規(guī)則引擎保險理賠解決方案

1、規(guī)則引擎保險理賠解決方案1、 保險理賠含義保險理賠是一個廣泛的用于車險理賠，人身傷殘理賠，一種合理賠付等本案例適用于人身傷殘理賠。理賠受理過程：（草述）投保保險公司人員可以通過個人途徑購買相關(guān)保險公司的疾病意外險保單。還可以通過公司為員工提供的團險疾病意外險保單。保單入庫個人保單或公司保單保險公司會將相關(guān)信息資料存檔和備案。加保、減保、資料變更都需要辦理相關(guān)手續(xù)由保險公司變更相關(guān)保期和個人信息出險案件受理被保人出現(xiàn)疾病意外通過相關(guān)病歷收據(jù)和明細(xì)等向投保公司遞交相關(guān)資料，由保險公司立案。保險公司則會審核相關(guān)信息給予立案，同時會將相關(guān)數(shù)據(jù)采錄系統(tǒng)，進(jìn)行理算賠付。當(dāng)然大部分保險公司會將立案后的數(shù)據(jù)給

2、予第三方公司（BPO）進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)采集與處理賠付明細(xì)打印通過案件理算完畢之后第三方公司或保險公司將相關(guān)數(shù)據(jù)弄成Excel格式或者PDF格式等將被保人賠付明細(xì)給予打印同時提供相關(guān)查詢平臺2、 理賠解決方案目前針對整個理賠全流程來講，面對的問題有人員清單導(dǎo)入；案件信息核對；案件理算；問題件處理；數(shù)據(jù)輸出；等這個環(huán)節(jié)。1. 人員清單導(dǎo)入：人員清單入庫是保險公司將個人信息或公司團險人員信息導(dǎo)入到系統(tǒng)。通過程序分析，每個人員導(dǎo)入系統(tǒng)中會自檢下類型性和合法性，類型性需考慮人員是否為加保、減保信息變更；合法性需考慮人員姓名，性別，證件類型，證件號碼等。大批數(shù)據(jù)導(dǎo)入是對系統(tǒng)一個壓力。這里人員導(dǎo)入可以分兩個流程

3、走，一個為清單導(dǎo)入質(zhì)檢和清單導(dǎo)入。2. 案件信息核對信息核對是將人員信息與被保人提交理賠案件信息進(jìn)行核對，核對的內(nèi)容為姓名，性別，證件類型，證件號碼。核對完之后3. 案件理算：案件理算分3個環(huán)節(jié)（草述）?數(shù)據(jù)采集由保險公司或第三方公司將被保人案件基本信息，收據(jù)信息。以及收據(jù)明細(xì)信息錄入入庫。這里每個公司都有自己不同的采集方式?保單定義這里的保單信息是指，將團險或個人險的險種信息配置系統(tǒng)。針對險種的定義有以下規(guī)則。出險類型出險類型分疾病、意外和生育。細(xì)分就是門診與住院免賠額免賠額是可以理解為拒賠金額。定義的有日免賠，月免賠，年免賠和跨段免賠（如賠付的金額1000之內(nèi)日200,1000外日100）

4、，也有對相關(guān)事故類型或相關(guān)藥費免賠等比例（最終賠付比例）比例是指在收據(jù)扣除費用，扣除免賠之后的一個賠付比例比例的定義有年比例。月比例。跨段比例等限額針對某種收據(jù)類型，或收據(jù)明細(xì)做出限額。通常的有門診限額，主演限額，藥費限額，床位費限額等。限額的定義有日限額，月限，年限和跨段限額。保額保額顧名思義就是投保的總保額。最大賠付金額不能大于總保額。保額的定義有單獨責(zé)任保額?？傮w保額。如門診保額。住院保額。和門診住院共用保額。案件理算結(jié)合人員清單和保單的定義。案件會隨著理算系統(tǒng)理算出相關(guān)賠付金額。案件的理算需注意：1 .系統(tǒng)理算本人的第一個案件時。會講本案件鎖住。知道結(jié)案才釋放防止第二個案件進(jìn)入影響保額

5、限額等2 .理算過程相關(guān)免賠額。限額。都需要查詢本人歷史案件進(jìn)行統(tǒng)計3 .根據(jù)不同保險公司要求處理案件中收據(jù)時間與保單時間拆分問題。4 .索賠期，延長期需求5 .問題件平臺問題件平臺有信息核對問題件。理算問題件。輸出問題件等。問題件平臺需要人工受理。編輯相關(guān)數(shù)據(jù)6 .數(shù)據(jù)輸出案件理算完之后經(jīng)過審核結(jié)案輸出相關(guān)格式數(shù)據(jù)給客戶以下講述下核心理算三、旗正理賠處理本系統(tǒng)提供簡約理算程序圖提交參考。理算總流程如下圖:口逋用母寡現(xiàn)則%初始化分案W意外受任瑁算唱門診承建真附津貼責(zé)任處理昭佐B里尊曬基金競?cè)舞Ｋ氵幼商岢鲟笇ι葓D1i弛初的億分案的獲得所有旬靖化信息-時我取墾件拒美信息?羲得分發(fā)信息地衰諄揖.項

