采油廠727中毒事故調(diào)查報告材料課件

1、第第x采油廠采油廠“7.27” 中毒事故中毒事故調(diào)調(diào) 查查 報報 告告油田公司油田公司“7.27”事故調(diào)查組事故調(diào)查組二二OO六年八月六年八月油田公司油田公司HSE委員會：委員會：2006年年7月月27日日19時時30分，第分，第x采油廠采油廠白于山作業(yè)區(qū)白于山作業(yè)區(qū)XP18井區(qū)在對井區(qū)在對101配水間至配水間至于于35-24井、于井、于37-26井污水管線進行解堵井污水管線進行解堵作業(yè)過程中，發(fā)生硫化氫氣體中毒，造成作業(yè)過程中，發(fā)生硫化氫氣體中毒，造成3人死亡、人死亡、4人輕度中毒的重大人員傷亡事故。人輕度中毒的重大人員傷亡事故。 為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，堵塞為查清事故原因，吸取事故教

2、訓(xùn)，堵塞安全管理漏洞，防范類似事故重復(fù)發(fā)生，在安全管理漏洞，防范類似事故重復(fù)發(fā)生，在陜西省安監(jiān)局依法成立陜西省安監(jiān)局依法成立 “7.27”事故調(diào)查組事故調(diào)查組展開事故調(diào)查的同時，油田公司內(nèi)部也成立展開事故調(diào)查的同時，油田公司內(nèi)部也成立了事故調(diào)查組?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況匯報如下：了事故調(diào)查組?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況匯報如下：“7.27” 中毒事故調(diào)查報告中毒事故調(diào)查報告 一、事故發(fā)生一、事故發(fā)生時間：時間：2006年年7月月27日晚日晚19時時30分分 二、事故發(fā)生二、事故發(fā)生單位：單位：長慶油田分公長慶油田分公司第司第x采油廠白于山采油廠白于山作業(yè)區(qū)作業(yè)區(qū)三、事故發(fā)生地三、事故發(fā)生地點：點：陜西省靖邊縣

3、楊陜西省靖邊縣楊米澗鄉(xiāng)白于山作業(yè)區(qū)米澗鄉(xiāng)白于山作業(yè)區(qū)于于35-24井場井場35-24井場井場第第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)白采油廠白于山作業(yè)區(qū)白101配水間管轄包括于配水間管轄包括于3524井、于井、于3726井在內(nèi)的井在內(nèi)的9口注水井，其中于口注水井，其中于3524、于、于3726污水回注管線（污水回注管線（484.5,長度長度2.6km）壓力從壓力從2004年的年的8MPa上升到上升到2006年年7月的月的14MPa，兩，兩口井每天欠注口井每天欠注19m3,作業(yè)區(qū)決定對管線進行清洗解堵。作業(yè)區(qū)決定對管線進行清洗解堵。 四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過（一）解堵原因（一）解堵原因白于山區(qū)污水注水地

4、面示意圖油層油層油層油層 白于山污水回注站方案編制：方案編制：7月月26日，作業(yè)區(qū)工程組技術(shù)員冷日，作業(yè)區(qū)工程組技術(shù)員冷x編制了編制了 管線的管線的 解堵方案。解堵方案。方案審批：作業(yè)區(qū)主管生產(chǎn)副經(jīng)理楊方案審批：作業(yè)區(qū)主管生產(chǎn)副經(jīng)理楊x進行了審批。進行了審批。7月月27日作業(yè)區(qū)按計劃組織施工，日作業(yè)區(qū)按計劃組織施工，XP18井區(qū)配井區(qū)配合。合。施工準備：施工準備：7時時30分左右，冷分左右，冷x前往白一計前往白一計101配水間，配水間，安排值班員工關(guān)閉配水間至于安排值班員工關(guān)閉配水間至于37-26井、井、35-24井注水支線的注水閥門。井注水支線的注水閥門。四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過（二

5、）施工準備及交底過程（二）施工準備及交底過程 四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過（二）施工準備及交底過程（二）施工準備及交底過程 9時時40分，冷分，冷x向馮向馮x交代施工細節(jié)，隨后馮海榮交代施工細節(jié)，隨后馮海榮 向配合作業(yè)的楊向配合作業(yè)的楊x進行方案交底及有關(guān)注意進行方案交底及有關(guān)注意 事項；事項； 10時左右，馮時左右，馮x到于到于35-24井場安排該井場看護工溫井場安排該井場看護工溫 x關(guān)閉注水閥門，將長約關(guān)閉注水閥門，將長約5米、直徑米、直徑4分的黑分的黑 皮膠管從油管壓力表接頭處連接放空管線，并皮膠管從油管壓力表接頭處連接放空管線，并 用鐵絲捆扎后打開壓力表放空閥門在水井房外用鐵絲捆扎

6、后打開壓力表放空閥門在水井房外 進行放空。進行放空。13時許，馮時許，馮x通知溫通知溫x關(guān)閉放空閥門。關(guān)閉放空閥門。四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過（二）施工準備及交底過程（二）施工準備及交底過程 鐵絲捆扎處 13時時30分至分至16時，時，用水泥車將約用水泥車將約2m3清清洗劑從于洗劑從于37-26井口注井口注入管線，關(guān)閉相關(guān)閥入管線，關(guān)閉相關(guān)閥門，清洗劑與管線內(nèi)門，清洗劑與管線內(nèi)的結(jié)垢物進行反應(yīng)。的結(jié)垢物進行反應(yīng)。四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過（三）解堵作業(yè)過程（三）解堵作業(yè)過程 3726注水井排污井排污井水泥車水泥車油層油層油層油層1919時時3030分左右，冷分左右，冷x x乘值班車

