化工作業(yè)八大票證票證填寫說明和模板Word版

1、安全作業(yè)票證辦理要求公司各單位：已根據(jù)化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范（GB30871-2014）對公司特殊危險(xiǎn)作業(yè)票證進(jìn)行了修訂印發(fā)，現(xiàn)將票證辦理相關(guān)要求發(fā)給大家，請認(rèn)真執(zhí)行。1、各單位應(yīng)安排專人管理安全作業(yè)票證，每天根據(jù)實(shí)際需要合理開出票證，統(tǒng)一填寫編號。2、編號：作業(yè)點(diǎn)所在單位名稱漢語拼音第一個(gè)大寫字母組合+日期+當(dāng)日該類作業(yè)證序號。如：氣化廠 8月5第二張一級動火證，編號為：QH080502；3、“危害辨識、安全措施”等內(nèi)容在需要執(zhí)行的項(xiàng)目前方框內(nèi)或序號上畫“O”，不選畫“X”。4、作業(yè)相關(guān)人員簽字、審批時(shí)必須本人簽名，不得代簽。嚴(yán)禁越級代簽。5、審批人必須簽署審批意見。6、安全作業(yè)票證

2、辦理過程中相關(guān)人員職責(zé)分工，詳見見各票證樣本。7、 安全作業(yè)證實(shí)行一個(gè)作業(yè)點(diǎn)、一個(gè)作業(yè)周期內(nèi)同一作業(yè)內(nèi)容一張安全作業(yè)證的管理方式。8、安全作業(yè)證不應(yīng)隨意涂改和轉(zhuǎn)讓、不應(yīng)變更作業(yè)內(nèi)容、擴(kuò)大使用范圍、轉(zhuǎn)移作業(yè)部位或異地使用。9、作業(yè)內(nèi)容變更，作業(yè)范圍擴(kuò)大、作業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)移或超過有效期限，以及作業(yè)條件、作業(yè)環(huán)境條件或工藝條件改變時(shí)，應(yīng)重新辦理安全作業(yè)證。10、安全作業(yè)證的辦理和審批的內(nèi)容安全作業(yè)證種類辦理部門審核或會簽審批部門（人）動火證特殊動火作業(yè)作業(yè)單位安全副總或總工程師一級動火作業(yè)安全環(huán)保部二級動火作業(yè)動火點(diǎn)所在分廠受限空間證作業(yè)單位受限空間所在單位盲板抽堵證分廠作業(yè)單位生產(chǎn)技術(shù)部高處作業(yè)證一級高

3、處作業(yè)作業(yè)單位設(shè)備工程部二級、三級高處作業(yè)分廠設(shè)備工程部特級高處作業(yè)安全環(huán)保部主管副總吊裝證一級吊裝作業(yè)作業(yè)單位主管副總或總工程師二級、三級吊裝作業(yè)作業(yè)單位設(shè)備工程部臨時(shí)用電證作業(yè)單位配送電單位設(shè)備工程部動土證作業(yè)單位水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、設(shè)備工程部安全管理等部門斷路證作業(yè)單位消防、安全管理部門設(shè)備工程部活動樓板安全作業(yè)證作業(yè)單位安全環(huán)保部11 、安全作業(yè)證持有及保存的內(nèi)容安全作業(yè)證種類持有及保存情況第一聯(lián)第二聯(lián)第三聯(lián)（存檔）動火證一級和特級動火動火點(diǎn)所在分廠（監(jiān)火）動火人安全環(huán)保部二級動火動火點(diǎn)所在分廠操作崗位（監(jiān)火）動火人分廠受限空間證作業(yè)負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人受限空間所在單位盲板抽堵證作業(yè)

