版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、用藥錯誤監(jiān)測管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報告本項(xiàng)目名稱 降低門診西藥房配方差錯率及醫(yī)生處方差錯率部 門永康市中醫(yī)院藥劑科起止時間2011年1月-2011年9月永康市中醫(yī)院藥劑科8 / 7發(fā)藥差錯及用藥錯誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)A (Act)處方調(diào)配質(zhì)量、醫(yī) 師用藥錯誤得到改善,今后進(jìn)一步規(guī)范處方 審核調(diào)配操作規(guī)程,提 高處方調(diào)配準(zhǔn)確率及 醫(yī)師用藥準(zhǔn)確率。八 UC (Check)加大對處方調(diào)配質(zhì)量、醫(yī)師用藥錯誤的 監(jiān)控,對檢查中發(fā)現(xiàn)的 問題及時反饋給醫(yī)師 并及時處理。/PDCA循環(huán)示意圖?P (Plan)y/針對1-9月份藥/X房發(fā)藥差錯及醫(yī)師用/藥錯誤進(jìn)行分類匯總,對存在的問題展開干預(yù),提高藥房發(fā)藥準(zhǔn)確率、醫(yī)師處方
2、合格率。nVD (Do)針對匯總情況對門診藥房及臨床醫(yī)師進(jìn)行/宣教。/.制定藥品差錯、用藥錯1一誤監(jiān)測管理及處理程序、處方審核調(diào)劑制度 永康市中醫(yī)醫(yī)院永康市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單計 戈U(Plan)1.監(jiān)測項(xiàng)目醫(yī)生處方醫(yī)囑,藥師審核,配方過程中出現(xiàn)的錯誤 改進(jìn)2.預(yù)期目標(biāo)減少用藥錯誤,減少發(fā)藥差錯,提高用藥安全, 保證臨床用藥安全、合埋、有效。3.監(jiān)測結(jié)果 問題敘述調(diào)配質(zhì)量關(guān)系到患者的用藥安全,藥品質(zhì)量問題可 導(dǎo)致患者不良反應(yīng)增加或影響療效。4.原因分析根據(jù)往年藥物治療常易發(fā)生的差錯分析,常見有1 .醫(yī)生處方錯誤:(1)醫(yī)師責(zé)任心缺乏;(2)處方 醫(yī)囑的用法用量輸入錯誤;(3)醫(yī)生不熟悉藥
3、品說 明書用法用量;(4)醫(yī)生太忙,病人多,開好醫(yī)囑 未仔細(xì)審查。2 .醫(yī)院相關(guān)職能科室和藥劑科對處方調(diào)配和處方質(zhì) 量監(jiān)督管理力度/、夠。3 .護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑未認(rèn)真核對;4 .配方不按照操作規(guī)范進(jìn)行操作,發(fā)藥核對不細(xì)致; 包裝相似、藥名相似、一品雙規(guī)的藥品未仔細(xì)核對, 憑感覺發(fā)藥。5其他原因:電腦程序/、穩(wěn)定,打印機(jī)錯誤、使用/、靈。5.整改計劃1 .提高醫(yī)護(hù)人員及藥劑人員對處方用藥質(zhì)量管理 的認(rèn)知程度,加強(qiáng)責(zé)任心及專業(yè)學(xué)習(xí),提高醫(yī)師 對藥品安全、合理、肩效使用的意識,熟悉藥品 說明書上的用法用量。2 .藥劑人員必須嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度,認(rèn)真 審核處方,準(zhǔn)確調(diào)配藥品。3 .一品雙規(guī),不同品種
4、包裝相似,同品種不同產(chǎn)地 在藥架上貼警示標(biāo)志。4 .聯(lián)系電腦房,為系統(tǒng)做定期維護(hù),加強(qiáng)打印機(jī)的 養(yǎng)護(hù)。5 .時間:2011年01月至2011年09月負(fù)責(zé)人:胡孟忠、張嬌兒、王陳江部門負(fù)責(zé)人:王陳江 李麗燕(門診藥房)、沈群(病區(qū)藥房2011年度科室藥劑科1 .建立藥品差錯、用藥錯誤監(jiān)測管理制度及處理程序。2 .增加藥師、醫(yī)師培訓(xùn)的機(jī)會;3 .向各科室分發(fā)藥品處方集及相關(guān)的藥品信息,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人 員和藥劑人員對藥品處方用藥管理相關(guān)知識的學(xué)習(xí);Do4 .藥劑人員對醫(yī)生的用藥錯誤進(jìn)行宣教。5 .藥劑科對藥劑人員的發(fā)藥錯誤進(jìn)行科內(nèi)通報。負(fù)責(zé)人:胡孟忠、張嬌兒、王陳江日期:2011年1月每天對發(fā)藥差錯和用