7、（駕駛員文小龍）帶領(lǐng)乘值班車（駕駛員文小龍）帶領(lǐng)XP18XP18井區(qū)副井區(qū)長馮井區(qū)副井區(qū)長馮x x、大班員工楊、大班員工楊x x，到于，到于35-2435-24井場水井場水井房進行管線放空作業(yè)。馮井房進行管線放空作業(yè)。馮x x指派溫指派溫x x打開放空閥門，一段打開放空閥門，一段時間后，放空軟管被沖掉，氣液混合物噴在水井房內(nèi)。馮時間后，放空軟管被沖掉，氣液混合物噴在水井房內(nèi)。馮x x手機通知白手機通知白2 2增關(guān)閉于增關(guān)閉于37-2637-26井口閥門，當井口閥門，當35-2435-24注水井壓注水井壓力表接口水流逐漸變小后，馮力表接口水流逐漸變小后，馮x x用濕毛巾捂住口鼻進入水用濕毛巾捂住

8、口鼻進入水井房，準備采取措施未及，便暈倒在水井房內(nèi)。井房，準備采取措施未及，便暈倒在水井房內(nèi)。 四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過（三）解堵作業(yè)過程（三）解堵作業(yè)過程 排污井排污井排污池排污池油層油層油層油層事故事故發(fā)生發(fā)生錯誤放錯誤放噴連接噴連接點，原點，原壓力表壓力表安裝位安裝位置置正確放噴連接點正確放噴連接點2 2吋放空絲堵吋放空絲堵0.47m0.47m31m31m6.2m6.2m23.4m23.4m53m53m宿宿舍舍采采油油井井注水井房4.2m4.2m19m19m水井房尺寸水井房尺寸長：長：2.5m2.5m寬：寬：2.3m2.3m高：高：2.2m2.2m4.5m4.5m6.3m6.3m

9、30m30m3 3雨水雨水蒸發(fā)蒸發(fā)40m40m3 3污油污油池池15m15m18m18m15m15m15m15m水水源源井井水水組組路路東東南（靠山）南（靠山）西西大門14m14m14.7m14.7m采采油油井井采采油油井井采采油油井井采采油油井井北北于于35-2435-24井組平面示意圖井組平面示意圖 冷冷x x、楊、楊x x及該井看井員工溫及該井看井員工溫x x緊急施救，冷緊急施救，冷x x和楊和楊x x進進入水井房抬馮入水井房抬馮x x的上身，溫的上身，溫x x在靠近門口處抬馮在靠近門口處抬馮x x的腿，溫的腿，溫x x正要邁出水井房門口時，冷正要邁出水井房門口時，冷x x和楊和楊x x

10、相繼倒在房內(nèi)，溫相繼倒在房內(nèi)，溫x x在在繼續(xù)往外拖馮繼續(xù)往外拖馮x x時也暈倒在注水井房門口外右側(cè)。待溫時也暈倒在注水井房門口外右側(cè)。待溫x x清清醒后，大喊救人的同時打電話報告安康海潤勞務(wù)公司負責(zé)醒后，大喊救人的同時打電話報告安康海潤勞務(wù)公司負責(zé)人丁人丁x x。 四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過（三）中毒人員施救過程（三）中毒人員施救過程 于35-24注水井排液池事事故故現(xiàn)現(xiàn)場場平平面面圖圖于于35-2435-24井組概貌井組概貌楊x冷x馮x注水井房放空軟管事故點，原壓力表安裝處。放空軟管連接處流程設(shè)計放空口在井場外值班車上休息的配屬司機文在井場外值班車上休息的配屬司機文x聽到喊聲，跑聽到

11、喊聲，跑進井場和溫進井場和溫x一起再次拖馮一起再次拖馮x，未能拖動，溫，未能拖動，溫x再次中毒昏再次中毒昏倒，文倒，文x便放棄對馮便放棄對馮x的施救，將溫的施救，將溫x攙扶到井場中間污油攙扶到井場中間污油池處休息。此時丁池處休息。此時丁x從距離從距離35-24井場大約井場大約200米外的于米外的于1114井趕到，文井趕到，文x與丁與丁x合力拖馮合力拖馮x未拖動，此時丁未拖動，此時丁x又昏又昏倒在文倒在文x身上。于是，文身上。于是，文x又把丁又把丁x拖到距水井房拖到距水井房4米左右米左右的地方后，駕車到距井場的地方后，駕車到距井場2.5Km的的XP18井區(qū)部向井區(qū)長井區(qū)部向井區(qū)長劉劉x報告。報告

12、。四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過（三）中毒人員施救過程（三）中毒人員施救過程 四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過劉劉x安排人員向白于山安排人員向白于山作業(yè)區(qū)調(diào)度室匯報，自己作業(yè)區(qū)調(diào)度室匯報，自己乘坐文乘坐文x的值班車趕往于的值班車趕往于35-24井場，用濕毛巾捂井場，用濕毛巾捂住口同文住口同文x一起，先后將一起，先后將丁丁x、馮、馮x拖離危險區(qū)后，拖離危險區(qū)后，劉劉x去注水井房往外拖冷去注水井房往外拖冷x未成功便倒在門口，文未成功便倒在門口，文x便將劉便將劉x拖離水井房門口拖離水井房門口后也中毒頭暈，兩人便掙后也中毒頭暈，兩人便掙扎到井場大門口。扎到井場大門口。（三）中毒人員施救過程（三）中毒

13、人員施救過程 丁x馮x此時正在該井區(qū)巡查工作的白于山作業(yè)區(qū)書記此時正在該井區(qū)巡查工作的白于山作業(yè)區(qū)書記閆閆x x，帶領(lǐng)兩名經(jīng)濟民警、攜帶白一計的，帶領(lǐng)兩名經(jīng)濟民警、攜帶白一計的1 1臺正壓式臺正壓式空氣呼吸器也趕到了現(xiàn)場，讓其中一名經(jīng)警孫空氣呼吸器也趕到了現(xiàn)場，讓其中一名經(jīng)警孫x x佩戴佩戴好空呼，閆好空呼，閆x x和另一名經(jīng)警樊和另一名經(jīng)警樊x x用濕毛巾捂住口鼻，用濕毛巾捂住口鼻，協(xié)助孫協(xié)助孫x x陸續(xù)將馮陸續(xù)將馮x x、冷、冷x x、楊、楊x x拖至井場大門口，與拖至井場大門口，與隨后趕到的其它救援人員立即將隨后趕到的其它救援人員立即將7 7名中毒人員抬至名中毒人員抬至5 5輛車上送往醫(yī)