4、單位分廠生產(chǎn)技術(shù)部高處作業(yè)證作業(yè)人員作業(yè)負(fù)責(zé)人設(shè)備工程部吊裝證吊裝指揮項(xiàng)目單位設(shè)備工程部臨時(shí)用電證作業(yè)單位（作業(yè)時(shí)）配送電執(zhí)行人（作業(yè)結(jié)束后注銷）配送電執(zhí)行人電儀中心動土證現(xiàn)場作業(yè)人員動土所在單位設(shè)備工程部斷路證作業(yè)單位斷路所在單位設(shè)備工程部活動樓板安全作業(yè)證作業(yè)地點(diǎn)所在單位作業(yè)人或所在班組特級動火安全作業(yè)證（樣本）申請單位辦票人申請人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號作業(yè)點(diǎn)所在單位名稱漢語拼音第一個(gè)大寫字母組合+日期+當(dāng)日該類作業(yè)證序號。如：氣化廠 8月5第二張一級動火證，編號為：QH080502動火方式焊接切割打磨明火加熱其他能產(chǎn)生火花或高熱表面的作業(yè) 作業(yè)負(fù)責(zé)人動火地點(diǎn)及作業(yè)內(nèi)容作業(yè)負(fù)責(zé)人動火時(shí)間自年

5、月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止作業(yè)負(fù)責(zé)人動火作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)負(fù)責(zé)人動火人作業(yè)人動火分析時(shí)間年月日時(shí)年月日時(shí)年月日時(shí)分析點(diǎn)名稱分析人員分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識易燃易爆氣體有毒氣體窒息性氣體有毒液體腐蝕性液體爆炸性粉塵危害健康粉塵外露轉(zhuǎn)動部位觸電高處墜落噪聲高空落物高溫低溫放射性其他：有畫O，沒有畫X（所有票證均如此） 序號安全措施確認(rèn)人1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件作業(yè)負(fù)責(zé)人2斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（數(shù)字）塊作業(yè)負(fù)責(zé)人3動火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離作業(yè)負(fù)責(zé)人4罐區(qū)內(nèi)動火點(diǎn)同一圍堰

6、和防火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)作業(yè)負(fù)責(zé)人5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施作業(yè)負(fù)責(zé)人6動火點(diǎn)周圍易燃物已清除作業(yè)負(fù)責(zé)人7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設(shè)備搭接作業(yè)負(fù)責(zé)人8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m作業(yè)負(fù)責(zé)人9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（數(shù)字）根，滅火器（數(shù)字）臺，鐵鍬（數(shù)字 ）把，石棉布（數(shù)字）塊作業(yè)負(fù)責(zé)人10其他安全措施：編制人：動火地點(diǎn)單位工藝技術(shù)員及以上人員作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人分廠廠長監(jiān)火人動火所在單位指派動火初審人動火所在單位安全員實(shí)施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人申請單位意見XXXXXXXXX簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分消防隊(duì)防火員意見XXX

7、XXXXXX簽字： 公司消防隊(duì)年月日時(shí)分安全管理部門意見XXXXXXXXX簽字：安環(huán)部年月日時(shí)分主管副總或總工程師意見XXXXXXXXX簽字：主管副總或總工程師 年月日時(shí)分動火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票簽字：工藝當(dāng)班班長年月日時(shí)分完工驗(yàn)收XXXXXXXXX簽字：工藝當(dāng)班班長及以上 年月日時(shí)分共三聯(lián)，第一聯(lián)由動火點(diǎn)所在單位保存，第二聯(lián)由動火人保存，第三聯(lián)由安全消防部門保存受限空間安全作業(yè)證（樣本）申請單位辦票人填寫申請人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號受限空間所屬單位受限空間所在單位填寫受限空間名稱受限空間所在單位填寫作業(yè)內(nèi)容作業(yè)負(fù)責(zé)人受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱受限空間所在單位填寫作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止

8、作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽字監(jiān)護(hù)人簽字作業(yè)人簽字涉及的其他特殊作業(yè)工藝結(jié)合作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫危害辨識易燃易爆氣體有毒氣體窒息性氣體腐蝕性液體有毒液體 爆炸性粉塵危害健康粉塵高空落物高處墜落外露轉(zhuǎn)動部位 觸電放射性噪聲振動高溫低溫其他：技術(shù)員以上分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析人員分析數(shù)據(jù)序號安全措施確認(rèn)人1對進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析作業(yè)負(fù)責(zé)人2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人作業(yè)負(fù)責(zé)人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮作業(yè)負(fù)責(zé)人4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空

