兒童季節(jié)性變應性鼻炎的循證治療

1、兒童季節(jié)性變應性鼻炎的循證治療崔前波，屈季寧*（武漢大學人民醫(yī)院耳鼻喉科，武漢 430000）*通訊作者：男，教授，研究方向：嗓音醫(yī)學，喉科學;作者簡介：崔前波 ，男研究方向：嗓音醫(yī)學。【摘要】目的：從偱證醫(yī)學的角度確定兒童變應性鼻炎的治療，尋找出一個合理，有效，副反應較小的治療方案。方法：分析臨床案例，根據(jù)病例特點提出需要解決的臨床問題，通過檢索Cochrane圖書館，Pubmed，CBM，EMBASE等尋找系統(tǒng)評價及隨機對照試驗，分析檢索結(jié)果并針對每個證據(jù)進行偱證醫(yī)學證據(jù)等級的評價，總結(jié)出對該例兒童SAR的最佳治療方案并應用于臨床。結(jié)果： 共檢索出RCT與系統(tǒng)評價10篇，綜合分析結(jié)果，為患

2、者制定了臨床治療方案并跟蹤治療結(jié)果。結(jié)論：采用偱證醫(yī)學的方法，可以根據(jù)患者情況針對性的提出問題，并通過檢索相應的臨床研究試驗，制定治療方案，指導臨床工作?！娟P(guān)鍵詞】變應性鼻炎；治療；偱證醫(yī)學【中圖分類號】R765.21;R729 【文章標識碼】A 【文章編號】1009-0959(2010) 10-00XXX-0XEvidence-based Treatment for Children Seasonal Allergic Rhinitis PatientCui Qian-bo,Qu Ji-ning (ENT Department Wuhan University Peoples Hospita

3、l，Wuhan 510080，China)【Abstract】Objective:To explore the methods of evidence-based treatment for the allergic rhinitis patients,and find a reasonable, effective and less side of treatment. Methods:Analyze the clinical case，according to the characteristics of the case put forward clinical problems to

4、solve.Find papers of meta-analysis or randomized-controlled trials were collected from MEDLINE、Cochrane Library and Pubmed、CBM、EMBASEAnalyze of the retrieval results and assess for each level of evidence-bssed medicine. Results:search 8 RCTs and 2 meta-analysis, synthesize the analysis results and e

5、nact clinical treatment and follow-up visit the result. Conclusion:Using the method of EBM, put forward clinical problems according to the characteristics of the case, enact clinical treatment by the results of seaching to guide clinical work.【Key words】Allergic rhinitis；Treatment；Evidence-based med

6、icine1 臨床資料1.1 背景 變應性鼻炎（allergic rhinitis， AR）是發(fā)生在鼻粘膜的I型變態(tài)反應性疾病，分為常年性變應性鼻炎與季節(jié)性變應性鼻炎（SAR）。臨床癥狀主要為鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻粘膜腫脹等。常伴有鼻竇的變態(tài)反應性炎癥，近年來將伴有鼻竇的變態(tài)反應者稱為變應性鼻-鼻竇炎。目前由于空氣中污染物和室內(nèi)有毒物質(zhì)的增多，發(fā)病率有增高趨勢。治療目的主要為緩解癥狀，預防并發(fā)癥的發(fā)生，同時控制治療相關(guān)的副作用。1.2 病例資料 患者，男，年齡11歲，家庭住址為湖北省武漢市，于2008年4月因“鼻癢，打噴嚏，流鼻水一周”來武漢大學人民醫(yī)院耳鼻喉科門診就診?；颊哂诰驮\前一周外

