圍手術(shù)期輸血指南設(shè)計

1、實用文案圍手術(shù)期輸血共識（2014）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會葉鐵虎、田玉科（執(zhí)筆 / 負(fù)責(zé)人）、吳新民、楊輝（執(zhí)筆人）、岳云、姚尚龍、黃文起目錄術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)備圍手術(shù)期輸血及輔助治療自身輸血圍手術(shù)期輸血不良反應(yīng)圍手術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治圍手術(shù)期輸血是指在圍手術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術(shù)。本指南不具備強(qiáng)制性，亦不作醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)。一、術(shù)前評估1、了解過去有無輸血

2、史，有輸血史者應(yīng)詢問有無輸血并發(fā)癥；2、了解有無先天性或獲得性血液疾??；3、了解有無服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令、氯吡格雷、阿司匹林等；4、了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況；標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案5、運(yùn)用臨床結(jié)構(gòu)化問卷法了解患者出血史、家族史及詳細(xì)用藥史；6、一般體格檢查；7、了解實驗室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定 ( 包括 ABO 血型和 Rh 血型 ) 、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及 HIV 抗體等，對有出血史的患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血小板功能評估；8、術(shù)前重要臟器功能評估；9、告知患者及家屬輸血的風(fēng)險及益處。二、術(shù)前準(zhǔn)備1、填寫臨床輸血申請單，簽定輸血治療

3、同意書；2、血型鑒定和交叉配血試驗；3、停止或調(diào)整抗凝藥物，可預(yù)防性給藥改善凝血功能 ( 如氨甲環(huán)酸和 6- 氨基乙酸等 ) 。擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失；4、既往有出血小板功能檢測，并判別血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致；5、了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵、腎功能不全、炎癥等），并根據(jù)病因治療貧血，首先考慮拒絕輸血的患者術(shù)前可考慮鐵劑治療，排除缺鐵因素，術(shù)前可使用促紅細(xì)胞生成素；6、血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和 / 或全身支持治療， 包括少量輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營養(yǎng)等；7、如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術(shù)前采集自體血；8、 Rh 陰性和其他稀有血型患

4、者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。三、圍手術(shù)期輸血及輔助治療1、圍手術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測（1）失血量監(jiān)測：密切觀察手術(shù)失血量（如吸引器和紗布計量）；標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案（ 2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積（ Hct ），必要時監(jiān)測血?dú)夂退釅A平衡、電解質(zhì)、混合靜脈血氧飽和度、 pHi ；（ 3）凝血功能監(jiān)測： 包括實驗室診斷項目如血小板計數(shù)、 PT、APTT、 INR 、纖維蛋白原等，必要時應(yīng)進(jìn)行床旁及時凝血監(jiān)測如血栓彈性圖（ TEG）、 Sonoclot 等；（ 4）監(jiān)測原則A、除常規(guī)監(jiān)測外， 術(shù)中出血患者應(yīng)在血細(xì)胞比容 / 血紅蛋白和凝血功能的監(jiān)測下

5、指導(dǎo)成分輸血；B、圍手術(shù)期應(yīng)維持患者前負(fù)荷，但應(yīng)避免全身血容量過高；嚴(yán)重出血時，應(yīng)考慮動態(tài)評估液體反應(yīng)性和無創(chuàng)測量心排量的測定，而不僅僅依賴中心靜脈壓和肺動脈楔壓作為唯一判斷血容量的標(biāo)準(zhǔn)；C、出現(xiàn)急性出血時，建議反復(fù)測量血細(xì)胞比容 / 血紅蛋白、血清乳酸水平以及有無堿不足， 以監(jiān)測組織灌注、 組織氧合及出血的動態(tài)變化；D、活動性出血者，在避免高氧血癥的同時，吸入氧濃度應(yīng)該足夠高，以預(yù)防動脈低氧血癥的發(fā)生 PaO226.7kPa （200mmHg） 。2、輸紅細(xì)胞（ 1）紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少白紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞等，每單位紅細(xì)胞制品中紅細(xì)胞含量相當(dāng)用于 200ml 全

