肝移植術(shù)圍手術(shù)期脾亢的處理

1、肝移植術(shù)圍手術(shù)期脾亢的處理    作者：蔣安，呂毅，劉昌，李宗芳，李泉源，史源，馬鋒    【關(guān)鍵詞】 肝移植；脾功能亢進；移植物排斥；血小板；肺部感染 Treatment of hypersplenism in perioperation of liver transplantation 【Abstract】AIM: To observe the changes in hypersplenism after orthotopic liver transplantation(OLT)and to investiga

2、te the influence of splenectomy or splenic artery ligation before or during liver transplantation on the therapeutic outcome. METHODS: Splenectomy or splenic artery ligation was performed on 15(group A) of the consecutive 115 patients undergoing OLT in 5 years, before OTC in 11 of them and during OT

3、C in 4 of them. Sixtyeight randomly selected agematched patients undergoing OTC within the same period but without splenectomy or splenic artery ligation were used as controls (group B). Acute rejection rate , blood PLT count, incidence of lung infection and PVF/HAF（portal venous flow/ hepatic arter

4、ial flow） were calculated and analyzed. RESULTS: Lung infaction rate of group A was 85%, significantly higher than that of group B (54%, P<0.05); acute rejection did not occur in group A, but in 10 cases of group B(15%), however, without significant differences between them; blood PLT peak level

5、of group A was (340±158)×109/L, significantly higher than that of group B(249±93)×109/L, P<0.01; blood PLT count reached the peak level 25 d after the operation in group A, and 21 d in group B; no significant difference between them; PVF/PAF was 12±8 in group A，significan

6、tly lower than group B(24±16, P<0.05). CONCLUSION: Splenectomy should be performed cautiously for hypersplenism based on the operative indications. Spleen artery ligation or embolization is beneficial to the prognosis of the patients with severe thrombocytopenia, arterial steal syndrome or e

7、xcessive portal vein infusion. 【Keywords】liver transplantation; hypersplenism; graft rejection; blood platelets; pulmonary infection 【摘要】 目的： 觀察原位肝移植術(shù)后脾功能亢進(脾亢) 的變化，探討脾亢患者肝移植的處理方法. 方法： 回顧分析5年內(nèi)我院115例接受肝移植手術(shù)、符合入選條件的脾臟切除或脾動脈結(jié)扎患者,將15例作為實驗組(A組)，其中11例在術(shù)前、4例在術(shù)中行脾臟切除術(shù)或脾動脈結(jié)扎術(shù)；將68例年齡匹配的同期未切脾肝移植受體隨機選為對照組（B組）.

8、分析術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率、血小板計數(shù)、肺部感染發(fā)生率以及移植肝門靜脈肝動脈血流量比（PVF/HAF）的變化規(guī)律. 結(jié)果： 急性排斥反應(yīng)發(fā)生率在A組為0，B組為15%，B組明顯升高但與A組相比無顯著性差異；術(shù)后A組肺部感染率為85%，顯著高于B組的54%（P<0.05）；A組的血小板峰值為（340±158）×109/L，顯著高于B組的（249±93）×109/L（P<0.01）；A組血小板計數(shù)在25 d達到頂峰，相比B組在21 d沒有顯著性差異. A組的門靜脈肝動脈血流量比值顯著低于B組（12±8 vs 24±16，P&l

9、t;0.05）,肝臟動脈血供較為充分. 結(jié)論： 脾亢患者行肝移植術(shù)應(yīng)按照指征行脾切除術(shù). 脾動脈結(jié)扎或脾動脈栓塞術(shù)對于術(shù)后頑固性低血小板者、肝動脈盜血綜合癥者及門靜脈血流量過大者有良好的應(yīng)用前景. 【關(guān)鍵詞】 肝移植；脾功能亢進；移植物排斥；血小板；肺部感染 0引言 中國肝移植注冊2005年度分析報告顯示，我國肝移植患者原發(fā)病的病因中有78%為HBV感染，肝硬化占到肝移植原發(fā)病比例的33%. 而肝硬化患者約有64%合并脾功能亢進1，不少患者在術(shù)前已經(jīng)行脾臟切除斷流手術(shù)或術(shù)中切除病脾. 我們旨在探討脾臟切除對肝臟移植術(shù)后的影響并就肝移植術(shù)中、術(shù)后脾臟處理的指征和術(shù)式進行探討. 1對象和方法 1.