14、院。輛車上送往醫(yī)院。 四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過（三）中毒人員施救過程（三）中毒人員施救過程 22時時10分左右，傷者馮分左右，傷者馮x、楊、楊x二人被送至靖邊縣中二人被送至靖邊縣中醫(yī)院，冷醫(yī)院，冷x被送到靖邊縣人民醫(yī)院進行搶救，劉被送到靖邊縣人民醫(yī)院進行搶救，劉x、丁、丁x、也被送至醫(yī)院住院觀察。也被送至醫(yī)院住院觀察。22時時20分左右，冷分左右，冷x、馮、馮x、楊、楊x經(jīng)搶救無效死亡。劉經(jīng)搶救無效死亡。劉x、丁、丁x于于28日凌晨日凌晨6時安全轉(zhuǎn)院至寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進時安全轉(zhuǎn)院至寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進行治療；溫行治療；溫x、文、文x在在28日身感不適，也被送入醫(yī)院檢查日身感不適，也被

15、送入醫(yī)院檢查治療。目前治療。目前4人已恢復(fù)正常。人已恢復(fù)正常。四、事故發(fā)生經(jīng)過四、事故發(fā)生經(jīng)過（三）中毒人員施救過程（三）中毒人員施救過程 五、人員傷亡情況五、人員傷亡情況 死者基本情況死者基本情況姓名姓名文化文化程度程度出生出生年月年月工作工作時間時間工種工種用工用工性質(zhì)性質(zhì)冷冷x x大學(xué)大學(xué)19811981年年9 920052005年年8 8月月技術(shù)員技術(shù)員兩薪兩薪員工員工楊楊 x x初中初中19761976年年5 5月月19931993年年1111月月井區(qū)井區(qū)大班大班在冊在冊馮馮x x技校技校19831983年年2 2月月20022002年年8 8月月副井副井區(qū)長區(qū)長宏田臨宏田臨時工時工

16、五、人員傷亡情況五、人員傷亡情況 傷者基本情況傷者基本情況姓名姓名文化文化程度程度出生年月出生年月工作時間工作時間工種工種用工性質(zhì)用工性質(zhì)劉劉x技校技校1975年年5月月1993年年11月月井區(qū)長井區(qū)長十三個作十三個作業(yè)區(qū)員工業(yè)區(qū)員工文文x初中初中1976年年5月月2002年年4月月駕駛員駕駛員宏田臨時宏田臨時工工溫溫x初中初中1965年年2月月2006年年3月月雇用看井工雇用看井工安康海潤安康海潤勞務(wù)公司勞務(wù)公司丁丁x初中初中1974年年4月月乙方派駐乙方派駐安康海潤安康海潤勞務(wù)公司勞務(wù)公司六、事故原因分析六、事故原因分析依據(jù)依據(jù)1 1：根據(jù)長慶油田分公司勘探開發(fā)研究院分析試驗中心、根據(jù)長慶

17、油田分公司勘探開發(fā)研究院分析試驗中心、核工業(yè)核工業(yè)203203研究所及西安地質(zhì)礦產(chǎn)研究所對所取污水樣、研究所及西安地質(zhì)礦產(chǎn)研究所對所取污水樣、垢樣、清洗劑樣進行化驗分析，清洗劑與垢樣的室內(nèi)垢樣、清洗劑樣進行化驗分析，清洗劑與垢樣的室內(nèi)反應(yīng)試驗。反應(yīng)試驗。 分析報告結(jié)論為：分析報告結(jié)論為：酸性清洗劑與結(jié)垢腐蝕產(chǎn)物反應(yīng)，酸性清洗劑與結(jié)垢腐蝕產(chǎn)物反應(yīng)，產(chǎn)生大量的硫化氫氣體。產(chǎn)生大量的硫化氫氣體。（一)直接原因直接原因六、事故原因分析六、事故原因分析依據(jù)依據(jù)2 2：醫(yī)院診斷傷亡人員死因是：硫化氫中毒呼吸衰竭窒醫(yī)院診斷傷亡人員死因是：硫化氫中毒呼吸衰竭窒息死亡。息死亡。依據(jù)依據(jù)3 3：靖邊縣公安局尸檢報

18、告結(jié)論是：馮靖邊縣公安局尸檢報告結(jié)論是：馮x x、冷、冷x x、楊、楊x x可能可能系生前接觸有毒物質(zhì)而中毒死亡。系生前接觸有毒物質(zhì)而中毒死亡。 綜合以上結(jié)論，調(diào)查組認為，綜合以上結(jié)論，調(diào)查組認為，導(dǎo)致此起事故的直接原因?qū)е麓似鹗鹿实闹苯釉蚴牵核嵝郧逑磩┡c污水管線腐蝕結(jié)垢產(chǎn)物中的硫化亞鐵是：酸性清洗劑與污水管線腐蝕結(jié)垢產(chǎn)物中的硫化亞鐵發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒。發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒。（一)直接原因直接原因六、事故原因分析六、事故原因分析依據(jù)依據(jù)第四采油廠化學(xué)清洗作業(yè)管理規(guī)定（試第四采油廠化學(xué)清洗作業(yè)管理規(guī)定（試行）行）匯編中匯編中化學(xué)清洗技術(shù)要求