5、藥錯誤進(jìn)行登記并及時處理。定期對發(fā)藥差 錯、用藥錯誤進(jìn)行檢查分析。Check負(fù)責(zé)人:胡孟忠、張嬌兒、王陳江日期:2011年1月1、醫(yī)生處方輸入錯誤、用法用量錯誤明顯減少,提高用藥安全性 處 2、藥房調(diào)劑錯誤明顯減少,提高了調(diào)劑質(zhì)量,保證臨床的安全用 理 藥I 3、加強(qiáng)用藥錯誤管理,對以后發(fā)生發(fā)藥差錯、用藥錯誤更加關(guān)注 繼續(xù)進(jìn)行藥物治療過程質(zhì)量改進(jìn)。Action)負(fù)責(zé)人:胡孟忠、張嬌兒、王陳江日期:2011年1月一、項(xiàng)目:提高處方調(diào)配質(zhì)量和醫(yī)生處方質(zhì)量二、改進(jìn)前現(xiàn)狀調(diào)研1.數(shù)據(jù)收集抽查2011年第一季度處方調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯的檢查情況,存在一些 問題需要整改,具體存在的問題如下表:表1 20
6、11年第一季度醫(yī)院處方調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯情況匯總部門存在問題整改建議用藥錯誤1醫(yī)師責(zé)任心缺之;處方醫(yī)囑的用法用量輸 入錯誤;2醫(yī)院相關(guān)職能科室和藥劑科對處方調(diào)配和 處方質(zhì)量監(jiān)督管理力度/、夠3醫(yī)生不熟悉藥品說明書用法用量;醫(yī)生太 忙,病人多,開好醫(yī)囑未仔細(xì)審查。1 .提高醫(yī)護(hù)人員及藥劑人員對處方 用約質(zhì)量管理的認(rèn)知程度。加強(qiáng)責(zé) 任心及專業(yè)學(xué)習(xí)。2 .加強(qiáng)相關(guān)職能科室和藥劑科對處 方調(diào)配和處方質(zhì)量監(jiān)督管理力度。3 .提高醫(yī)師對藥品安全、合理、有效 使用的意識,熟悉藥品說明書上的 用法用量。認(rèn)真書寫處方。發(fā)藥錯誤1藥師責(zé)任心缺之,沒有做到認(rèn)真審核發(fā)藥2配方不按照操作規(guī)范進(jìn)行操作,發(fā)藥核對不 細(xì)
7、致;3包裝相似、藥名相似、一品雙規(guī)的藥品未仔 細(xì)核對,憑感覺發(fā)藥。藥架上藥品擺放欠整齊4其他原因:電腦程序/、穩(wěn)定,打印機(jī)錯誤、使用不靈。1、加強(qiáng)藥師的責(zé)任心。2必須嚴(yán)格執(zhí)行.,四查十對”制度,認(rèn)真審核處方,準(zhǔn)確調(diào)配藥品。3一品雙規(guī),/、同品種包裝相似,同品 種不同產(chǎn)地在藥架上貼警示標(biāo)志, 藥 架上整齊擺放藥品。4聯(lián)系電腦房,為系統(tǒng)做定期維護(hù),加 強(qiáng)打印機(jī)的養(yǎng)護(hù)。2.結(jié)果分析通處方調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯的檢查,發(fā)現(xiàn)了一些問題,主要表現(xiàn)在醫(yī)生的用法用量的輸入錯誤, 對藥品說明書的不熟悉導(dǎo)致的錯誤,醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng),由于病人比 較多,不夠細(xì)心導(dǎo)致的錯誤等;藥劑人員也存在責(zé)任心不強(qiáng),工作強(qiáng)度大,不夠細(xì)
8、心,藥品 專業(yè)知識掌握不夠。要改善以上問題, 首先要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心,加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí), 多了解藥品說明書的知識,嚴(yán)格執(zhí)行藥品的“四查十對”,上班時應(yīng)集中精力,保持工作環(huán)境安靜有序、有條不紊認(rèn)真配發(fā)每張?zhí)幏?。醫(yī)生也要加強(qiáng)自己的責(zé)任心,掌握藥品的用法用量, 認(rèn)真書寫每張?zhí)幏?,減少發(fā)藥差錯和用藥錯誤的發(fā)生。3.結(jié)論抽查2011年第一季度調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯檢查情況,部分問題是普遍 現(xiàn)象,如用法用量的輸入錯誤,對此我們應(yīng)該采取措施規(guī)范管理。、解析(魚骨圖)四、對策擬定1 .制定并向各科室分發(fā)了藥品差錯、用藥錯誤監(jiān)測管理制度 、醫(yī)院安全用 藥制度、醫(yī)院藥師處方(醫(yī)囑)審核、調(diào)劑制度等,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)