10、1對象收集200011/200606我院進行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原發(fā)性肝癌33例（29%），重癥肝炎23例（20%），其它11例（10%）. 供體年齡控制在40歲以下,供肝熱缺血時間平均6(38) min,冷缺血時間平均7(418) h. 患者中位年齡46（1265）歲. 術(shù)后采用他克莫司/環(huán)孢素A 驍悉 潑尼松免疫抑制治療方案. 其中術(shù)前行脾臟切除者11例(11%),術(shù)中行脾臟切除者3例(2%)，術(shù)中行脾動脈結(jié)扎1例(1%)，巨脾3例，脾臟血管瘤1例. 1.2方法A組15例為脾臟切除患者，B組68例從同期手術(shù)的年齡相近、存活時間超過1 mo且未切除脾臟

11、的患者中隨機選取，通過比較兩組之間排斥反應(yīng)發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT達峰時間、門靜脈肝動脈血流量比來分析脾切除對肝移植的影響. 排斥反應(yīng)以肝活檢病理診斷為準，肺部感染以痰培養(yǎng)出陽性菌并有胸部X線片診斷為準. Advia 120五分類血球儀檢測PLT數(shù)量，固定檢測者以GE L5多普勒超聲測定血管內(nèi)徑結(jié)合流速計算血管內(nèi)血流量. 統(tǒng)計學(xué)處理： 并發(fā)癥發(fā)生率用百分比（%）表示，以2檢驗比較兩組間差異；統(tǒng)計數(shù)據(jù)以x±s表示，以t檢驗比較兩組間差異. 由SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05認為具有顯著性差異. 2結(jié)果 A組患者均不同程度存在門脈高壓

12、、脾功能亢進. 其中乙肝肝硬化占60%（9/15），術(shù)前行脾臟切除門體斷流術(shù)73%（11/15）,術(shù)中行脾臟切除術(shù)20%（3/15）,行脾動脈結(jié)扎術(shù)7%(1/15). PLT計數(shù)峰值、PLT達峰時間以及門靜脈肝動脈血流量有一定差異(表1). 表1脾臟切除組的臨床資料（略） PVF/HAF: 門靜脈流量/肝動脈流量. B組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率明顯升高，但無A組相比無顯著性差異；術(shù)后A組肺部感染率顯著高于B組（P<0.05）；A組的PLT峰值顯著高于B組（P<0.01）；A組PLT計數(shù)在25 d達到頂峰，相比B組無顯著性差異. 門靜脈肝動脈血流量比值表明A組的肝臟動脈血供較B組充分（P&

13、lt;0.05,表2）.    表2脾臟切除組（A組）與未切除脾臟組（B組）相關(guān)指標的比較（略）    aP<0.05, bP<0.01 vs B. PLT： 血小板；PVF/HAF: 門靜脈流量/肝動脈流量.    3討論 肝移植術(shù)后早期PLT減少的發(fā)生率為65%2. B組中術(shù)后第3日PLT計數(shù)平均<50×109/L,術(shù)后第1周達到最低點，術(shù)后第2周隨肝功恢復(fù)開始自發(fā)上升，術(shù)后第3周達到或超過正常狀態(tài)處于高峰. 而A組中PLT清除率低,致使PLT