19、化學(xué)清洗技術(shù)要求，清洗作業(yè)前，必，清洗作業(yè)前，必須須“選取結(jié)垢部位的特征垢樣和所用清洗劑進行分析評選取結(jié)垢部位的特征垢樣和所用清洗劑進行分析評價，根據(jù)評價結(jié)果針對不同的作業(yè)對象和作業(yè)環(huán)境編制價，根據(jù)評價結(jié)果針對不同的作業(yè)對象和作業(yè)環(huán)境編制具有針對性的清垢方案具有針對性的清垢方案”。（二）間接原因（二）間接原因1 1、未按解堵規(guī)程要求在方案編制前對垢樣及清洗劑、未按解堵規(guī)程要求在方案編制前對垢樣及清洗劑進行取樣分析化驗，未識別出該項作業(yè)的硫化氫氣體中進行取樣分析化驗，未識別出該項作業(yè)的硫化氫氣體中毒風(fēng)險。毒風(fēng)險。通過現(xiàn)場勘察與全面調(diào)查，導(dǎo)致此起事故的間接原因是：通過現(xiàn)場勘察與全面調(diào)查，導(dǎo)致此起事

20、故的間接原因是：六、事故原因分析六、事故原因分析但作業(yè)區(qū)在但作業(yè)區(qū)在2005年年5月至月至2006年年7月，先后用該清洗劑對月，先后用該清洗劑對白一增、白二增等白一增、白二增等5臺加熱爐盤管進行了清洗，作業(yè)過程臺加熱爐盤管進行了清洗，作業(yè)過程中未出現(xiàn)其它異常現(xiàn)象。在酸洗于中未出現(xiàn)其它異?，F(xiàn)象。在酸洗于35-24污水回注管線前，污水回注管線前，沒有進行垢樣和所用清洗劑分析評價這一關(guān)鍵程序，未識沒有進行垢樣和所用清洗劑分析評價這一關(guān)鍵程序，未識別出硫化氫中毒的風(fēng)險，為事故發(fā)生埋下了重大隱患。別出硫化氫中毒的風(fēng)險，為事故發(fā)生埋下了重大隱患。（二）間接原因（二）間接原因六、事故原因分析六、事故原因分析

21、一是解堵方案中對排污流程放空連接部位及連接方式一是解堵方案中對排污流程放空連接部位及連接方式?jīng)]有進行明確要求和提示說明。沒有進行明確要求和提示說明。正確的放空部位應(yīng)是油套管專門的放空位置，連接管正確的放空部位應(yīng)是油套管專門的放空位置，連接管線應(yīng)選用線應(yīng)選用2 2吋帶絲扣的硬管連接，而現(xiàn)場錯誤地選擇在油吋帶絲扣的硬管連接，而現(xiàn)場錯誤地選擇在油管壓力表接頭處用管壓力表接頭處用4 4分的橡膠軟管連接分的橡膠軟管連接, ,致使放空管線在放致使放空管線在放空過程中被氣液混合物吹掉，大量硫化氫氣體集聚在水井空過程中被氣液混合物吹掉，大量硫化氫氣體集聚在水井房內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生。房內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生。2、解堵方

22、案編制過于簡單、不具體，方案審批把關(guān)、解堵方案編制過于簡單、不具體，方案審批把關(guān)不嚴。不嚴。（二）間接原因（二）間接原因六、事故原因分析六、事故原因分析二是解堵方案中沒有明確說明施工現(xiàn)場應(yīng)配備的檢二是解堵方案中沒有明確說明施工現(xiàn)場應(yīng)配備的檢測、防護器材名稱、數(shù)量，也未說明在異常情況下?lián)岆U測、防護器材名稱、數(shù)量，也未說明在異常情況下?lián)岆U人員應(yīng)佩戴何種防護用品，導(dǎo)致在異常狀況下無法檢測人員應(yīng)佩戴何種防護用品，導(dǎo)致在異常狀況下無法檢測現(xiàn)場氣體濃度、搶險人員未佩戴有效防護用品進行作業(yè)現(xiàn)場氣體濃度、搶險人員未佩戴有效防護用品進行作業(yè)和搶救中毒人員，導(dǎo)致事故后果擴大化。和搶救中毒人員，導(dǎo)致事故后果擴大化。

23、三是解堵方案審批人審查不細、把關(guān)不嚴，對方案三是解堵方案審批人審查不細、把關(guān)不嚴，對方案中存在的上述問題及隱患未能預(yù)先發(fā)現(xiàn)和及時消除。中存在的上述問題及隱患未能預(yù)先發(fā)現(xiàn)和及時消除。（二）間接原因（二）間接原因六、事故原因分析六、事故原因分析一是在施工準備階段。施工組織、指揮人員冷一是在施工準備階段。施工組織、指揮人員冷x在現(xiàn)在現(xiàn)場進行了簡單的施工交底后，僅對白一計的排污流程和場進行了簡單的施工交底后，僅對白一計的排污流程和白二增的擠注流程進行了檢查，而未對于白二增的擠注流程進行了檢查，而未對于3524注水井注水井放空流程進行檢查和落實，未及時發(fā)現(xiàn)該井用放空流程進行檢查和落實，未及時發(fā)現(xiàn)該井用5

24、米長的米長的橡膠軟管錯誤連接和放空，以及連接軟管未捆扎牢固這橡膠軟管錯誤連接和放空，以及連接軟管未捆扎牢固這一隱患，導(dǎo)致放空時橡膠軟管脫落，大量硫化氫氣體積一隱患，導(dǎo)致放空時橡膠軟管脫落，大量硫化氫氣體積聚在水井房內(nèi)及其周圍。聚在水井房內(nèi)及其周圍。3、現(xiàn)場施工組織和應(yīng)急處置未嚴格按照、現(xiàn)場施工組織和應(yīng)急處置未嚴格按照方案執(zhí)行。方案執(zhí)行。（二）間接原因（二）間接原因六、事故原因分析六、事故原因分析二是在在施工過程中。于二是在在施工過程中。于35352424井放空軟管脫落、井放空軟管脫落、氣液混合物大量噴出的情況下，冷氣液混合物大量噴出的情況下，冷x x、馮、馮x x、楊、楊x x三人未按三人未按

