鼻咽癌面頸聯(lián)合野加后程超分割放療長(zhǎng)期療效分析

1、鼻咽癌面頸聯(lián)合野加后程超分割放療長(zhǎng)期療效分析    摘要【目的】觀察鼻咽癌后程超分割放療長(zhǎng)期療效及毒副反應(yīng)。【方法】146例鼻咽癌患者隨機(jī)分為后程超分割治療組(后超組)和常規(guī)分割對(duì)照組(常規(guī)組)各73例。兩組均先行面頸聯(lián)合野常規(guī)分割對(duì)穿照射DT36Gy20次4周后，后超組：縮野后鼻咽改用超分割照射。每次DT 11512 Gy，2次d。兩次放療問(wèn)隔時(shí)間為68 h。每周照射5 d，鼻咽病灶總DT 748767 Gy54次75周；對(duì)照組73例縮野后常規(guī)外照射，DT 20 Gy次d，鼻咽病灶總DT 6972 Gy3738次75周。頸部均為常規(guī)照射?！窘Y(jié)果】后超組

2、和常規(guī)組鼻咽部腫瘤完全消退率分別為983、966(P>005)；、35、8，10年兩組腫瘤局部控制率分別833、751、728、728和717、609、522、522(P<O05)；3、5，8、10年的生存率分別為849、683、514、478和781、425、329、308，兩組差異有顯著性(P<o05)。兩組放射治療急性毒副反應(yīng)，后超組口腔黏膜反應(yīng)與常規(guī)組差異無(wú)顯著性(P>005)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥兩組相似。復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移：常規(guī)組放療后復(fù)發(fā)(337)高于后超組(219)，兩組間比較差異有顯著性(P<005)。常規(guī)組放療后(3014)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移高于后超組(2465)，但兩組

3、間比較差異無(wú)顯著性(P>O05)?！窘Y(jié)論】鼻咽癌后程超分割的局部控制率及長(zhǎng)期生存率明顯高于常規(guī)組，常規(guī)放療組復(fù)發(fā)率高于后超組，但轉(zhuǎn)移率無(wú)差別。后程超分割治療急性毒性反應(yīng)及后期副反應(yīng)均無(wú)明顯差別，患者能耐受，療效優(yōu)于常規(guī)放射治療。關(guān)鍵詞鼻咽腫瘤放射療法放射治療是鼻咽癌治療的主要方法。為了尋求療效高、后遺癥輕的最佳放射治療鼻咽癌的方案，作者于1996年7月立題設(shè)計(jì)對(duì)初治的鼻咽癌146例隨機(jī)分為后程超分割和常規(guī)分割放射治療兩組進(jìn)行臨床研究，隨訪觀察10年以上，比較兩組治療的長(zhǎng)期療效及毒副反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。1 對(duì)象與方法11入組對(duì)象本科從1996年7月至1998年12月收治的均經(jīng)鼻咽活檢證實(shí)為鼻

4、咽癌、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的首程病人，卡氏評(píng)分70分。臨床分期按1992年福州分期為標(biāo)準(zhǔn)T。NozM。(a期)鼻咽癌共146例。均經(jīng)鼻咽CT、胸片、腹部B超、全身骨7照相檢查和組織學(xué)診斷。其中男性109例，女性37例，男女比例為295：1，年齡最小24歲，最大65歲，中位年齡46歲。組織學(xué)檢查結(jié)果，低分化鱗癌131例，低分化鱗癌+泡狀核細(xì)胞6例，低一未分化癌4例，中低分化鱗癌5例。146例鼻咽癌隨機(jī)分為后期超分割組(簡(jiǎn)稱后超組)和常規(guī)放療組(簡(jiǎn)稱常規(guī)組)各73例。兩組病例的年齡、性別、分期、病理類型差異均無(wú)顯著性(P>O05)。12 治療方法兩組病例均采用單純放射治療。121 放射源為鈷60治療機(jī)

5、、直線加速器的68mV高能X線、912MeV電子線或用深部X線治療機(jī)(照射下頸部)照射。122 放射技術(shù)所有患者鼻咽部均先行面頸聯(lián)合野常規(guī)分割對(duì)穿照射DT 36Gy20次4周完成后縮野改用雙耳前野避開(kāi)脊髓照射，咽旁間隙受累時(shí)需成角度照射(角度大小根據(jù)病變范圍確定)，治療組超分割放療，每次DTl15 Gy12 Gy，2次d，兩次放療間隔時(shí)間為68h，每周照射5d，鼻咽病灶總DT 748 Gy767 Gy54次75周；對(duì)照組常規(guī)外照射，DT 20 Gy次d，鼻咽灶總DT6972Gy3738次75周。全部病例頸部放療上頸部先包在面頸聯(lián)合野內(nèi)，下頸部用切線野同步常規(guī)照射DT 38 Gy左右后，改頸部側(cè)