6、血中紅細(xì)胞含量。（ 2）輸入的指征：建議采用限制性輸血的策略， 血紅蛋白 100g/L的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞，血紅蛋白在 70100g/L 之間，根據(jù)患者心肺代償功能、 有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細(xì)胞。以下情況需要輸紅細(xì)胞：A、血紅蛋白 70g/L ；B、術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能 III IV 級，心臟病患者（充血性心力衰竭、 心絞痛）及對鐵劑、 葉酸和維生素 B12 治療無效者；標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案C、血紅蛋白低于 80g/L 并伴有癥狀（胸痛、體位性低血壓、對液體復(fù)蘇反應(yīng)遲純的心動過速或充血性心力衰竭）的患者， 應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞；D、術(shù)前心肺功能不全和代

7、謝率增高的患者應(yīng)保持相對較高的血紅蛋白 80100g/L ；E、對于圍手術(shù)期嚴(yán)重出血的患兒，建議血紅蛋白維持高于 80g/L 的水平。（ 3） 臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量。成人：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =（Hct 預(yù)計× 55×體重 Hct 實際測定值× 55×體重） 0.60 。小兒：紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =（Hct 預(yù)計 Hct 實際測定值）×體重× 5（ Hb單位為 mg/dl ）。（ 4）注意事項A、不能依賴輸紅細(xì)胞替代容量治療；B、少白細(xì)胞用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體患者；C、洗滌紅細(xì)適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的患

8、者；D、對于行心臟手術(shù)的患者，建議輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞；E、高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征。F、急性大失血無同型血源時，可適量輸入 0 型血濃縮紅細(xì)胞，并密切監(jiān)測溶血反應(yīng)。3、濃縮血小板（ 1）血小板制品：手工分離血小板、機(jī)器單采血小板。（ 2）輸注指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。A、血小板計數(shù) 100× 109/L ，不需要輸血小板；B、術(shù)前血小板計數(shù) 50×109/L ，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于 50×109/L 而不一定輸注血小板）；標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案C、血小板計數(shù)在（ 50 100）× 109/L 之間，

9、應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；D、如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實驗室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制。E、血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病等），都是決定是否輸血小板的指征。（3）注意事項A、手工分離血小板約含 2.4 ×1010，保存期為 24 小時；機(jī)器單采血小板約含 2.4 ×1011，保存期為 5 天；B、每份機(jī)采濃縮血小板可使成人增加約（ 710）× 109/L

10、 血小板數(shù)量。C、小兒輸注血小板 5ml/mg，可使外周血血小板增加約（ 2050） ×109/L 血小板數(shù)量。4、輸血漿用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持30% 凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%20%，就可以達(dá)到正常凝血狀況。（ 1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（ FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿。（ 2）使用 FFP 的指征：A、PT 或 APTT正常 1.5倍或 INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；B、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；C、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；D、緊急對抗華法

11、令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg) 。（3）使用說明標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案A、新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格為200ml、100ml；B、每單位（相當(dāng)于 200ml 新鮮全血中血漿含量）新鮮血漿可使成人增加約 2%3%的凝血因子，應(yīng)用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量。C、普通冰凍血漿用于和以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；D、不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑；E、小兒使用 FFP 有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險。5、冷沉淀 輸 入冷沉淀的目的是補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）因子，纖維蛋白原濃度 150mg/dl ，一般不輸注冷沉淀，若條件許可，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。以下

12、情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：A 、存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80100mg/dl ；B 、存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；C、兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子 VIII 缺乏癥患者；D、嚴(yán)重甲型血友病需加用VIII因子濃縮劑。圍手術(shù)期纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100150mg/dl之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量。一個單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。6、全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%.A、新

13、生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；B、嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；C、彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者。7、大失血時藥物輔助治療標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案（ 1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平 1.5g/L 或血栓彈力圖指示功能性纖維蛋白原不足時使用， 初次輸注的纖維蛋白原濃縮物劑量為2550mg/kg；（2）凝血因子濃縮物：應(yīng)用于凝血因子活性 60%時，治療劑量為 30IU/kg ；（ 3）凝血酶原復(fù)合物：若出現(xiàn)出血傾向增加和凝血時間延長的情況，建議使用凝血酶原復(fù)合物（ 2030IU/kg ）。如曾接受口服抗凝藥物治療的患者，在運(yùn)用其他凝血藥品處理圍手術(shù)期嚴(yán)重出血之前， 應(yīng)給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物（ PP

