晚期面癱外科治療之進(jìn)展

1、晚期面癱外科治療之進(jìn)展_西醫(yī)學(xué)論文,論文集    為主要表現(xiàn)之綜合癥候群。病程超過二年以上之面癱為晚期面癱，其治療一直是一大難題，至今沒有十分理想之方法。 1 晚期面癱外科治療之回顧    晚期面癱之治療可分為非動力性和動力性治療二大類。    是治療晚期面癱之傳統(tǒng)方法，臨床上較為常用，對患者靜態(tài)畸形之改善效果肯定，主要包括筋膜懸吊、真皮懸吊、組織代用品懸吊等方法，。其中闊筋膜懸吊是非動力性治療中最具代表性之方法。此方法適用于不適宜作動力性治療之各種原因引起之晚期面

2、癱。    主要有肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)、神經(jīng)移轉(zhuǎn)吻合術(shù)、跨面神經(jīng)移植術(shù)、肌肉游離移植以及近年開展之帶血管神經(jīng)肌肉游離移植術(shù)，通過手術(shù)獲得面部表情動態(tài)下之對稱。    1.2.1肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)：    1908年Lexer及Eden首先將咬肌和顳肌分出肌瓣，分別移轉(zhuǎn)到上、下唇及上、下眼瞼來矯正面癱畸形。Gillies則應(yīng)用顳肌及其筋膜移轉(zhuǎn)治療面癱，效果肯定，60年代至70年代被廣泛應(yīng)用，目前仍有使用。Anonson等于1986年開展了舌下神經(jīng)袢神經(jīng)肌蒂移位至面肌之臨床應(yīng)用。曾祥宏等利用副神經(jīng)

3、斜方肌上支及其伴行血管為蒂之肌瓣轉(zhuǎn)位來修復(fù)面癱。肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)方法較簡單，凡不適宜做復(fù)雜手術(shù)之病例可采用此術(shù)式。    1.2.2神經(jīng)移轉(zhuǎn)吻合術(shù)：    適用于損傷面神經(jīng)之近中樞端無法吻合，遠(yuǎn)心端神經(jīng)具備吻合條件，而且面部表情肌無明顯萎縮者。Drobnik 1896年最早應(yīng)用副面神經(jīng)吻合治療面癱，舌下面神經(jīng)吻合是由Korte 1903年首先報(bào)道之，。其它尚有采用膈神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、下頜神經(jīng)運(yùn)動支之神經(jīng)移轉(zhuǎn)術(shù)。神經(jīng)移轉(zhuǎn)術(shù)后，面部肌肉運(yùn)動是與移轉(zhuǎn)神經(jīng)原支配肌肉之運(yùn)動相伴隨之，而且只能是一種粗大之、混合之、

4、大塊性質(zhì)之運(yùn)動，所以現(xiàn)在已較少應(yīng)用。    1.2.3跨面神經(jīng)移植術(shù)：    由Scaramella 1970年首先報(bào)道，適用于面部表情肌無明顯萎縮或表情肌嚴(yán)重萎縮選擇期吻合血管神經(jīng)之肌肉移植術(shù)之期手術(shù)。Alain等主張?jiān)撔g(shù)式分二期進(jìn)行，以此來防止疤痕阻礙神經(jīng)之再生。該術(shù)式之優(yōu)點(diǎn)在于患側(cè)表情肌接受來自健側(cè)面神經(jīng)之再生纖維，與健側(cè)表情肌連動，面部表情比較自然，有整體性。    1.2.4肌肉游離移植：    Thompson&#

5、160;1971年首先應(yīng)用趾短伸肌游離移植來治療面癱，手術(shù)分二期進(jìn)行，效果較滿意。Thompson認(rèn)為第期之供肌去神經(jīng)支配是手術(shù)成功之先決條件。此方法不用行血管吻合，手術(shù)簡單，適用于晚期面癱面肌已萎縮者。其不足之處是必須依靠受區(qū)肌肉才能使供肌獲得神經(jīng)再支配，故應(yīng)用受到了限制。2 顯微外科技術(shù)在晚期面癱治療中之應(yīng)用    2.1分二期手術(shù)之帶血管神經(jīng)肌肉游離移植    第期手術(shù)為跨面神經(jīng)移植，第期為吻合神經(jīng)血管之游離肌肉移植。該方法于1976年由Harii等首先報(bào)告，其后逐步得到推廣，近十余年得到了較快之發(fā)

