第二章 損傷的修復(fù)

1、第二章第二章 損傷的修復(fù)損傷的修復(fù)第一節(jié)第一節(jié) 再再 生生概概 述述第二節(jié)第二節(jié) 纖纖維性修復(fù)維性修復(fù)第三節(jié)第三節(jié) 創(chuàng)創(chuàng)傷愈合傷愈合概述概述1.1.修復(fù)（修復(fù)（repairrepair）：損傷造成機體部分）：損傷造成機體部分細胞和組織喪失后，機體對所形成的缺細胞和組織喪失后，機體對所形成的缺損進行修補恢復(fù)的過程損進行修補恢復(fù)的過程 細胞外基質(zhì)細胞外基質(zhì)和各種細胞和各種細胞再生（完全、不完全再生）再生（完全、不完全再生） 纖維性修復(fù)（疤痕修復(fù)）纖維性修復(fù)（疤痕修復(fù)）損傷損傷 引發(fā)炎癥引發(fā)炎癥通過炎癥處理壞死通過炎癥處理壞死組織組織局部周圍健康細胞（實質(zhì)、間局部周圍健康細胞（實質(zhì)、間質(zhì)）質(zhì)）分裂增

2、生及再生分裂增生及再生完成修復(fù)完成修復(fù)第一節(jié)第一節(jié) 再再 生（生（regenerationregeneration）：）：一、概念：機體部分細胞和組織喪一、概念：機體部分細胞和組織喪失后，由損傷周圍存活的失后，由損傷周圍存活的同種細胞同種細胞進行增殖修復(fù)的過程。進行增殖修復(fù)的過程。 二、類型二、類型1.1.生理性：完全再生。造血、月經(jīng)生理性：完全再生。造血、月經(jīng)2. 2. 病理性病理性 ： 完全性再生完全性再生：損傷輕：損傷輕; ;再生能力強再生能力強不完全性再生不完全性再生：損傷重：損傷重; ;缺損過大缺損過大; ;再生再生能力弱能力弱三、細胞周期和各類細胞的再生三、細胞周期和各類細胞的再生

3、（一）細胞周期：細胞從一次分裂結(jié)束到下一次一）細胞周期：細胞從一次分裂結(jié)束到下一次分裂結(jié)束的一個周期分裂結(jié)束的一個周期 （二）（二）再生特點再生特點： 1.1.低等動物再生能力強；低等動物再生能力強； 2.2.幼稚組織比高分化組織再生能力強；幼稚組織比高分化組織再生能力強； 3.3.易受損傷的組織及經(jīng)常更新的組織再易受損傷的組織及經(jīng)常更新的組織再生能力強生能力強（二）不同類型細胞再生潛能（二）不同類型細胞再生潛能1.1.不穩(wěn)定細胞（不穩(wěn)定細胞（Labile cellsLabile cells）（持續(xù)分（持續(xù)分裂的細胞）裂的細胞）特點：再生能力強特點：再生能力強常見：被覆上皮、淋巴造血細胞、間皮

4、細常見：被覆上皮、淋巴造血細胞、間皮細胞胞 2.2.穩(wěn)定細胞穩(wěn)定細胞（stable cellsstable cells） 靜止靜止細胞細胞 （G0）特點：較強潛在再生能力特點：較強潛在再生能力常見：種類多，再生能力差異大常見：種類多，再生能力差異大腺體和腺樣器官的實質(zhì)細胞、原始間腺體和腺樣器官的實質(zhì)細胞、原始間葉細胞、平滑肌細胞葉細胞、平滑肌細胞3.3.永久性細胞（永久性細胞（Permanent cellsPermanent cells）非）非分裂細胞分裂細胞（G0） 特點：再生能力微弱或沒有再生能力特點：再生能力微弱或沒有再生能力常見：心肌、骨骼肌、中樞神經(jīng)細胞常見：心肌、骨骼肌、中樞神經(jīng)細