9、氣的方法補(bǔ)充氧作業(yè)負(fù)責(zé)人5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)作業(yè)負(fù)責(zé)人6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(shí)（無需用/已采用）防爆工具作業(yè)負(fù)責(zé)人7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物作業(yè)負(fù)責(zé)人8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量作業(yè)負(fù)責(zé)人9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等作業(yè)負(fù)責(zé)人10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）作業(yè)負(fù)責(zé)人11其他安全措施：編制人：工藝技術(shù)員以上作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人申請單位意見簽字：申請單位負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分審批單

10、位意見簽字：受限空間所在單位廠長年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字： 工藝班長及以上 年月日時(shí)分共三聯(lián)，第一聯(lián)由作業(yè)負(fù)責(zé)人保存，第二聯(lián)由監(jiān)護(hù)人保存，第三聯(lián)由受限空間所在單位保存。盲板抽堵安全作業(yè)證（樣本）申請單位申請單位辦票人填寫申請人申請單位辦票人作業(yè)證編號作業(yè)點(diǎn)所在單位名稱漢語拼音第一個(gè)大寫字母組合+日期+當(dāng)日該類作業(yè)證序號。如：氣化廠 8月5第二張一級動火證，編號為：QH080502設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽申請單位工藝技術(shù)員填寫工藝技術(shù)員填寫工藝技術(shù)員填寫工藝技術(shù)員填寫工藝技術(shù)員填寫工藝技術(shù)員填寫工藝技術(shù)員填寫作業(yè)人填寫作業(yè)人填寫作業(yè)人填寫簽名作業(yè)人填

11、寫簽名監(jiān)護(hù)人填寫簽名監(jiān)護(hù)人填寫簽名生產(chǎn)單位作業(yè)指揮申請作業(yè)單位指揮人員簽名作業(yè)單位負(fù)責(zé)人盲板作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽名涉及的其他特殊作業(yè)申請作業(yè)單位結(jié)合作業(yè)單位負(fù)責(zé)人填寫盲板位置圖及編號：繪制盲板示意圖及盲板編號編制人： 申請作業(yè)單位工藝技術(shù)員以上簽名 年月日分序號安全措施確認(rèn)人1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓申請單位班長或工藝技術(shù)人員確認(rèn)簽名2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具申請單位班長或工藝技術(shù)人員確認(rèn)簽名3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具申請單位班長或工藝技術(shù)人員確認(rèn)簽名4易燃易爆場所，距作業(yè)

12、地點(diǎn)30m內(nèi)無其他動火作業(yè)申請單位班長或工藝技術(shù)人員確認(rèn)簽名5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施申請單位班長或工藝技術(shù)人員確認(rèn)簽名6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施申請單位班長或工藝技術(shù)人員確認(rèn)簽名7同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)申請單位班長或工藝技術(shù)人員確認(rèn)簽名8其他安全措施：XXXX編制人：申請單位工藝技術(shù)以上人員簽名實(shí)施安全教育人申請作業(yè)單位負(fù)責(zé)人生產(chǎn)廠意見XXXX 簽字： 申請作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽名 年月日時(shí)分作業(yè)單位意見XXXX簽字：盲板作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽名年月日時(shí)分審批單位意見XXXX簽字：生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)人簽名年月日

13、時(shí)分盲板抽堵作業(yè)單位確認(rèn)情況XXXX簽字：盲板作業(yè)單位負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分生產(chǎn)廠確認(rèn)情況XXXX 簽字：申請作業(yè)單位班長或工藝技術(shù)人員年月日時(shí)分本證一式三聯(lián)，第一聯(lián)由作業(yè)單位保存，第二聯(lián)由生產(chǎn)廠保存，第三聯(lián)由生產(chǎn)管理部門保存。（三聯(lián)）高處安全作業(yè)證（樣本）申請單位辦票人申請人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止 作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)地點(diǎn)辦票人作業(yè)內(nèi)容辦票人作業(yè)高度辦票人作業(yè)類別辦票人作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人簽字作業(yè)人作業(yè)人簽字涉及的其他特殊作業(yè)辦票人結(jié)合作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫危害辨識易燃易爆性氣體 有毒氣體 窒息性氣體 腐蝕性液體 高溫 有毒液體 危害健康粉塵 高空落物高處墜落低溫