14、異常升高且持續(xù)時間長. 肝移植術(shù)后PLT的減少多是自限性的，常無明顯出血傾向. 但如其持續(xù)存在提示骨髓巨細胞系活力較差，是預(yù)后不良的標志，需排除肝移植術(shù)后再生障礙性貧血3. 脾切除術(shù)后PLT計數(shù)急驟增多可致血栓形成. 應(yīng)監(jiān)測凝血，調(diào)整用藥. 本組15例脾亢患者無一例出現(xiàn)肝動脈栓塞. 保脾肝移植組術(shù)后PLT增多的原因可能有： 術(shù)后脾瘀血減輕，PLT在脾臟滯留時間縮短，網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞對其破壞減少4； 肝移植術(shù)后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障礙減輕； Adinolfi等5證實慢性肝炎、肝纖維化使PLT生成素產(chǎn)生減少. 肝移植從根本上改變肝功能,因而也能解決由肝病所致的PLT減少. 切除脾臟

15、可增強抗排斥的同時也減弱抗感染能力. Kashu等6認為B細胞產(chǎn)生的介導(dǎo)細胞毒作用的抗異體移植物抗體在急性排斥反應(yīng)中扮演重要角色. 脾臟切除等抑制B細胞的措施可作為免疫抑制劑的補充. 我們的資料中脾切除組中無一例發(fā)生排斥反應(yīng)，遠低于對照組. 但脾臟切除對減少排斥反應(yīng)尚未達成統(tǒng)一意見. 本組肺部感染率升高，脾切除可能是患者抗感染能力降低的重要原因. Samimi 等7認為，脾切除受體的敗血癥相關(guān)的死亡率升高是脾切除受體1年存活率低于未切脾組的重要原因. 本實驗顯示脾臟去除可降低PVF/HAF，提高肝動脈灌注量，并可預(yù)防肝動脈盜血綜合征(arterial steal syndrome, ASS)8

16、. 本組經(jīng)過1例患者的實踐認為效果較好. Kumar等9認為OLT術(shù)中脾切除的適應(yīng)癥有：供受體ABO血型不符；巨脾；脾動脈瘤；特發(fā)性血小板減少性紫癜；脾臟依賴性的門脈高壓；原發(fā)性Warren分流；脾臟肉芽腫；術(shù)中脾臟損傷.    我們認為，脾臟的處理對肝移植患者的恢復(fù)有重要影響，脾亢患者的肝移植應(yīng)將脾臟的處理列入治療計劃. 擬行肝移植的患者應(yīng)慎行脾切除門體斷流術(shù)，以減輕腹腔黏連. 術(shù)中脾切除應(yīng)嚴格按指征進行. 術(shù)后頑固性低血小板、有肝動脈盜血綜合癥、門靜脈血流量過大者可行脾動脈結(jié)扎或脾動脈栓塞術(shù). 由于其創(chuàng)傷小、可減輕脾亢、保證脾臟抗感染功能并同時平衡入

17、肝血流的優(yōu)點在肝移植領(lǐng)域有特殊的應(yīng)用前景. 而目前由于病例數(shù)有限，因此脾臟對肝移植的影響還需進一步研究. 【參考文獻】 1 Bashour FN, Teran JC, Mullen KD. Prevalence of peripheral blood cytopenias (hypersplenism) in patients with nonalcoholic chronic liver disease J. Am J Gastroenterol, 2000,95(10):2936-2939. 2 Ben Hamida C, Lauzet JY, RezaiguiaDelclaux S, e

18、t al. Effect of severe thrombocytopenia on patient outcome after liver transplantation J. Intensive Care Med, 2003,29 (5):756-762.    3 Friend PJ, McCarthy LJ, Filo RS, et al. Transmission of idiopathic (autoimmune) thrombocytopenic purpura by liver transplantation J. N Engl J Me

19、d, 1990, (12):807-811. 4 Munoz SJ, Carabasi AR, Moritz MJ, et al. Postoperative thrombocytopenia in liver transplant recipients: prognostic implications and treatment with high dose of gammaglobulin J. Transplant Proc, 1989, 21(3):3545-3546. 5 Adinolfi LE, Giordano MG, Andreana A, et al .Hepatic fibrosis plays a central role in the pathogenesis of thrombocytopenia in patients with chronic viral hepatitis J. Br J Haematol, 2001, 113(3):590-595.    6 Kashu