5、胞四、各種組織的再生過程四、各種組織的再生過程（一）上皮組織的再生：（一）上皮組織的再生：1.1.被覆上皮：被覆上皮：鱗狀上皮：基底層細胞鱗狀上皮：基底層細胞 單層上皮單層上皮 鱗狀上皮鱗狀上皮柱狀上皮：基底層細胞柱狀上皮：基底層細胞 立方立方 柱狀柱狀鱗狀上皮再生鱗狀上皮再生2.2.腺上皮：腺上皮： 依支架（基底膜、網(wǎng)狀支架）依支架（基底膜、網(wǎng)狀支架） 是否完是否完整而定，完整才能再生。整而定，完整才能再生。 慢性淺表性胃炎幽門螺旋桿菌感染腺上皮再生腺上皮再生肝索肝索肝血竇肝血竇肝巨噬細胞肝巨噬細胞膽小管膽小管內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞肝細胞再生肝細胞再生肝細胞再生：肝細胞再生： 肝部分切除后肝部分切

6、除后 肝細胞分裂增生肝細胞分裂增生 完全恢復(fù)。完全恢復(fù)。 肝細胞壞死、肝小葉網(wǎng)狀支架完整肝細胞壞死、肝小葉網(wǎng)狀支架完整 恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。 肝細胞廣泛壞死、肝小葉網(wǎng)狀支架塌肝細胞廣泛壞死、肝小葉網(wǎng)狀支架塌陷陷 結(jié)節(jié)狀再生。結(jié)節(jié)狀再生。（二）纖維組織的再生纖維組織的再生未分化的間葉細胞未分化的間葉細胞 纖維細胞纖維細胞 成纖維細胞成纖維細胞 纖維細胞纖維細胞 膠原纖維膠原纖維模式圖（三）軟骨和骨的再生（三）軟骨和骨的再生軟骨：弱。軟骨膜幼稚細胞軟骨：弱。軟骨膜幼稚細胞 軟骨母軟骨母細胞細胞 軟骨細胞軟骨細胞骨：強。血腫形成骨：強。血腫形成 纖維骨痂纖維骨痂 骨性骨痂骨性骨痂 骨痂改建骨

7、痂改建（四）血管的再生（四）血管的再生1. 1. 毛細血管：毛細血管： 出芽方式出芽方式2 .2 .小動、靜脈：毛細血管小動、靜脈：毛細血管+ +平滑肌平滑肌 3 .3 .大血管：內(nèi)皮（完全）大血管：內(nèi)皮（完全）+ +肌層（不完肌層（不完 全）全） 毛細血管再生毛細血管再生（五）肌組織的再生（五）肌組織的再生 1 1. .平滑肌：穩(wěn)定細胞，可來自未分化的間平滑?。悍€(wěn)定細胞，可來自未分化的間葉細胞；葉細胞； 2 2. .骨骼?。河谰眯约毎兰∧な欠翊嬖?，骨骼?。河谰眯约毎?，依肌膜是否存在，肌纖維是否完全斷裂有別肌纖維是否完全斷裂有別 3 3. .心?。河谰眯约毎?，纖維性修復(fù)心?。河谰眯约毎?，纖

8、維性修復(fù)骨骼肌再生（六）神經(jīng)組織的再生（六）神經(jīng)組織的再生 1.1.中樞神經(jīng)中樞神經(jīng) : : 膠質(zhì)瘢痕膠質(zhì)瘢痕 2.2.外周神經(jīng)：依靠神經(jīng)細胞存活外周神經(jīng)：依靠神經(jīng)細胞存活 創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤: : 一端再生的軸突一端再生的軸突 + + 增生的結(jié)締組織增生的結(jié)締組織 ( (大于大于2.5cm;2.5cm;阻隔阻隔; ;截肢截肢) )創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤五、細胞再生的影響因素五、細胞再生的影響因素（一）細胞外基質(zhì)（一）細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）：作用作用: :把細胞連接在一起，借以支撐把細胞連接在一起，借以支撐和維持組織的生理結(jié)構(gòu)和功能。和維持組織的