7、出游玩后出現(xiàn)鼻癢，連續(xù)打噴嚏伴鼻分泌物增加，于社區(qū)衛(wèi)生服務中心給予布地奈德鼻噴劑后，鼻癢癥狀好轉(zhuǎn)，鼻部分泌物量減少，但噴嚏數(shù)量有所增多（>6個），出現(xiàn)鼻塞，頭痛，嗅覺減退癥狀。治療一周后療效不佳，于是來我院門診尋求進一步治療。查體，患者有明顯的結(jié)膜充血、水腫。鼻腔檢查可見鼻黏膜充血、腫脹，呈淺藍色。鼻分泌物涂片和結(jié)膜刮片嗜酸粒細胞檢查陽性。變應原皮膚試驗呈陽性反應，其中花粉為（+）楊為（+），鼻分泌物特異性IgE檢查升高，變應原鼻黏膜激發(fā)試驗強陽性。根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻喉科分會的變應性鼻炎診斷原則1，該患者癥狀記分2分 ，體征記分2分，診斷為季節(jié)性變應性鼻炎（輕度）。1.3 根據(jù)患者情況提

8、出問題 根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻喉分會2004年蘭州會議提出的最新變應性鼻炎診斷標準，該患者季節(jié)性變應性鼻炎診斷成立。目前為止，對變應性鼻炎的治療主要有糖皮質(zhì)激素，抗組胺藥，免疫治療等以及常規(guī)的鼻用減充血劑。中華醫(yī)學會耳鼻喉分會2004年蘭州會議提出的兒童輕度變應性鼻炎的推薦用藥方案為口服和鼻內(nèi)局部應用抗組胺藥和（或）低劑量的局部應用糖皮質(zhì)激素，但未對治療提出更詳細的指南?；颊吣挲g11歲，癥狀及體征較重，變應原皮膚試驗呈陽性反應，其中花粉為（+），為取得適合該患者的最佳治療方案，通過檢索有關(guān)文獻，尋求相應的循證醫(yī)學證據(jù)， 提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療方案， 從而指導臨床治療實踐。問題：糖皮質(zhì)激素與抗組胺類

9、藥物療效對比？兒童劑量相比成人有什么特殊要求？各種療法的副反應如何？是否應該應用免疫療法？2 結(jié)果與討論 文獻檢索文獻檢索資源：Cochrane Library(2009年4期)、Pubmed（1990年1月-2009年12月）、Embase（1990年1月-2009年12月）、Guideline（1990年1月-2009年12月）,CBM。關(guān)鍵詞：treatment or therapy and seasonal allergic rhinitis；RCT；human；meta-analysis；systematic review。2.2 檢索結(jié)果臨床問題隨機對照試驗系統(tǒng)評價/meta分析療

10、效對比兒童劑量副反應免疫療法222201012.3 評價證據(jù) 變應性鼻炎的療效結(jié)果判斷標準可為治療前后癥狀體征評分總分的差值評定改善的百分率，副作用發(fā)生率，其最終目的是緩解癥狀， 提高日常生活質(zhì)量。因此我們圍繞兒童變應性鼻炎及其治療的安全和有效性檢索文獻（檢索結(jié)果如上圖）。2.3.1療法效果的對比找到2篇RCT2,3，評價了類固醇藥氟替卡松與抗H1組胺受體劑氯雷他定在對兒童季節(jié)性變應性鼻炎的癥狀控制和改善方面的的效果對比。文獻2納入了110個樣本，文獻3納入240個樣本，均為大樣本雙盲隨機對照試驗。試驗介紹了隨機化分組方法，對象選擇合理，符合兒童季節(jié)性變應性鼻炎的特征，治療組與對照組之間具有可

11、比性，研究對實驗組和對照組之間的治療過程和實驗質(zhì)量的控制進行了說明，對所有的研究樣本皆進行了試驗前后的評價，針對癥狀和體征的評分和是否具有眼部癥狀進行分級，整個試驗過程是嚴謹和可信的。文獻1觀察了2周后治療結(jié)果的差別，實驗得出，類固醇藥氟替卡松治療組在對兒童患者癥狀的控制和鼻功能，記憶能力的改善相比氯雷他定組有顯著的進步。根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)判斷標準，該證據(jù)質(zhì)量等級為Ib。文獻2觀察治療4周后癥狀的改善率，試驗結(jié)果得出:氟替卡松治療組比氯雷他定組在有更高的癥狀改善百分率（p<0.0001），兩組在眼部癥狀的改善上無統(tǒng)計學差異（p=0.14），57例試驗者進行了每日早晚鼻吸氣峰值(PIF)測試