6、展。1989年Terzis等利用胸小肌修復(fù)面癱。他認(rèn)為胸小肌有理想之形態(tài)，足夠之體積和雙重之神經(jīng)支配(胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng))，可允許面上、下部獨(dú)立運(yùn)動，是最為理想之供肌，最適用于小兒面癱。曹誼林等采用相似之方法對10位晚期面癱患者進(jìn)行治療，3個(gè)月后測得肌電活動，6個(gè)月肉眼可見肌肉運(yùn)動，達(dá)最好效果需一年。OBrien等與Harii同樣也利用帶血管神經(jīng)之股薄肌游離移植行面癱治療。他認(rèn)為股薄肌容易切取，后遺癥少，可以分成幾個(gè)節(jié)段發(fā)揮不同功能，是較好之供肌，但術(shù)后較臃腫。Ueda等采用帶神經(jīng)血管之股薄肌或背闊肌游離移植治療415歲之兒童面癱，結(jié)果移植肌肉之初次收縮時(shí)間較成人早，功能恢復(fù)也較成人好。而

7、且患兒生長過程中，未發(fā)現(xiàn)受區(qū)面部任何變形和供區(qū)之任何功能障礙，所以推薦使用肌肉游離移植治療兒童和年輕病人。    2.2帶血管神經(jīng)肌肉一期游離移植    分二期手術(shù)之帶血管神經(jīng)肌肉游離移植效果滿意，但需分期手術(shù)，增加病人痛苦。王煒等， 1989年首次提出了超長血管神經(jīng)蒂肌瓣移植一期治療面神經(jīng)癱瘓之概念，使一期手術(shù)成為可能。手術(shù)以背闊肌作為供肌，選擇其遠(yuǎn)側(cè)薄之節(jié)段，這樣可保證有1417cm長之神經(jīng)血管蒂，稱為超長蒂背闊肌節(jié)段肌瓣移植。為使肌瓣變薄，可切除節(jié)段肌瓣部分臟層，稱為節(jié)段斷層肌瓣，。該術(shù)式之解剖學(xué)依

8、據(jù)是：背闊肌之血供主要來源于胸背動脈，該動脈約在肩胛骨下角平面上方分為內(nèi)、外側(cè)支，入肌后再分出節(jié)段動脈，胸背神經(jīng)之段神經(jīng)與段動脈伴行。由于移植時(shí)蒂長要1417cm，因此血管蒂要從肩胛下動脈起始處切取，同時(shí)常常需將段動脈向遠(yuǎn)端肌肉內(nèi)進(jìn)行解剖分離。該術(shù)式之特點(diǎn)：(1)把二期手術(shù)改為一期完成，縮短了治療周期。(2)變整塊肌肉移植為節(jié)段肌瓣移植，可根據(jù)需要靈活切取。(3)把不帶血管之跨面神經(jīng)移植改為帶血管之移植，有利于移植神經(jīng)之生長和修復(fù)。(4)變?nèi)珜蛹∪庖浦矠閿鄬蛹“暌浦?，使肌瓣變得更薄。該方式以后逐步得到了推廣應(yīng)用并有所改進(jìn)，。江華、孫百強(qiáng)等利用拇展肌作一期游離移植修復(fù)面癱，也取得了成功。

9、0;   2.3多神經(jīng)血管蒂肌瓣移植    帶血管神經(jīng)游離肌肉移植之肌瓣多為單神經(jīng)蒂，只局限于面下2/3之表情修復(fù)，遠(yuǎn)不能恢復(fù)表情肌之多向性功能。近年來，國內(nèi)外學(xué)者利用多根神經(jīng)及肌肉之移植開展了全面修復(fù)術(shù)式之研究，。運(yùn)用之肌肉有腹直肌、腹內(nèi)斜肌以及背闊肌和前鋸肌之聯(lián)合移植。這些術(shù)式是利用同一肌肉之不同神經(jīng)支配，將肌肉分成二個(gè)肌瓣或二塊鄰近肌肉共血管蒂而神經(jīng)支配不同，以此來恢復(fù)面部不同部位之表情。其優(yōu)點(diǎn)是多血管神經(jīng)蒂，可行全面修復(fù)，但手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大。    應(yīng)用帶血管神經(jīng)肌肉游離移