6、野用912 MeV電子線或180 kV深部X線治療機(jī)(照射下頸部)常規(guī)照射，總DT 5076 Gy。13觀察方法兩組病人在放射治療過(guò)程中觀察記錄鼻咽部腫瘤、頸部淋巴結(jié)消退情況及皮膚黏膜反應(yīng)；復(fù)查外周血象；放射治療結(jié)束后復(fù)查肝、腎功能，觀察鼻咽部及頸部腫瘤情況、腫瘤轉(zhuǎn)移情況及放射治療的近、遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)。要求出院后每3個(gè)月門診復(fù)查并采廂信訪或電話聯(lián)絡(luò)等方法進(jìn)行隨訪，了解鼻咽部、頸部淋巴結(jié)情況及放療后遺癥，并作胸片、腹部B超等檢查以了解有無(wú)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。14近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)腫瘤控制按世界衛(wèi)生組織(WH0)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定(療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)UICC推薦的可測(cè)量實(shí)體瘤標(biāo)準(zhǔn)。CR：腫瘤完全消失，4周內(nèi)不復(fù)發(fā)；P

7、R：腫瘤縮小50以上，至少1個(gè)月；NC：腫瘤消失不到25；PD：腫瘤增大、發(fā)展)。放射治療近期毒副反應(yīng)按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定(0級(jí)：正常；I級(jí)：紅斑，有輕微疼痛，不需止痛藥；級(jí)：斑點(diǎn)狀黏膜炎，伴漿液性滲出，中等度疼痛；m級(jí)：成片纖維素性黏膜炎，疼痛劇，需止痛藥；級(jí)：出血、潰瘍、壞死)。15晚反應(yīng)正常組織損傷評(píng)定晚期聽(tīng)力下降判定標(biāo)準(zhǔn)：放療前耳聽(tīng)力無(wú)障礙，放療結(jié)束后6個(gè)月耳的純聽(tīng)力>30 dB者；張口困難判定標(biāo)準(zhǔn)：門齒間距<3 cm者；放射性腦病判定標(biāo)準(zhǔn)：放療結(jié)束2年后頭顱MRI掃描提示顳葉或小腦、腦于異常信號(hào)區(qū)，表現(xiàn)為T，Wl低信號(hào)，T：W1高信號(hào)，并能除外轉(zhuǎn)移

8、病灶者。16統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSSl70軟件包，生存期及局部控制時(shí)間從放射治療開(kāi)始日算起，采用KaplanMeier法計(jì)算生存率及局部控制率，差異檢驗(yàn)采用Logrank法，兩組資料的比較采用誓檢驗(yàn)。2 結(jié)果兩組患者最后隨訪時(shí)間為2009年10月，失訪5例，隨訪率為966。21近期療效放射治療結(jié)束后36個(gè)月內(nèi)作CT掃描和纖維鼻咽鏡檢查判斷鼻咽部原發(fā)腫瘤消退率。后超組和常規(guī)組鼻咽部腫瘤完全消退率分別為983、966，兩組差異無(wú)顯著性()C2=0342，P一0559)。22局部控制率和生存率生存及局部控制時(shí)間從放射日開(kāi)始算起，診斷復(fù)發(fā)依據(jù)為臨床癥狀、影像診斷及病理診斷，后超組和常規(guī)組3、5、8、10

9、年腫瘤局部控制率分別為833、751、728 oA、728和717、609、522、522(x2=3866，P<O05)；后超組和常規(guī)組3、5、8、10年的生存率分別為849、683、514、478和781，425、329、308(x2=5361，P<005)；后超組均優(yōu)于常規(guī)組。23復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移常規(guī)組放療后復(fù)發(fā)(337)高于后超組(219)，兩組間比較差異有顯著性(x2=4684，P<o05)。常規(guī)組放療后(3014)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，高于后超組(2465)，但兩組間比較差異無(wú)顯著性(P>o05)。24死亡原因10年中常規(guī)組死亡50例，10年病死率為6849，其中死于鼻咽部腫瘤

10、復(fù)發(fā)者18例，遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移20例，復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例，其余3例未能明確其死因。后超組死亡39例，10年病死率為5342，其中死于鼻咽部腫瘤復(fù)發(fā)者12例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡16例，復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例，其余5例死因不明。兩組死亡原因比較差異有顯著性(X2=4174，P<005)。25 副反應(yīng)近期副反應(yīng)：全部病例中均無(wú)因放射反應(yīng)而中斷治療者，兩組病例的急性口腔黏膜反應(yīng)常規(guī)組1級(jí)25例，2級(jí)39例，3級(jí)7例，4級(jí)2例。后超組1級(jí)21例，2級(jí)4l例，3級(jí)8例，4級(jí)3例，差異無(wú)顯著性(P>005)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：常規(guī)組與后超組出現(xiàn)口干、耳聾、張口困難、放射性腦病分別為43、21、16、1和45、1