9、生理結(jié)構(gòu)和功能。 1.1.膠原蛋白膠原蛋白組織、器官的主要支架，組織、器官的主要支架，細胞生長、分化、粘附及遷移細胞生長、分化、粘附及遷移凝血過程凝血過程2.2.彈力蛋白彈力蛋白 肺、子宮、皮膚肺、子宮、皮膚3.3.粘附性糖蛋白和整合素粘附性糖蛋白和整合素1 1）粘連性糖蛋白）粘連性糖蛋白（1 1）纖維連接蛋白）纖維連接蛋白（fibronectin，F(xiàn)N） 與與ECMECM各種成分結(jié)合、介導(dǎo)細胞各種成分結(jié)合、介導(dǎo)細胞間粘附、促進細胞鋪展、有利增殖間粘附、促進細胞鋪展、有利增殖（2 2）層粘連蛋白（）層粘連蛋白（lamininlaminin，LNLN）：）：細胞粘附、移行和增殖細胞粘附、移行和增

10、殖 2 2）整合素（）整合素（integrinsintegrins）：）：細胞表面受體的主要家族細胞和細胞表面受體的主要家族細胞和ECMECM的的粘附粘附4.4.基質(zhì)細胞蛋白基質(zhì)細胞蛋白 影響細胞影響細胞- -基質(zhì)相互作用，骨連接基質(zhì)相互作用，骨連接 素、血栓粘合素，骨橋蛋白素、血栓粘合素，骨橋蛋白5.5.蛋白多糖蛋白多糖和透明質(zhì)酸和透明質(zhì)酸 ： ECM ECM主要成分，粘合細胞，形成組主要成分，粘合細胞，形成組 織或器官，物質(zhì)交換、滲透壓平織或器官，物質(zhì)交換、滲透壓平 衡，新陳代謝、生長與分化衡，新陳代謝、生長與分化 1.1.血小板源性生長因子（血小板源性生長因子（platelet plat

11、elet derived growth factor derived growth factor ，PDGFPDGF）：）：血小板血小板顆粒顆粒-成纖維細胞、平滑肌成纖維細胞、平滑肌細胞和單核細胞增生和游走，促進膠質(zhì)細胞和單核細胞增生和游走，促進膠質(zhì)細胞增生細胞增生（二）與再生有關(guān)的幾種生長因子（二）與再生有關(guān)的幾種生長因子2.2.成纖維細胞生長因子成纖維細胞生長因子（fibroblast fibroblast growth factorgrowth factor， FGFFGF）：）：刺激間葉細胞，尤其內(nèi)皮細胞分裂、增生刺激間葉細胞，尤其內(nèi)皮細胞分裂、增生3.3.表皮生長因子（表皮生長因子（

12、epidermal growth epidermal growth factor factor，EGFEGF）：）：頜下腺分離，頜下腺分離，60KDa60KDa多肽多肽-上皮細胞、上皮細胞、成纖維細胞、膠質(zhì)細胞及平滑肌細增成纖維細胞、膠質(zhì)細胞及平滑肌細增殖殖4.4.轉(zhuǎn)化生長因子（轉(zhuǎn)化生長因子（transformingtransforminggrowth factorgrowth factor，TGFTGF）：）：TGF-TGF-來源血小板、巨噬細胞、內(nèi)皮來源血小板、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞細胞-低濃度誘導(dǎo)低濃度誘導(dǎo)PDGFPDGF合成、分泌；合成、分泌；高濃度抑制高濃度抑制PDGFPDGF受體表達。

13、受體表達。促進纖維化促進纖維化 5.5.血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子VEGF（vascular endothelial growthvascular endothelial growthfactor）：）：促進血管增生，增加血管通透性促進血管增生，增加血管通透性6.6.細胞因子（細胞因子（cytokinescytokines）：）：IL-1IL-1、TNFTNF（tumor nerosis factortumor nerosis factor）成纖維細胞增殖，膠原合成，血管再生成纖維細胞增殖，膠原合成，血管再生（三）抑素與接觸抑制（三）抑素與接觸抑制 1.1.抑素：具有組織特異性；抑素：具