10、植治療晚期面癱，術(shù)后可出現(xiàn)自主之，較為對稱、自然之表情運(yùn)動，被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是迄今為止治療晚期面癱最為有效之一種方法，具有其它術(shù)式所沒有之優(yōu)越性，是晚期面癱治療之發(fā)展方向。但該方法手術(shù)范圍及難度較大，必須具有熟練之顯微外科技術(shù)及相應(yīng)之設(shè)備，在基層醫(yī)院較難推廣。對年老體弱不能承受該手術(shù)者不適宜。3 問題與展望    3.1表情恢復(fù)不全：因?yàn)楸砬榧≈窠?jīng)支配遠(yuǎn)較骨骼肌豐富，各部位表情肌纖維方向都不同，其表情運(yùn)動是豐富多彩之，所以單靠一、二塊供肌是無法代替所有之表情肌之。而且神經(jīng)再生時(shí)有可能發(fā)生迷路和錯(cuò)位，使面部協(xié)調(diào)對稱之動作受到影響。這將是今后面癱研

11、究之一個(gè)方向。    3.2尚無理想之供肌：盡管目前使用之供肌有多種，1，但都或多或少地存在著欠缺，沒有完全達(dá)到理想供肌之要求，這也是許多學(xué)者專家仍在努力之方向。    3.3移植肌肉之萎縮：主要原因是手術(shù)時(shí)缺血、創(chuàng)傷及吻合之神經(jīng)血管不足以支配和供養(yǎng)移植之肌肉等，所以有人主張采用較大之供肌，但又易造成術(shù)后臃腫。相信經(jīng)過不斷地積累和研究，一定能找到合適比例之移植量。    3.4術(shù)式之選擇：一期或二期帶血管神經(jīng)之肌肉游離移植，這二種術(shù)式究竟哪種更為合理，效果更好，臨床應(yīng)如何選擇

12、，尚有爭議。Terzis認(rèn)為一期手術(shù)血管神經(jīng)蒂長，神經(jīng)生長速度慢于肌瓣終板之萎縮，等神經(jīng)長到終板，肌瓣已萎縮。但臨床之結(jié)果并非如此，一期治療之效果也較為滿意，。究其原因，可能有以下幾點(diǎn)：(1)由于超長之神經(jīng)蒂伴有血管供養(yǎng)，使移植易于成活，加速了神經(jīng)愈合過程，。(2)一期法再生神經(jīng)軸突只需通過一個(gè)神經(jīng)縫合處，減少了瘢痕效應(yīng)對動力源神經(jīng)之量和質(zhì)之不利影響。(3)節(jié)段性斷層肌瓣之移植是一種帶有靶器官之神經(jīng)移植，此類移植能產(chǎn)生一類誘導(dǎo)神經(jīng)定向生長，并營養(yǎng)和促進(jìn)神經(jīng)生長之活性物質(zhì)。到目前為止，尚未見有關(guān)這二種術(shù)式對比之基礎(chǔ)研究之報(bào)道。今后可以動物為模型進(jìn)行全面之、基礎(chǔ)之對比研究，為臨床選擇術(shù)式提供理論依

13、據(jù)。    除了以上提到之外，隨著組織工程學(xué)之發(fā)展和不斷完善，相信神經(jīng)和肌肉亦可在體外獲得培養(yǎng)，到時(shí)即可免除供區(qū)之手術(shù)?；蚣夹g(shù)是目前發(fā)展得最快之技術(shù)之一，如果通過轉(zhuǎn)基因之方法來治療面癱，無疑會達(dá)到更完美之效果。HT10.參考文獻(xiàn)1.王煒，主編.整形外科學(xué)(上冊).第一版.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999，806-8252.王煒，祁佐良，陳守正，等.面神經(jīng)癱瘓外科治療301例回顧.中華整形燒傷外科雜志，1997，13(6)：439-4423.郝立君，夏雙印，王潔，等.選擇性超長神經(jīng)血管蒂背闊肌跨面游離移植期治療晚期面癱.實(shí)用美容整形外科雜志，1994，

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