手術(shù)室供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分方法_圖文

1、手術(shù)室、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分方法考核科室考 核 內(nèi) 容 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。進(jìn)手術(shù)室必須穿戴手術(shù)鞋、帽，外出時(shí)，更換外出衣、外出鞋。2、三區(qū)拖布標(biāo)志清楚、規(guī)范，分池沖洗，定位放置；不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。3、手術(shù)室潔凈。每日術(shù)前用濕布擦拭桌子，臺(tái)面，術(shù)后用含氯消毒液擦拭污染處，地面以濕式清掃為宜；每周徹底清潔一次，無浮塵，有記錄。4、各種院感臺(tái)帳及相關(guān)登記記錄全面。醫(yī)務(wù)人掌握手術(shù)室院內(nèi)感染控制相關(guān)知識(shí)。5、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品、消毒液每月及時(shí)采樣及時(shí)送檢，結(jié)果合格。6、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾與醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物按要求分類，嚴(yán)格交

2、接，記錄保存三年。7、無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌包內(nèi)器械無銹、包布清潔。8、無菌物品包裝外有滅菌標(biāo)志及滅菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包裝物品的有效期7天。打開包布的物品和貯槽、敷料缸等有效期時(shí)間24小時(shí)。9、按手術(shù)器械清洗要求清洗手術(shù)器械。硬式內(nèi)鏡的清洗消毒滅菌按照衛(wèi)生部2004內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范執(zhí)行。10、手術(shù)刷、擦手毛巾一用一消毒，標(biāo)示已消毒字樣保存。共10分，每一大項(xiàng)1分，大項(xiàng)中的每小0.1-0.2分檢查不合格項(xiàng)目按分值扣除供應(yīng)室1、室內(nèi)清潔、整齊。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標(biāo)志明顯。三區(qū)拖布標(biāo)志清楚、規(guī)范，分池沖洗，定位放置。2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操

3、作原則。進(jìn)無菌間必須穿戴專用鞋、帽，外出時(shí)，更換外出衣、外出鞋。3、無菌間每日紫外線消毒2次，定時(shí)擦拭，照射強(qiáng)度70uw/cm2，無塵、無潮，各項(xiàng)記錄齊全。4、無菌間潔凈。地面、桌面每日清潔、消毒，定時(shí)更換各種消毒浸泡液；地面以濕式清掃為宜；每周徹底清潔一次，無浮塵，有記錄。各種院感臺(tái)帳及相關(guān)登記記錄全面。5、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)在正常范圍內(nèi)。6、.物品下收下送，下收下送車輛封閉良好，按規(guī)定路線行使。車輛用后立即進(jìn)行清潔、消毒，干燥備用。7、從無菌物品存放區(qū)發(fā)出物品不退回存放區(qū)。8、回收后的物品根據(jù)器械的材料、形狀、精密程度與污染狀況進(jìn)行分類。按照器械清洗標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清洗、消毒、潤(rùn)

4、滑、干燥、檢查、包裝、滅菌。9、無菌物品專人管理，無過期或霉變。無菌包標(biāo)識(shí)明確，內(nèi)容規(guī)范。無菌物品存放符合要求，分類放置、位置固定、并按有效期順序排列。10、包內(nèi)器械清潔，無銹跡。包布一用一洗，潔白無污物、無破洞。共10分，每一大項(xiàng)1分，大項(xiàng)中的每小0.1-0.2分檢查不合格項(xiàng)目按分值扣除透析室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分方法科室考 核 內(nèi) 容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)透析室1、進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手。2、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。急診病人應(yīng)專機(jī)透析。對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取