14、觸電噪聲放射性 外露轉(zhuǎn)動部位振動其他：技術(shù)人員以上序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求作業(yè)負(fù)責(zé)人2作業(yè)人員著裝符合工作要求作業(yè)負(fù)責(zé)人3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽作業(yè)負(fù)責(zé)人4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用作業(yè)負(fù)責(zé)人5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩作業(yè)負(fù)責(zé)人6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器選擇作業(yè)負(fù)責(zé)人7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定作業(yè)負(fù)責(zé)人8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施作業(yè)負(fù)責(zé)人9梯子、繩子符合安全規(guī)定作業(yè)負(fù)責(zé)人10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求作業(yè)負(fù)責(zé)人11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固作業(yè)負(fù)責(zé)人12采光，夜間作業(yè)照

15、明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈選擇作業(yè)負(fù)責(zé)人1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具作業(yè)負(fù)責(zé)人14其他安全措施：編制人：技術(shù)人員以上作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：分廠廠長 年月日時(shí)分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分審核部門意見簽字：一級二級三級作業(yè)點(diǎn)廠長，特級安環(huán)部年月日時(shí)分審批部門意見簽字：一級二級三級設(shè)備部，特級設(shè)備副總年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：班長以上年月日時(shí)分注：一級（2-5米）、二級（5-15米）、三級（15-30米）由作業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)審批后報(bào)設(shè)備管理部門審批；特級（30米以上）公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批。（一級/二級）吊裝安全作業(yè)

16、證（樣本）吊裝地點(diǎn)辦票人吊裝工具名稱作業(yè)人作業(yè)證編號吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號辦票人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人簽字吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號辦票人起吊重物質(zhì)量（t）作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分 作業(yè)負(fù)責(zé)人吊裝內(nèi)容作業(yè)負(fù)責(zé)人危害辨識設(shè)備技術(shù)員以上序號安全措施確認(rèn)人1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管（副總經(jīng)理/總工程師批準(zhǔn)）作業(yè)負(fù)責(zé)人2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)作業(yè)負(fù)責(zé)人3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品作業(yè)負(fù)責(zé)人4已

17、與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號作業(yè)負(fù)責(zé)人5已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人6夜間作業(yè)采用足夠的照明作業(yè)負(fù)責(zé)人7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風(fēng)），已停止作業(yè)作業(yè)負(fù)責(zé)人8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠作業(yè)負(fù)責(zé)人9明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮作業(yè)負(fù)責(zé)人10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程部門審查核算并批準(zhǔn)作業(yè)負(fù)責(zé)人11吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離作業(yè)負(fù)責(zé)人12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)作業(yè)負(fù)責(zé)人13利用

18、管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程作業(yè)負(fù)責(zé)人20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊作業(yè)負(fù)責(zé)人21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員作業(yè)負(fù)責(zé)人22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理作業(yè)負(fù)責(zé)人23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件作業(yè)

19、負(fù)責(zé)人24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)作業(yè)負(fù)責(zé)人25起吊物的質(zhì)量（ t）經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍作業(yè)負(fù)責(zé)人26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施作業(yè)負(fù)責(zé)人27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置作業(yè)負(fù)責(zé)人28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路作業(yè)負(fù)責(zé)人29人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈作業(yè)負(fù)責(zé)人30在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動車排氣管已裝火星熄滅器作業(yè)負(fù)責(zé)人31現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈作業(yè)負(fù)責(zé)人32作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具

20、作業(yè)負(fù)責(zé)人33其他安全措施：編制人：設(shè)備技術(shù)員以上作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位安全員（簽字）： 廠安全員生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 廠長作業(yè)單位安全負(fù)責(zé)人（簽字）： 作業(yè)單位安全人員作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 作業(yè)單位負(fù)責(zé)人設(shè)備工程部審批意見：設(shè)備工程部安全環(huán)保部審批意見：安全環(huán)保部主管副總或總工程師審批：簽字：年月日時(shí)分本證一式三聯(lián)，第一聯(lián)由吊裝指揮保存，第二聯(lián)由項(xiàng)目單位保存，第三聯(lián)由設(shè)備工程部保存。 （備注：吊裝作業(yè)按吊裝重物的質(zhì)量分為三級：a.一級吊裝作業(yè)吊裝重物的質(zhì)量大于100t；b.二級吊裝作業(yè)吊裝重物的質(zhì)量大于等于40t至小于等于100t；c.三級吊裝作業(yè)吊裝重物的質(zhì)量小