14、C）和維生素 K；（ 4）重組活化凝血因子：大失血時，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化因子， 它還可用于冶療合并低溫或酸中毒的凝血障礙，其使用劑量為 90120ug/kg ，可反復(fù)使用；（ 5）氨甲環(huán)酸：應(yīng)用于纖溶亢進(jìn)時，可明顯減少患者輸血量，推薦劑量為 2050mg/kg，可反復(fù)使用或 12mg/（kg? h）靜脈泵注維持；（ 6） Ca2：維持正常的鈣離子水平（ 0.9mmol/L ）有助于術(shù)中止血；（ 7）去氨加壓素：預(yù)防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性血友病患者術(shù)中出血減少，但重復(fù)使用可使療效降低。8、相關(guān)因素的治療（ 1）避免圍手術(shù)期低體溫，當(dāng)體溫 <34 將影響血小板功

15、能和延長凝血酶激活；（2）及時診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血，當(dāng)pH<7.10 也明顯影響凝血功能。Hct 明顯下降也影響血小板粘附和聚集。四、自身輸血自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、 血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1、貯存式自身輸血 術(shù)前一定時間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案1 ）只要患者身體一般情況好，血紅蛋白 110g/L 或紅細(xì)胞壓積 0.33 ，行擇期手術(shù)，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；2 ）術(shù)前估計術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者；3 ）稀有血型配血困難的患者；4

16、 ）對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。（ 2）禁忌證1 ）血紅蛋白 100g/L 的患者；2 ）有細(xì)菌性感染的患者；3 ）凝血功能異常和造血功能異常的患者；4 ）對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；5 ）對冠心病、 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（ 3）注意事項1 ）按相應(yīng)的血液儲存條件， 手術(shù)前 3 天完成采集血液 （可一次或分多次）；2 ）每次采血不超過 500ml( 或自身血容量的 10%)，兩次采血間隔不少于 3 天；3）在采血前后可給患者鐵劑、維生素 C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素）等治療。2、急性等容性血液稀釋（ ANH） 急性等容性血液稀釋一般在麻醉后

17、、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆茫瑫r輸入膠體液或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，使手術(shù)出血時血液的有形成份丟失減少。 待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。（1）適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案1 ）患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L （紅細(xì)胞壓積0.33 ），估計術(shù)中有失血量大，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌；2 ）手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時也可采用。（ 2）禁忌證1 ）血紅蛋白 100g/L ；2 ）低蛋白血癥；3 ）凝血機(jī)能障礙；4 ）不具備監(jiān)護(hù)條件；5 ）心肺功能不良患者。（ 3）注意事項1 ）血液稀釋程

18、度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于25；2 ）術(shù)中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。3、回收式自身輸血 血液回收是指用使用血液回收裝置， 將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。回收式自身輸血推薦用于出預(yù)計血量較大手術(shù)如體外循環(huán)、骨科手術(shù)、腦外血管手術(shù)、胸腹腔閉合式出血手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)等。回收血的禁忌證如下：（ 1）血液流出血管外超過 6 小時；（ 2）懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；（ 3）懷疑

19、流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；（ 4）流出的血液嚴(yán)重溶血；（ 5）和白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用可適當(dāng)放寬使用適應(yīng)證。標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案五、圍手術(shù)期輸血不良反應(yīng)常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、 變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、 出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后 12 小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)， 繼以高熱，體溫可高達(dá) 39 40，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則12 小時后緩解。2、變態(tài)反應(yīng)和過敏反 應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)并不常見，其

20、特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3、溶血反應(yīng) 絕大多數(shù)是輸入異型血所致。 典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4、細(xì)菌污染反應(yīng)如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入 1020ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5、循環(huán)超負(fù)荷 心臟代償功能減退的患者，

21、輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。6、出血傾向 大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏， 導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 庫血保存時間越長， 血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案8、輸血相關(guān)性急性肺損傷 是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。9、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 是輸血的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 多于輸血后 12 周出現(xiàn)，其機(jī)制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胸（主要是 T 淋巴細(xì)胞）的血液或血液成份后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