5、控制措施。應(yīng)對(duì)病人常規(guī)進(jìn)行血液凈化前肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗(yàn)檢查。3、建立血透器復(fù)用手冊(cè)，包括有關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序和復(fù)用設(shè)備說明等。復(fù)用記錄：包括患者姓名、性別、病案號(hào)、血透器型號(hào)、每次復(fù)用的日期和時(shí)間、復(fù)用次數(shù)、復(fù)用工作人員的簽名或編號(hào)、血透器功能和安全性測(cè)試結(jié)果。復(fù)用血液透析器標(biāo)識(shí)清楚；復(fù)用只能用于同一病人；標(biāo)簽不能覆蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息。標(biāo)簽內(nèi)容：姓名、病歷號(hào)、使用次數(shù)、復(fù)用日期及時(shí)間。4、復(fù)用間環(huán)境應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，有通風(fēng)排氣設(shè)施，通風(fēng)良好，排水能力充足。5、個(gè)人防護(hù):防護(hù)用品齊全，操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣必要時(shí)應(yīng)帶口罩和面罩。共5分，每大項(xiàng)1分，每大項(xiàng)中的小項(xiàng)

6、0.1-0.2分檢查不合格項(xiàng)目按分值扣除產(chǎn)房1、 產(chǎn)房布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)區(qū)域之間標(biāo)志明確，設(shè)有隔離產(chǎn)房、待產(chǎn)床。2、 對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦所用物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求處理，用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋，密閉運(yùn)送。3、 嬰兒操作處置臺(tái)專用，新生兒哺乳用具一嬰一用一消毒。4、 粉撲、浴巾、眼藥水、沐浴液、治療用品等專人專用。5、 產(chǎn)房空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手消毒符合消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。共5分，每大項(xiàng)1分，每大項(xiàng)中的小項(xiàng)0.1-0.2檢查不合格項(xiàng)目按分值扣除內(nèi)鏡室1、 室內(nèi)清潔、整齊，執(zhí)行每日清潔制度，濕式清掃，拖布固定使用，每日紫外線消毒有記錄。2、 進(jìn)行操作時(shí)衣、帽

7、整潔，操作前后洗手；每治療一個(gè)病人更換手套；戴口罩。3、 各種院感臺(tái)帳及相關(guān)登記記錄全面。空氣、物表、手、消毒液、內(nèi)鏡等每月采樣送檢。4、 胃鏡、腸鏡診療分段進(jìn)行，清洗消毒分開，標(biāo)識(shí)明確。內(nèi)鏡洗消記錄齊全。5、 凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷等必須達(dá)到滅菌。內(nèi)鏡附件一用一滅菌。滅菌后的物品按無菌物品保存。6、 注水瓶及連接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用無菌水沖洗干燥備用；注水瓶為無菌水，每日更換。7、 每日診療結(jié)束，用75%乙醇對(duì)消毒后內(nèi)鏡各管腔進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于儲(chǔ)鏡柜。8、 戊二醛消毒液每日監(jiān)測(cè)，記錄齊全。共5分1.2.3.4.7.8項(xiàng)每項(xiàng)0.5分,5.6項(xiàng)每

8、項(xiàng)1分,每大項(xiàng)中的小項(xiàng)0.1-0.2分檢查不合格項(xiàng)目按分值扣除臨床科室醫(yī)院感染管理控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分方法10分考 核 內(nèi) 容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療組感染管理1、 科室成立感染管理小組，由科主任任組長(zhǎng)，組員由護(hù)士長(zhǎng)，兼職監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成。2、 臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷院內(nèi)感染病例，責(zé)任醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)報(bào)表，項(xiàng)目填寫齊全。3、 科主任不定期組織對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)和檢查，抗生素使用率內(nèi)科系統(tǒng)力爭(zhēng)控制在60%以下，外科系統(tǒng)力爭(zhēng)控制在40%以下，全院平均力爭(zhēng)控制在50%以下。4、 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理規(guī)范所要求的報(bào)告內(nèi)容，并及時(shí)報(bào)告。報(bào)告登記本、病歷、