25、方案中防范措施的要求，組織人員迅速疏散轉(zhuǎn)移至安全方案中防范措施的要求，組織人員迅速疏散轉(zhuǎn)移至安全地帶，再進一步采取處置措施，而是在現(xiàn)場已彌漫大量地帶，再進一步采取處置措施，而是在現(xiàn)場已彌漫大量剌鼻氣體的情況下，馮剌鼻氣體的情況下，馮x x僅用濕毛巾捂住口鼻進入水井房僅用濕毛巾捂住口鼻進入水井房內(nèi)改流程，導(dǎo)致事故發(fā)生。內(nèi)改流程，導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）間接原因（二）間接原因六、事故原因分析六、事故原因分析冷冷x、楊、楊x在馮在馮x中毒后，未采取有效的防護措施盲中毒后，未采取有效的防護措施盲目進入水井房內(nèi)施救，導(dǎo)致施救人相繼中毒，其它施目進入水井房內(nèi)施救，導(dǎo)致施救人相繼中毒，其它施救人員溫救人員溫x、

26、文、文x、丁、丁x、劉、劉x四人也未采取有效防護措四人也未采取有效防護措施的情況下僥幸進行施救，致使中毒人員增加，事態(tài)施的情況下僥幸進行施救，致使中毒人員增加，事態(tài)擴大。擴大。4、現(xiàn)場人員自我安全防護意識不強。、現(xiàn)場人員自我安全防護意識不強。（二）間接原因（二）間接原因六、事故原因分析六、事故原因分析事故發(fā)生事故發(fā)生5小時后，即小時后，即28日凌晨日凌晨1時左右，在現(xiàn)場有時左右，在現(xiàn)場有風(fēng)的情況下，采油風(fēng)的情況下，采油x廠質(zhì)量安全環(huán)?？聘笨崎L寇廠質(zhì)量安全環(huán)保科副科長寇x在水井在水井房門內(nèi)檢測出硫化氫氣體濃度為房門內(nèi)檢測出硫化氫氣體濃度為11ppm，達到報警濃度。，達到報警濃度。前后在水井房中毒

27、的三人搶救無效死亡，在水井房外不前后在水井房中毒的三人搶救無效死亡，在水井房外不同程度中毒的四人經(jīng)救治已恢復(fù)正常，說明當時水井房同程度中毒的四人經(jīng)救治已恢復(fù)正常，說明當時水井房內(nèi)硫化氫氣體濃度遠高于水井房外。內(nèi)硫化氫氣體濃度遠高于水井房外。5、水井房固有的有限空間為硫化氫氣體、水井房固有的有限空間為硫化氫氣體集聚提供了客觀條件。集聚提供了客觀條件。（二）間接原因（二）間接原因六、事故原因分析六、事故原因分析1 1、事故現(xiàn)場距離靖邊縣醫(yī)院、事故現(xiàn)場距離靖邊縣醫(yī)院55km55km，崎嶇的山路延，崎嶇的山路延誤了最佳的搶救時機，是導(dǎo)致事故后果擴大化的客觀原誤了最佳的搶救時機，是導(dǎo)致事故后果擴大化的客

28、觀原因之一。因之一。2 2、對污水注水管線結(jié)垢成因前期研究分析不夠。、對污水注水管線結(jié)垢成因前期研究分析不夠?，F(xiàn)場污水水質(zhì)檢測表明，污水中現(xiàn)場污水水質(zhì)檢測表明，污水中SRBSRB細菌含量較高，達細菌含量較高，達到到104-105104-105個個/ml/ml，污水中，污水中SRBSRB細菌新陳代謝產(chǎn)生二價硫，細菌新陳代謝產(chǎn)生二價硫，其濃度在其濃度在45-89.96mg/l45-89.96mg/l，造成管壁腐蝕結(jié)垢形成含有硫，造成管壁腐蝕結(jié)垢形成含有硫化亞鐵的垢層，是酸洗形成硫化氫氣體的主要原因?；瘉嗚F的垢層，是酸洗形成硫化氫氣體的主要原因。（三）其它原因（三）其它原因六、事故原因分析六、事故原

29、因分析3 3、化學(xué)清洗劑使用管理不夠規(guī)范。、化學(xué)清洗劑使用管理不夠規(guī)范。本次作業(yè)所使用清洗劑是蘭州格瑞公司針對清洗白本次作業(yè)所使用清洗劑是蘭州格瑞公司針對清洗白于山區(qū)塊加熱爐油盤管而生產(chǎn)的專用清洗劑。采油四廠于山區(qū)塊加熱爐油盤管而生產(chǎn)的專用清洗劑。采油四廠委托具有產(chǎn)品質(zhì)量登記的長慶化工有限責(zé)任公司代理，委托具有產(chǎn)品質(zhì)量登記的長慶化工有限責(zé)任公司代理，并提供施工設(shè)備和現(xiàn)場技術(shù)服務(wù)，先后完成了并提供施工設(shè)備和現(xiàn)場技術(shù)服務(wù)，先后完成了5 5臺加熱臺加熱爐的清洗工作。本次事故采用的清洗劑為清洗加熱爐后爐的清洗工作。本次事故采用的清洗劑為清洗加熱爐后剩余的產(chǎn)品，由作業(yè)區(qū)自行組織施工，這也是該作業(yè)區(qū)剩余的