21、于40t；d. 吊裝重物的質(zhì)量小于10t的可不辦理吊裝作業(yè)證。）臨時(shí)用電安全作業(yè)證（樣本）申請單位施工單位（填寫）申請人施工單位（填寫）作業(yè)證編號作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分作業(yè)地點(diǎn)辦票人電源接入點(diǎn)電工（填寫）工作電壓電工（填寫）用電設(shè)備及功率施工單位提供，電工確認(rèn)填寫作業(yè)人電工（填寫）電工證號危害辨識電氣班長以上（填寫）序號安全措施確認(rèn)人1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證作業(yè)負(fù)責(zé)人2在防爆場所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求作業(yè)負(fù)責(zé)人3臨時(shí)用電的單項(xiàng)和混用線路采用五線制作業(yè)負(fù)責(zé)人4臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5m道路不低于5m作業(yè)負(fù)責(zé)人5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線

22、不得采用裸線，不得在樹或腳手架上架設(shè)作業(yè)負(fù)責(zé)人6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”，和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m作業(yè)負(fù)責(zé)人7現(xiàn)場用臨時(shí)配電盤、箱有防雨措施作業(yè)負(fù)責(zé)人8臨時(shí)用電設(shè)施裝有漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”作業(yè)負(fù)責(zé)人9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求作業(yè)負(fù)責(zé)人10其他安全措施編制人：電氣班長以上作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位意見簽字：施工單位負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分配送電單位意見簽字：電儀中心副主任以上年月日時(shí)分審批部門意見簽字：設(shè)備工程部 年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：拆線電工年月日時(shí)分注：一式三聯(lián)，第一聯(lián)由供電班組留存；第二聯(lián)由施工用電單位留存；第三聯(lián)由電

23、儀中心留存。動土安全作業(yè)證（樣本）申請單位作業(yè)單位申請人作業(yè)單位作業(yè)證編號監(jiān)護(hù)人作業(yè)單位作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止施工負(fù)責(zé)人作業(yè)地點(diǎn)辦票人作業(yè)單位辦票人涉及的其他特殊作業(yè)分廠結(jié)合施工單位填寫作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：簽字：施工負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分危害辨識動土所在分廠序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育施工負(fù)責(zé)人2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場所，需要動火時(shí)已辦理了動火證施工負(fù)責(zé)人3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)施工負(fù)責(zé)人4地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)施工負(fù)責(zé)人5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)施工負(fù)責(zé)人6已按

24、作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁施工負(fù)責(zé)人7動土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具施工負(fù)責(zé)人8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置施工負(fù)責(zé)人9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐施工負(fù)責(zé)人10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道施工負(fù)責(zé)人11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心施工負(fù)責(zé)人12備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀施工負(fù)責(zé)人13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈施工負(fù)責(zé)人14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具施工負(fù)責(zé)人15動土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖

25、上做標(biāo)記施工負(fù)責(zé)人16其他安全措施：編制人：技術(shù)員以上施工負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人施工負(fù)責(zé)人申請單位意見簽字：動土所在分廠廠長年月日時(shí)分作業(yè)單位意見簽字：施工單位負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見；簽字及時(shí)間各單位會簽審批部門意見簽字：設(shè)備工程部年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字： 班長及以上年月日時(shí)分本證一式三聯(lián)，第一聯(lián)由現(xiàn)場作業(yè)人員保存，第二聯(lián)由動土所在單位保存，第三聯(lián)由工程管理部門保存。斷路安全作業(yè)證 （樣本） 申請單位作業(yè)單位申請人作業(yè)單位作業(yè)證編號作業(yè)單位作業(yè)單位涉及相關(guān)單位（部門）分廠結(jié)合施工單位填寫斷路原因分廠結(jié)合施工單位填寫斷路時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止施工負(fù)責(zé)人斷路地段示意圖及相關(guān)說明：簽字：技術(shù)員及以上年月日時(shí)分危害辨識技術(shù)員及以上序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組