9、人員對醫(yī)院安 全用藥相關(guān)知識的學(xué)習(xí);2 .增加藥師、醫(yī)師培訓(xùn)的機(jī)會,提高醫(yī)務(wù)人員自身專業(yè)知識水平。五、采取措施后,藥品質(zhì)量管理水平明顯提高通過一系列措施的實(shí)施,門診藥房配方差錯率明顯降低,醫(yī)生處方合格率得到提高,通過抽查2011年第三季度門診藥房配方差錯和醫(yī)生處方質(zhì)量情況評價 結(jié)果如下表:表2 2011年第三季度藥房調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯檢查情況匯總部門存在問題整改建議藥劑科1.電腦系統(tǒng)不穩(wěn)定,打印機(jī)運(yùn)行不止常1電腦房做好系統(tǒng)的維護(hù),做好打印機(jī)日常保養(yǎng)臨床科室1.個別醫(yī)師還有輸入錯誤問題發(fā)生。1、要求醫(yī)生書寫處方后,要認(rèn)真核對在下床。六、工作總結(jié)反饋1 .經(jīng)過半年多的措施實(shí)施,抽查第三季度調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯質(zhì)量情 況,與第一季度相比有明顯改善,實(shí)施有成效,在預(yù)期目標(biāo)內(nèi)。2 .通過此項(xiàng)目實(shí)施,加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對安全用藥管理有更多的了解,有效 減少了因調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯而產(chǎn)生的不
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 江西師范高等??茖W(xué)?!渡虡I(yè)空間展示》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 嘉興學(xué)院《設(shè)計圖學(xué)》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 衡陽幼兒師范高等??茖W(xué)?!抖碚Z視聽說一》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 淄博師范高等專科學(xué)?!妒覂?nèi)設(shè)計原理》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 重慶資源與環(huán)境保護(hù)職業(yè)學(xué)院《軟件項(xiàng)目管理與工程經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)踐》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 浙江師范大學(xué)行知學(xué)院《筆譯實(shí)務(wù)》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院《抽樣技術(shù)與應(yīng)用(實(shí)驗(yàn))》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 長春信息技術(shù)職業(yè)學(xué)院《憲法學(xué)》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 玉林師范學(xué)院《MATLAB語言及應(yīng)用》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 使用網(wǎng)格搜索進(jìn)行超參數(shù)調(diào)優(yōu)
- 航空工程材料(第3版)課件 6有色金屬
- 印刷廠廠長年終小結(jié)
- MOOC 工程圖學(xué)-天津大學(xué) 中國大學(xué)慕課答案
- 園林景觀工程關(guān)鍵施工技術(shù)、措施
- 談?wù)勎㈦娪皠?chuàng)作課件
- 《變革管理》課件
- 各元素離子半徑
- 小學(xué)五年級數(shù)學(xué)上冊寒假作業(yè)天天練30套試題(可打印)
- 地下管道三維軌跡慣性定位測量技術(shù)規(guī)程
- 特種設(shè)備鍋爐日管控、周排查、月調(diào)度主要項(xiàng)目及內(nèi)容表
- 淺談如何提高小學(xué)生計算能力講座課件
評論
0/150
提交評論