30、產(chǎn)品，由作業(yè)區(qū)自行組織施工，這也是該作業(yè)區(qū)第一次用該清洗劑對注污水管線進行解垢作業(yè)。這批清第一次用該清洗劑對注污水管線進行解垢作業(yè)。這批清洗劑既無產(chǎn)品合格證，也無使用說明和安全提示要求。洗劑既無產(chǎn)品合格證，也無使用說明和安全提示要求。 （三）其它原因（三）其它原因七、事故性質(zhì)七、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認為，本起事故是一起解經(jīng)調(diào)查認為，本起事故是一起解堵作業(yè)過程中發(fā)生的重大責(zé)任中毒事堵作業(yè)過程中發(fā)生的重大責(zé)任中毒事故。故。八、事故責(zé)任的初步認定八、事故責(zé)任的初步認定（一）第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)工程組技（一）第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)工程組技術(shù)員冷小剛負責(zé)解堵方案編制并組織施工，承擔術(shù)員冷小剛負責(zé)解堵方案編制

31、并組織施工，承擔現(xiàn)場指揮職責(zé)，方案編制不完善，現(xiàn)場組織混亂，現(xiàn)場指揮職責(zé)，方案編制不完善，現(xiàn)場組織混亂，在沒有進行風(fēng)險辨識、未按解堵規(guī)程放空的情況在沒有進行風(fēng)險辨識、未按解堵規(guī)程放空的情況下進行解堵作業(yè)，且在異常情況下未采取正確的下進行解堵作業(yè)，且在異常情況下未采取正確的緊急避險措施，在已有人員中毒的情況下未及時緊急避險措施，在已有人員中毒的情況下未及時阻止現(xiàn)場人員采取正確的救護措施，對此起事故阻止現(xiàn)場人員采取正確的救護措施，對此起事故發(fā)生負有直接責(zé)任（現(xiàn)已因工死亡）。發(fā)生負有直接責(zé)任（現(xiàn)已因工死亡）。八、事故責(zé)任的初步認定八、事故責(zé)任的初步認定(二二) 第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)第四采油廠白于山

32、作業(yè)區(qū)XP18井區(qū)副井區(qū)副井區(qū)長馮井區(qū)長馮x配合冷配合冷x進行管線解堵作業(yè)，違章指派進行管線解堵作業(yè)，違章指派于于35-24井場看護工溫井場看護工溫x將黑皮膠管連接在油管壓將黑皮膠管連接在油管壓力表接頭處進行放空，在異常情況下未采取有效力表接頭處進行放空，在異常情況下未采取有效的防護措施，冒險進入水井房，是造成這次事故的防護措施，冒險進入水井房，是造成這次事故的重要原因，馮的重要原因，馮x對此起事故發(fā)生負有直接責(zé)任對此起事故發(fā)生負有直接責(zé)任（現(xiàn)已因工死亡）。（現(xiàn)已因工死亡）。八、事故責(zé)任的初步認定八、事故責(zé)任的初步認定（三）第（三）第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)采油廠白于山作業(yè)區(qū)XP18井區(qū)大井區(qū)大班

33、楊班楊x，其承擔解堵作業(yè)安全監(jiān)督職責(zé)，在施工，其承擔解堵作業(yè)安全監(jiān)督職責(zé)，在施工作業(yè)過程中，既未對參與施工的人員進行風(fēng)險提作業(yè)過程中，既未對參與施工的人員進行風(fēng)險提示、也未進行施工前的安全教育，對現(xiàn)場違章指示、也未進行施工前的安全教育，對現(xiàn)場違章指揮行為及冒險搶救行為未制止，還一起冒險救人，揮行為及冒險搶救行為未制止，還一起冒險救人，沒有履行現(xiàn)場安全監(jiān)督職責(zé)，對此起事故負有失沒有履行現(xiàn)場安全監(jiān)督職責(zé)，對此起事故負有失職責(zé)任（現(xiàn)已因工死亡）。職責(zé)任（現(xiàn)已因工死亡）。八、事故責(zé)任的初步認定八、事故責(zé)任的初步認定（四）第（四）第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)負責(zé)日常生采油廠白于山作業(yè)區(qū)負責(zé)日常生產(chǎn)管理工作的副

34、經(jīng)理楊產(chǎn)管理工作的副經(jīng)理楊x對解堵方案中存在的工對解堵方案中存在的工藝連接要求不明確、安全防范措施不具體等問題藝連接要求不明確、安全防范措施不具體等問題審查把關(guān)不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)而審批通過，負此起審查把關(guān)不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)而審批通過，負此起事故的主要管理責(zé)任。事故的主要管理責(zé)任。八、事故責(zé)任的初步認定八、事故責(zé)任的初步認定（五）第（五）第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)主管安全采油廠白于山作業(yè)區(qū)主管安全生產(chǎn)工作的副經(jīng)理任生產(chǎn)工作的副經(jīng)理任x，未有效組織開展全面風(fēng)，未有效組織開展全面風(fēng)險辨識，對地面污水管線除垢這類危險作業(yè)未納險辨識，對地面污水管線除垢這類危險作業(yè)未納入作業(yè)區(qū)重點監(jiān)控范圍，安全管理不到位，負有入

35、作業(yè)區(qū)重點監(jiān)控范圍，安全管理不到位，負有主要管理責(zé)任。主要管理責(zé)任。八、事故責(zé)任的初步認定八、事故責(zé)任的初步認定（六）第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)經(jīng)理（六）第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)經(jīng)理x，作為作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，解堵作業(yè)管理作為作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，解堵作業(yè)管理不嚴格，基層管理工作薄弱，對此起事故負有一不嚴格，基層管理工作薄弱，對此起事故負有一定的管理責(zé)任。定的管理責(zé)任。八、事故責(zé)任的初步認定八、事故責(zé)任的初步認定（七）第（七）第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)工程組組長采油廠白于山作業(yè)區(qū)工程組組長張張x，作為工程組負責(zé)人，對此起事故負一定的，作為工程組負責(zé)人，對此起事故負一定的管理責(zé)任。管理責(zé)任。 (