6、目信息-電費潺蚪信息他蓑得誠保險人信息咽要得回結(jié)定義信息則泰得投保計劃信息口適寫保單施種信息.射要得差任規(guī)則信息曬費用歷史J6村信息以的費得任號信息¥1裝得監(jiān)控信息電費/柜關(guān)庭表信息費得特殊圉置表襄1言叫町款破得理茸要素配置表獲得案I否表口疆得孟星13醫(yī)浣信目表-咕町闿拆分*犧對司拆分-%wsmip內(nèi)菌環(huán)保第信息-6盾孤"i息iK居號初?；狙ū涡畔⒊跏蓟瘯r舊加分比例CJ蜀嗡七點三姿型»口觀票期延展期處理1湄用時間咯鬧則CJ收蜀S分信息導(dǎo)入,電拆分比例判斷咱保單號顯值啊匹配保單朝夕春單與收據(jù)LJ收捐折合雷安致?lián)S人收據(jù)僖俱釋放連接.電：斌5收據(jù)僖息初始化本規(guī)劃

7、包內(nèi)變量B帆遍歷收據(jù)用更信息叨洽化H愧差任為法海門滲卻普通住院LJ計茸融醫(yī)保五國內(nèi)全猷一四門滂委任理茸也判斷是門滲保單電1特的出規(guī)則處理的通用口滲規(guī)則處理卜四初始比保單（1年林志一%醫(yī)保芟型卜電J點I掩診*H顆門急診性道大領(lǐng)門急診W生意門沒ii,w*i|J討I具史合型jj*元醫(yī)鬲蚤卜G1牙科類»為體檢類%»1生粉-%普通|口譯一叫國障.性追而收據(jù)信息計算子收據(jù)例為執(zhí)行十箕規(guī)則CJ初始化變量的收遍保期外部分計苜規(guī)則/1收據(jù)保騏內(nèi)部分處退規(guī)則0%可理賠金跤計算s%期賠頷計算。W比例計篁渭閏生成理真明期1則tt項目t艱最處逗臼圖4電責(zé)會出口啟動批處理的保顛計算 意外險保單保盆計算

8、 門沒險保單保額計售 住猊海保單保破計篁 趙金臉保單保般計算j世理茸結(jié)果處也%刪膾理算記錄電激bcit*果集性總或理算案件工作流滯轉(zhuǎn)世量融算案件置厚屋完或位志一圖5Zj待雖動理算批處理叵J逋用理茸規(guī)則口±1叵逋用計算公文則o回給!靠題則k囪比例計算規(guī)則3直I子收據(jù)金額計算規(guī)則l£j初始化醫(yī)屎反推公式規(guī)則上J初始化醫(yī)保隹學(xué)類型翅則卜固初始化限顆執(zhí)行黑牛規(guī)則b向保母則1上1討I的分D固委底限或規(guī)則口向生瓏漫算朗更颯箕意外碎理算規(guī)劃立|酶起伏線計算涮I】)回手工此處理理算圖6由虬15人即聚312口£立3拆同,宙X引雪通遁旭筑生規(guī)il包去十期莒息后HS天下E4向亙狀存上次考的自用溫趕.的無新江注切電在AW亍4二301MU-2?1JJ4U(9U澗3-皿川此的_ii-現(xiàn)行m蔗wie®cisww201MHi民04:犯：龍行官自動度耳北處理的殘粗已后動r忸Rh帥至料H療一次圖71 .理算處理速度：理算系統(tǒng)中每個分案平常10張收據(jù)。一個案件下來2秒鐘走完。據(jù)UAT統(tǒng)計1小時100000張收據(jù)。2 .理算數(shù)據(jù)處理：數(shù)據(jù)通過從數(shù)據(jù)庫中讀取下來轉(zhuǎn)入到計算機內(nèi)存中，通過內(nèi)存數(shù)據(jù)做中間變化值，直到理算完畢之后再次連接插入理算數(shù)據(jù)與修改狀態(tài)3 .理算的配置：目前理算的配置源自于Excel導(dǎo)入，將保單定義填入Excel承包責(zé)任與責(zé)任對應(yīng)要素（限額，免賠額，比例