12、，氟替卡松組早上PIF（p=0.005）值、晚上PIF值（p=0.0036）皆比氯雷他定組有明顯的升高，該文獻證據(jù)質(zhì)量評定為一級證據(jù)。2.3.2兒童劑量找到2篇RCTs4,5和一篇系統(tǒng)評價6，文獻4為隨機、雙盲、對照臨床實驗。554例患者（611歲）分成3組，分別給予鼻噴劑氟替卡松110mg、55mg、安慰劑一日一次，治療2周。結(jié)果得出，110g組患者鼻癥狀評分較安慰劑組有顯著降低，55g組只有數(shù)字上的改善，55mg和110mg劑量患者都能耐受，110mg/日氟替卡松鼻噴劑對兒童SAR的療效上有較高的有效性和安全性。文獻5是一篇多中心隨機對照試驗，679例患者（611歲）隨機分成5組，分別給予

13、莫米松（MFNS）25mg每日一次、100mg每日一次、200mg每日一次、倍氟米松84mg一日兩次（168mg/日）、安慰劑處理，治療4周。在治療的第(4，8，15，29)天時對病人進行評價，并分析(115)日和(1629)日患者的癥狀評分。在第8日時MFNS組與倍氟米松組鼻癥狀評分相對對照組有顯著下降（P<=0.02），3個MFNS組間無差別，治療29日，100mg組與200mg組鼻癥狀評分相對25mg有顯著進步,但200mg組與100mg組無顯著差異，各種劑量組中患者皆能耐受，并且未發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制，有良好的安全性。100mgMFNS每日是(611)歲兒童患者的最適劑

14、量。文獻6為一篇系統(tǒng)評價，共納入3篇RCTs，3個試驗都包括了評價弗克芬德劑量30mg bid，兩個評價了弗克芬德劑量在15mg與60mg之間的差異。對照組中出現(xiàn)24.4%不良反響，弗克芬德30mg中出現(xiàn)24.1%，所有的弗克芬德治療組中不良反應率為28.4%，主要不適為頭痛（對照組4.3%，30mg弗克芬德組5.8%，所有弗克芬德組28.4%），所有治療組中皆未出現(xiàn)藥物帶來的鎮(zhèn)靜作用。評價得出，弗克芬德30mgbid相比對照組能顯著改善兒童鼻癥狀的評分（P<0.05），在劑量不超過60mg范圍內(nèi)，弗克芬德都是安全有效的，兒童（6歲11歲）最適劑量為30mg bid。根據(jù)循證醫(yī)學原則，文

15、獻45質(zhì)量較好，都采用隨機分組對照方法，對試驗過程進行嚴格控制，實驗組與對照組之間具有可比性，偏倚較小，可認為是Ib類證據(jù)。文獻6為一篇系統(tǒng)評價，納入3篇RCT，臨床證據(jù)水平為Ia。2.3.3 藥物的副反應找到兩篇RCTs7,8，文獻7是一篇前瞻性的研究，研究20名兒童SAR患者在氟替卡松200mg/日治療之前和治療兩個月后血清中骨鈣數(shù)，甲狀旁腺激素，堿性磷酸酶，總堿性磷酸酶，骨堿性磷酸酶的含量，發(fā)現(xiàn)在治療前后，這些血清學指標都無統(tǒng)計學差異，200mg鼻噴劑型氟替卡松在兒童SAR的治療中，對骨的新陳代謝無不良影響。文獻8也為一篇前瞻性研究，研究29例兒童SAR患者在倍氟米松200mg/日或40