11、9、14、2例，兩組間比較差異無(wú)顯著性(0=0606，P一0895)。3 討論由于鼻咽癌的組織病理學(xué)特征和鼻咽特殊的解剖結(jié)構(gòu)，放射治療是目前鼻咽癌的基本治療方法。常規(guī)分割放射治療后，仍有較高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)【11報(bào)道5年復(fù)發(fā)率為1530，5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為2035。I期5年生存率為5060，期為2040。治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此要提高鼻咽癌的生存率，必須改進(jìn)放療技術(shù)。Withers等【21在人體腫瘤實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，腫瘤在放療后4周左右出現(xiàn)加速再增殖，故認(rèn)為克隆源性腫瘤細(xì)胞在放療中的加速再增殖是治療失敗的主要原因。進(jìn)一步的研究33表明，腫瘤的加速再增殖與放療療程的長(zhǎng)短有關(guān)，療

12、程越長(zhǎng)，再增殖的細(xì)胞數(shù)越多，放療療程每延長(zhǎng)l d，需要額外增加06 Gy的劑鼉才能殺死新增殖的腫瘤細(xì)胞。由此可見(jiàn)要提高腫瘤的局部控制率。就要在相同的療程時(shí)間內(nèi)增加放療劑量。超分割照射能將放療期間因加速再增殖而產(chǎn)生的額外腫瘤細(xì)胞殺死，從而提高局部控制率，減少?gòu)?fù)發(fā)來(lái)提高生存率。已有不少學(xué)者46探討超分割放射治療鼻咽癌。但結(jié)果有待臨床研究進(jìn)一步提供科學(xué)依據(jù)。本組研究后超組3，5，8，10年腫瘤局部控制率及生存率均顯著高于常規(guī)組，與文獻(xiàn)78報(bào)道相同。兩組病例的急性口腔黏膜反應(yīng)均可達(dá)2、3級(jí)的急性膜反應(yīng)，而且個(gè)別有4級(jí)急性黏膜反應(yīng)。通常認(rèn)為，每天放療的總劑量越大，放療的急性毒副反應(yīng)就越明顯。從作者觀察的

13、這兩組病人來(lái)看，雖然后超組每天的總劑量比常規(guī)組要大，但兩組毒副反應(yīng)程度并無(wú)明顯差別。不同程度的毒副反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均明顯緩解，全部病例中均無(wú)因放射反應(yīng)而中斷治療者，與文獻(xiàn)。61報(bào)道結(jié)果類似。本研究中，雖然每天后超組的總劑量比常規(guī)組的分次劑鼉高出1520 0A，但口干、耳聾、張口困難、放射性腦病等放療后遺癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥兩組間比較無(wú)顯著性差異；提示在未加鶯晚期反應(yīng)的基礎(chǔ)上，通過(guò)超分割放療增強(qiáng)放射劑量的強(qiáng)度來(lái)提高鼻咽癌的局部控制率，進(jìn)而提高鼻咽癌患者的生存率是可能的。本研究顯示常規(guī)組放療后復(fù)發(fā)率顯著高于后超組。常規(guī)組放療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移亦高于后超組，但兩組間比較差異無(wú)顯著性(P>005)。分析本組患者

14、死亡原因，鼻咽癌的生存率除了受局部控制率的影響外，還受到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影響，與文獻(xiàn)報(bào)道9J0類似。后程超分割放療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率仍較高，如何綜合利用藥物全身治療以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是鼻咽癌治療研究的另一個(gè)重點(diǎn)。使用后程超分割放療能克服腫瘤細(xì)胞的加速再增殖，提高鼻咽癌的局控率減少?gòu)?fù)發(fā)，但未能降低轉(zhuǎn)移。在鼻咽癌放療方法探討中有運(yùn)用后程加速超分割放療和輔助化療治療鼻咽癌的臨床研究報(bào)道1112：后程加速超分割放療可提高中、晚期鼻咽癌的局控率，但未能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，而輔以化療后能有更好的療效。筆者對(duì)146鼻咽癌患者分別進(jìn)行后程超分割放射治療和常規(guī)分割照射結(jié)果分析提示，后程超分割放射治療可促進(jìn)鼻咽癌原發(fā)灶的消退，同

15、時(shí)能提高病人的生存率；鼻咽癌后程超分割放療臨床療效優(yōu)于常規(guī)分割放療，不加重放療毒副反應(yīng)的程度及增加放療后遺癥發(fā)生率。相對(duì)于那些較復(fù)雜的放療，本方法簡(jiǎn)單實(shí)用、經(jīng)濟(jì)，不需要更新和或添置新設(shè)備。如聯(lián)合化療能否降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率而進(jìn)一步提高生存率值得繼續(xù)研究。中國(guó)醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)專業(yè)提供醫(yī)學(xué)論文發(fā)表服務(wù)，并提供大量臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論文，如有業(yè)務(wù)需求請(qǐng)咨詢網(wǎng)站客服人員！參考文獻(xiàn)1殷蔚伯，谷銑之腫瘤放射治療學(xué)M第3版北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：5692Withers HR，Taylor MG，Maeieje wski BThe hazard of accelerated tumor elonogen rep

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