瞳術(shù)前鎮(zhèn)靜、止血藥物主 要 護(hù)

8、 理 工 作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹 醫(yī)院相關(guān)制度介紹 入院評(píng)估 執(zhí)行醫(yī)囑 飲食宣教 觀察生命體征 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù) 理中應(yīng)注意的問(wèn)題體位介紹 完成護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療飲食宣教介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)觀察生命體征介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等 健康宣教：術(shù)前、術(shù)中注意事護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題項(xiàng)飲食宣教執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑觀察生命體征完成術(shù)前護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)完成護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名無(wú)有，原因:1.2.無(wú)有，原因:1.2.無(wú)有，原因:1.2.時(shí)間王 要 診 療 工 作住院第2-4天*（術(shù)日）上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù)眼別標(biāo)識(shí)

9、完成既定方案手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄 術(shù)后病情交待及術(shù)后注意事項(xiàng)住院第3-5天（術(shù)后1 日）上級(jí)醫(yī)師查房視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查 換藥、包眼病程記錄書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科術(shù)后II級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食、陪護(hù)、測(cè)血壓 抗炎、抗感染、散瞳藥物點(diǎn)眼 臨時(shí)醫(yī)囑：止血抗炎藥物應(yīng)用長(zhǎng)期醫(yī)囑:眼科術(shù)后II級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食、陪護(hù)、測(cè)血壓全身預(yù)防性抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、 改善微循環(huán)藥物抗炎、抗感染、散瞳藥物點(diǎn)眼 眼部換藥、包眼 臨時(shí)醫(yī)囑：抗炎、抗感染藥物局部點(diǎn)眼如高眼壓：降眼壓藥物全身、局部應(yīng)用主 要 護(hù) 理 工 作健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng) 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行

10、醫(yī)囑 介紹術(shù)后正確體位介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng) 注意的問(wèn)題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹 有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識(shí)宣教監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化 完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄單病情 變異 記錄無(wú) 有，原因:1.2.無(wú) 有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名r注：如入院前已按要求完成部分術(shù)前檢查，則手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間可適當(dāng)縮短。時(shí)間住院第4-6天 （術(shù)后2-3 日）住院第7-10天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)帥查房 視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查 換藥、包眼病程記錄書(shū)與上級(jí)醫(yī)帥查房 視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查換藥、包眼病程記錄書(shū)寫(xiě)復(fù)

11、查驗(yàn)光、OCT根據(jù)手術(shù)切口、玻璃體腔、視網(wǎng)膜情況等 決定術(shù)后出院時(shí)間 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū) 等病歷材料向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注 意事項(xiàng)，如：復(fù)診時(shí)間等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科術(shù)后II級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食、陪護(hù)、測(cè)血壓 全身預(yù)防性抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、 改善微循環(huán)藥物 抗炎、抗感染、散瞳藥物點(diǎn)眼眼部換藥、包眼臨時(shí)醫(yī)囑：抗炎、抗感染藥物局部點(diǎn)眼 如高眼壓：降眼壓藥物全身、局部應(yīng)用長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院帶藥抗菌藥物滴眼液非甾體類(lèi)消炎滴眼液或降眼壓藥物 口服藥物：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗炎減輕水腫、改 善微循環(huán)藥物門(mén)診隨診主 要 護(hù) 理 工 作執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 健康宣教：