16、0mg/日治療前、治療(12)個月后、停止治療一個星期后的血中骨鈣數(shù)，甲狀旁腺激素，堿性磷酸酶，總堿性磷酸酶，骨堿性磷酸酶的含量，得出，倍氟米松治療患者治療前后血清學標志無明顯變化，對骨的代謝無明顯影響。由于此兩篇文獻均未設(shè)置對照，未對隨機方法做出說明，因此將這兩篇文獻循證醫(yī)學臨床證據(jù)評級為II級。2.3.4 兒童免疫療法找到兩篇RCTs9,10與一篇系統(tǒng)評價11。文獻9是一篇多中心隨機雙盲對照試驗，研究舌下免疫療法治療兒童SAR，選用161例病例，其中68例合并哮喘癥狀，進行舌下過敏原滴劑治療（SLIT），進行治療一年后試驗者轉(zhuǎn)入開放的環(huán)境再進行兩年后的觀察，每年進行皮膚過敏原試驗和特異性抗

17、體測量，并且每日記錄癥狀評分與藥物治療得分總和（CI）。試驗結(jié)果，治療后變異性特異性IgE和IgG抗體有顯著升高，SPT在治療過程中無變化，一年后治療組與對照組間CI無顯著差異，但重復測量模型的亞組分析顯示治療前（CI）平均值/>1.51)3年后癥狀有顯著的改善，SLIT只能對兒童重度SAR有效并且在治療三年后才有臨床意義。文獻9是一個設(shè)計合理的多中心RCT，樣本數(shù)大，觀察時間較長，實驗結(jié)果比較準確，臨床證據(jù)等級為Ib。文獻10是雙盲，隨機對照實驗，22例患者進行試驗，實驗進行1年后SLIT治療組10例癥狀評分相比對照組有統(tǒng)計學意義的差別（p=0.05，秩和檢驗），實驗中無副反應發(fā)生，結(jié)

18、果顯示兒童對SLIT有較好的耐受性，能在藥物治療一年后減少藥物的用量。由于樣本數(shù)選擇較少，觀察時間不長，但統(tǒng)計學方法選擇準確，實驗過程嚴謹，臨床證據(jù)等級為Ib。文獻11為一篇系統(tǒng)評價，一共包括22個隨機對照臨床試驗共979例病例，過敏原包括塵螨（6例），花粉（5例），和貓，樹，等，5例研究包括兒童患者，治療方式為SLIT，劑型包括滴丸，片劑，治療時間至少持續(xù)6個月，4例研究在12個月以上，10例在(612)個月之間。結(jié)果判斷指標為Standardised Mean Differences(SMD),結(jié)果顯示，SMD下降0.42，CI-0.69；-0.15，p=0.002，藥物需要量減少0.43

19、，CI-0.63；-0.23，p=0.00003，根據(jù)亞組分析，兒童病例的免疫治療無法獲得有統(tǒng)計學意義的癥狀評分降低。該文獻臨床證據(jù)為A級。2.4 應用證據(jù) 根據(jù)文獻檢索結(jié)果發(fā)現(xiàn)，免疫治療對兒童患者無確切的療效，兒童SAR的治療可以為糖皮質(zhì)激素與抗組胺劑，在合適的劑量下，能獲得穩(wěn)定的療效并且副反應較小，對骨組織的代謝基本無影響。根據(jù)本例患者的情況及家屬要求，結(jié)合本院的實際，我們?yōu)榛颊咴O(shè)計了一下的治療：1，氟替卡松噴鼻液110mg每日，治療時間為2周。2，弗克芬德鼻噴劑30mgbid，使用時間2周，3，遠離過敏原，定期隨訪。2.5 治療結(jié)果 患者給予治療3天后，鼻癢癥狀消失，鼻部流液減少，鼻部通

20、氣狀況改善，治療后一周，各種癥狀消失，無頭痛，鎮(zhèn)靜等副作用，通過檢測血清中骨鈣素含量正常，兩周后鼻部體檢見鼻粘膜水腫消退，呈正常粘膜顏色，眼部癥狀消失，治療前后癥狀體征評分顯著減少，治療有明顯的效果，患者恢復良好，不影響上學等日?；顒?，正在進行隨訪。參考文獻1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年，蘭州）J.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005;40(3):1661672 Bender B.G.,Milgrom H.Comparison of the effects of fluticasone propionate aqueo

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