9、卡片三者登記相符。每大項(xiàng)0.5分,大項(xiàng)目中的小項(xiàng)0.1-0.2檢查不合格按分值扣除治療室換藥室病房感染管理醫(yī)療廢物管理1、 治療室布局合理，潔、污區(qū)劃分明確。室內(nèi)清潔、整齊；冰箱及儲(chǔ)柜中無私人物品。存放消毒后物品筐清潔無灰塵。2、 每日用紫外線進(jìn)行消毒2次，有消毒日期、照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、操作人等記錄。每2周用酒精棉球擦拭燈管一次，有擦拭日期記錄。每半年和更換新燈管時(shí)監(jiān)測(cè)紫外線強(qiáng)度，有時(shí)間、強(qiáng)度、監(jiān)測(cè)人等記錄。3、 抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干。使用時(shí)用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。4、 地面每日濕式清掃2次，遇污染時(shí)先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30

10、分鐘后再用拖布拖凈，然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈懸掛晾干備用。5、 進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。6、 無菌物品必須一人一用一滅菌，體溫計(jì)、止血帶一人一用一消毒，注射器一人一針一管，氧氣濕化瓶定期消毒，干燥放置。7、 常用的無菌敷料罐應(yīng)每天更換滅菌，置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。8、 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。9、 無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內(nèi)，無過期物品。一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需放入柜內(nèi)或帶

11、蓋容器中。10、壓力蒸氣滅菌的物品包布或容器上必須有化學(xué)指示膠帶；膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人簽名。11、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車、換藥車應(yīng)配手消毒液，每治療一個(gè)病人應(yīng)洗手或手消毒。12、每日晨間護(hù)理采用一床一套濕掃法，掃床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分鐘，清洗晾干。13、對(duì)各類監(jiān)護(hù)儀器每日進(jìn)行清洗和消毒。14、每月對(duì)治療室、換藥室空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，報(bào)告項(xiàng)目齊全，規(guī)范。15、治療室、辦公室、走廊、廁所拖布固定，標(biāo)志清楚，懸掛晾干，定期消毒。16、醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)志清楚，登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)，認(rèn)真填寫交接記錄。每

12、大項(xiàng)0.5分,大項(xiàng)中的小項(xiàng)0.1-0.2分檢查不合格按分值扣除口腔科、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分方法考核科室考 核 內(nèi) 容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)口腔科1、 室內(nèi)環(huán)境整潔，每天操作結(jié)束后徹底清潔、消毒，用消毒液擦拭或噴灑椅子、門窗、地面，做好終末消毒處理。2、 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)戴帽子、口罩，必要時(shí)配護(hù)目鏡，每次操作前、后嚴(yán)格洗手或消毒；如戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人，換一副手套。3、 口腔內(nèi)所有診療器械必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”。如手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙、手術(shù)治療器械，牙周治療器械、敷料使用前必須達(dá)到滅菌。4、 牙科鑷子、壓舌板、口鏡、探針、印模托盤、漱口杯使用前必須消毒

13、。接觸血液、體液的正畸模型等物品，送技工室前必須消毒。5、 口腔診療器械基本清洗設(shè)備齊全，常規(guī)診療器械數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模匹配。6、 檢查化學(xué)消毒劑每日是否測(cè)定有效濃度，空氣、器械、消毒劑細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況。7、 消毒滅菌室各項(xiàng)消毒、滅菌措施要認(rèn)真做好記錄。8、 口腔診療器械使用后要嚴(yán)格按照器械清洗程序進(jìn)行認(rèn)真清洗。每次清洗后應(yīng)對(duì)器械進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。9、 無菌物品在無菌柜保存，其它物品放在固定位置，有明顯標(biāo)識(shí)。10、使用后的注射器、利器、手套、敷料等醫(yī)療廢物按規(guī)定處理，分類收集，標(biāo)識(shí)清楚。交接登記記錄完整。共10分，每一大項(xiàng)為1分，每大項(xiàng)中的每小項(xiàng)為0.1-0.2分檢查不合格按分值扣除檢驗(yàn)科1、 室內(nèi)環(huán)境整潔、每天工作前、后使用含氯消毒液進(jìn)行操作臺(tái)面