36、八八)第第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)安全機動組采油廠白于山作業(yè)區(qū)安全機動組組長張組長張x，對硫化氫氣體危害的嚴重性沒有組織，對硫化氫氣體危害的嚴重性沒有組織辨識、對員工針對性安全教育不力，風(fēng)險意識薄辨識、對員工針對性安全教育不力，風(fēng)險意識薄弱，負有一定的監(jiān)管責(zé)任。弱，負有一定的監(jiān)管責(zé)任。八、事故責(zé)任的初步認定八、事故責(zé)任的初步認定(九九) 第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)XP18井區(qū)井井區(qū)井區(qū)長任區(qū)長任x，作為井區(qū)主要負責(zé)人和基層安全生產(chǎn)，作為井區(qū)主要負責(zé)人和基層安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，解堵作業(yè)準備、作業(yè)過程管理不嚴第一責(zé)任人，解堵作業(yè)準備、作業(yè)過程管理不嚴格，員工安全意識、操作技能等基礎(chǔ)管

37、理工作薄格，員工安全意識、操作技能等基礎(chǔ)管理工作薄弱，負有一定的管理責(zé)任。弱，負有一定的管理責(zé)任。九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn)分析這起事故，從解垢作業(yè)前期的取樣分析分析這起事故，從解垢作業(yè)前期的取樣分析到方案的編制、審批，從現(xiàn)場準備工作的全面檢到方案的編制、審批，從現(xiàn)場準備工作的全面檢查到應(yīng)急搶險組織等五道防范事故的關(guān)口與屏障查到應(yīng)急搶險組織等五道防范事故的關(guān)口與屏障全部失效，解垢作業(yè)的組織、執(zhí)行、監(jiān)督、操作全部失效，解垢作業(yè)的組織、執(zhí)行、監(jiān)督、操作層層環(huán)節(jié)失控。暴露出基層管理人員和崗位操作層層環(huán)節(jié)失控。暴露出基層管理人員和崗位操作人員安全意識淡薄，規(guī)章制度執(zhí)行不力、危害識人員安全意識淡薄，規(guī)章制

38、度執(zhí)行不力、危害識別能力不強、安全措施不落實、應(yīng)急搶險盲目等別能力不強、安全措施不落實、應(yīng)急搶險盲目等諸多環(huán)節(jié)存在漏洞。一起在作業(yè)區(qū)日常的小型解諸多環(huán)節(jié)存在漏洞。一起在作業(yè)區(qū)日常的小型解堵作業(yè)造成慘痛的重大事故，教訓(xùn)十分深刻。堵作業(yè)造成慘痛的重大事故，教訓(xùn)十分深刻。 九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn)教訓(xùn)之一：教訓(xùn)之一：“抓思想、抓基層、抓基礎(chǔ)抓思想、抓基層、抓基礎(chǔ)”的安全工作原則還沒有得到很好貫徹。的安全工作原則還沒有得到很好貫徹。1、作業(yè)區(qū)、井區(qū)抓安全工作的思想在相當程度上、作業(yè)區(qū)、井區(qū)抓安全工作的思想在相當程度上還停留在口號上，平常的生產(chǎn)會對安全工作仍是還停留在口號上，平常的生產(chǎn)會對安全工作仍是“

39、加加強管理，注意安全強管理，注意安全”、“重視安全，防止事故重視安全，防止事故”等口等口號式的要求。號式的要求。九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn)2、生產(chǎn)作業(yè)事前風(fēng)險辨識、評價的要求沒有充分落、生產(chǎn)作業(yè)事前風(fēng)險辨識、評價的要求沒有充分落實到方案編制、生產(chǎn)組織、運行的各個環(huán)節(jié)，沒有對某項實到方案編制、生產(chǎn)組織、運行的各個環(huán)節(jié)，沒有對某項作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵過程、關(guān)鍵人物提出針對性的風(fēng)險作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵過程、關(guān)鍵人物提出針對性的風(fēng)險提示與控制措施。提示與控制措施。3、檢、維修作業(yè)的動態(tài)風(fēng)險管理工作還比較薄弱，、檢、維修作業(yè)的動態(tài)風(fēng)險管理工作還比較薄弱，事前管理措施落實得不夠。基層領(lǐng)導(dǎo)、管理人員抓安全工事

40、前管理措施落實得不夠。基層領(lǐng)導(dǎo)、管理人員抓安全工作只停留在口頭上、文件上，沒有把公司的一系列要求扎作只停留在口頭上、文件上，沒有把公司的一系列要求扎扎實實的落實到基層和崗位。扎實實的落實到基層和崗位。九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn)教訓(xùn)之二：規(guī)章制度、操作規(guī)程的執(zhí)行存教訓(xùn)之二：規(guī)章制度、操作規(guī)程的執(zhí)行存在嚴不起來，執(zhí)行不下去的問題。在嚴不起來，執(zhí)行不下去的問題。 1、規(guī)章制度管理發(fā)布程序不規(guī)范，采油、規(guī)章制度管理發(fā)布程序不規(guī)范，采油x廠有關(guān)清洗廠有關(guān)清洗作業(yè)制度既沒有經(jīng)廠技術(shù)負責(zé)人審核、簽字，也沒有以文作業(yè)制度既沒有經(jīng)廠技術(shù)負責(zé)人審核、簽字，也沒有以文件形式發(fā)布，沒有實施日期和版本編號。件形式發(fā)布，沒

41、有實施日期和版本編號。九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn)2、相關(guān)制度、規(guī)程的宣貫、學(xué)習(xí)不夠。所查清洗作、相關(guān)制度、規(guī)程的宣貫、學(xué)習(xí)不夠。所查清洗作業(yè)制度、清洗作業(yè)規(guī)程只是在內(nèi)部網(wǎng)站上上網(wǎng)，沒有很好業(yè)制度、清洗作業(yè)規(guī)程只是在內(nèi)部網(wǎng)站上上網(wǎng)，沒有很好地組織有關(guān)人員學(xué)習(xí)和掌握，作業(yè)區(qū)負責(zé)清洗作業(yè)管理的地組織有關(guān)人員學(xué)習(xí)和掌握，作業(yè)區(qū)負責(zé)清洗作業(yè)管理的組室負責(zé)人、作業(yè)區(qū)除垢方案的審核領(lǐng)導(dǎo)均不清楚清洗作組室負責(zé)人、作業(yè)區(qū)除垢方案的審核領(lǐng)導(dǎo)均不清楚清洗作業(yè)制度、清洗作業(yè)規(guī)程，更談不上掌握作業(yè)程序、監(jiān)控重業(yè)制度、清洗作業(yè)規(guī)程，更談不上掌握作業(yè)程序、監(jiān)控重點和具體要求。點和具體要求。 三是執(zhí)行制度不嚴。在作業(yè)方案編制前

42、，沒有按照三是執(zhí)行制度不嚴。在作業(yè)方案編制前，沒有按照除垢作業(yè)規(guī)程，對管線的結(jié)垢產(chǎn)物取樣分析、清洗劑組分除垢作業(yè)規(guī)程，對管線的結(jié)垢產(chǎn)物取樣分析、清洗劑組分分析及室內(nèi)化驗分析，方案內(nèi)容簡單，安全注意事項及防分析及室內(nèi)化驗分析，方案內(nèi)容簡單，安全注意事項及防范措施針對性不強，不按規(guī)程要求連接放空管線，對作業(yè)范措施針對性不強，不按規(guī)程要求連接放空管線，對作業(yè)過程中可能存在的風(fēng)險就不能事前預(yù)知，在施工過程中，過程中可能存在的風(fēng)險就不能事前預(yù)知，在施工過程中，方案的編制者，也是施工的組織者，對其編制的方案也不方案的編制者，也是施工的組織者，對其編制的方案也不能認真執(zhí)行。能認真執(zhí)行。九、事故教訓(xùn)九、事故教

43、訓(xùn)九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn) 教訓(xùn)之三教訓(xùn)之三:關(guān)鍵崗位員工技術(shù)素質(zhì)與快速上產(chǎn)關(guān)鍵崗位員工技術(shù)素質(zhì)與快速上產(chǎn)的工作需求不相適應(yīng)。的工作需求不相適應(yīng)。 關(guān)鍵崗位人員辨識風(fēng)險和自我防范能力低下，異常關(guān)鍵崗位人員辨識風(fēng)險和自我防范能力低下，異常狀態(tài)、事故狀態(tài)下不能正確防險、避險。這起事故的直接狀態(tài)、事故狀態(tài)下不能正確防險、避險。這起事故的直接責(zé)任人冷責(zé)任人冷x x，20052005年年8 8月參加工作，從大學(xué)畢業(yè)到實習(xí)期滿，月參加工作，從大學(xué)畢業(yè)到實習(xí)期滿，還不到一年時間，于還不到一年時間，于20062006年年3 3月就被調(diào)整至作業(yè)區(qū)工程組月就被調(diào)整至作業(yè)區(qū)工程組的關(guān)鍵崗位，在工程組組長外出的情況下

44、，負責(zé)組室工程的關(guān)鍵崗位，在工程組組長外出的情況下，負責(zé)組室工程管理工作，既沒有污水管線解垢的經(jīng)歷，也沒有指揮、組管理工作，既沒有污水管線解垢的經(jīng)歷，也沒有指揮、組織危險性較大作業(yè)的能力和經(jīng)驗?？椢ｋU性較大作業(yè)的能力和經(jīng)驗。 參與這次管線解垢的其它人員，如參與這次管線解垢的其它人員，如XP18井區(qū)副井區(qū)井區(qū)副井區(qū)長馮長馮x為為2002年年8月工作、也無管線解垢作業(yè)經(jīng)驗。在作月工作、也無管線解垢作業(yè)經(jīng)驗。在作業(yè)中承擔現(xiàn)場安全監(jiān)督的業(yè)中承擔現(xiàn)場安全監(jiān)督的XP18井區(qū)大班楊井區(qū)大班楊x，監(jiān)督水平也，監(jiān)督水平也達不到解垢作業(yè)的監(jiān)督要求和條件，特別是參與施工與現(xiàn)達不到解垢作業(yè)的監(jiān)督要求和條件，特別是參與

45、施工與現(xiàn)場搶救的安康海潤勞務(wù)公司的場搶救的安康海潤勞務(wù)公司的35-24井場看護工溫井場看護工溫x，到該，到該井場時間不到井場時間不到5個月。個月。 反映出基層作業(yè)區(qū)管理層到操作層崗位人員實際工作反映出基層作業(yè)區(qū)管理層到操作層崗位人員實際工作能力與工作需求不相適應(yīng)的問題相當突出。能力與工作需求不相適應(yīng)的問題相當突出。九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn) 教訓(xùn)之四教訓(xùn)之四:員工的安全意識培養(yǎng)還沒有形成員工的安全意識培養(yǎng)還沒有形成“要我安全要我安全”向向“我要安全我要安全”“”“我會安全我會安全”的轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)變。變。 油田公司、廠、作業(yè)區(qū)、井區(qū)各級安全教育、培訓(xùn)、油田公司、廠、作業(yè)區(qū)、井區(qū)各級安全教育、培訓(xùn)、考核工作近年來力度很大，考核工作近年來力度很大， 2004年以來對作業(yè)區(qū)管理層、年以來對作業(yè)區(qū)管理層、操作層實施了安全上崗證考核制度，油田公司把培訓(xùn)重點操作層實施了安全上崗證考核制度，油田公司把培訓(xùn)重點放在基層班站長的培訓(xùn)，不可謂不重視，但培訓(xùn)效果呢？放在基層班站長的培訓(xùn)，不可謂不重視，但培訓(xùn)效果呢？通過調(diào)查來看，主要表現(xiàn)出培訓(xùn)工作的計劃性不強、針對通過調(diào)查來看，主要表現(xiàn)出培訓(xùn)工作的計劃性不強、針對性不強，結(jié)合崗位實際的培訓(xùn)內(nèi)容很少。性不強，