14、有組織特異性； 2.2.接觸抑制接觸抑制 ：分裂增生細胞相互接：分裂增生細胞相互接 觸時即停止生長，不致堆積起來的觸時即停止生長，不致堆積起來的 現(xiàn)象現(xiàn)象六、人工干預(yù)下的組織再生六、人工干預(yù)下的組織再生 概念概念：利用干細胞來源的組織工：利用干細胞來源的組織工程和現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)，較完美地修程和現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)，較完美地修復(fù)或替代因疾病、意外事故或遺傳因復(fù)或替代因疾病、意外事故或遺傳因素造成的組織器官殘缺。素造成的組織器官殘缺。干細胞干細胞：個體發(fā)育過程中產(chǎn)生的具有個體發(fā)育過程中產(chǎn)生的具有無限或較長時間自我更新和多向分化無限或較長時間自我更新和多向分化能力的一類細胞。分能力的一類細胞。分胚胎干

15、細胞和成胚胎干細胞和成體干細胞。體干細胞。橫向分化橫向分化（transdifferentiationtransdifferentiation） 概念：概念：成體干細胞向本身組織分成體干細胞向本身組織分化的同時，再向其他無關(guān)組織類型的化的同時，再向其他無關(guān)組織類型的成熟細胞進行分化的現(xiàn)象成熟細胞進行分化的現(xiàn)象1.1.造血干細胞造血干細胞造血祖細胞和各階段的細胞造血祖細胞和各階段的細胞2 2. .神經(jīng)干細胞神經(jīng)干細胞腦組織中分離出的能夠不斷分裂增殖，腦組織中分離出的能夠不斷分裂增殖，具有多分化潛能的細胞群落具有多分化潛能的細胞群落從骨髓中分離出來的具有分化潛能的從骨髓中分離出來的具有分化潛能的多能

16、干細胞，可向中胚層和神經(jīng)外胚多能干細胞，可向中胚層和神經(jīng)外胚層分化。層分化。3.3.骨髓間充質(zhì)干細胞骨髓間充質(zhì)干細胞間充質(zhì)細胞第二節(jié)第二節(jié) 纖纖 維維 性性 修修 復(fù)復(fù)肉芽組織增生、溶解、吸收損傷局部的肉芽組織增生、溶解、吸收損傷局部的壞死組織及其他異物，填補組織缺損，壞死組織及其他異物，填補組織缺損，逐漸老化形成瘢痕組織的過程。（逐漸老化形成瘢痕組織的過程。（瘢痕瘢痕修復(fù)修復(fù)）一、肉芽組織（一、肉芽組織（Granulation tissueGranulation tissue）（一）概念：（一）概念： 新生毛細血管、增生的成新生毛細血管、增生的成纖維細胞及少量炎細胞組成的組織纖維細胞及少量炎

17、細胞組成的組織肉眼：鮮紅、柔嫩、濕潤、顆粒狀肉眼：鮮紅、柔嫩、濕潤、顆粒狀（二）成分及形態(tài)（二）成分及形態(tài): : 1. 1.毛細血管毛細血管 2. 2.成纖維細胞成纖維細胞 3. 3.炎細胞：炎細胞：3、炎細胞1、毛細血管2、成纖維細胞肉芽組織鏡下圖示肉芽組織炎細胞炎細胞（1 1）巨噬細胞：）巨噬細胞： A A、分泌、分泌PDGFPDGF、FGFFGF、TGF-TGF-、IL-1IL-1及及 TNFTNF，刺激成纖維細胞和毛細，刺激成纖維細胞和毛細血管增生；血管增生； B B、吞噬細菌及壞死組織、吞噬細菌及壞死組織（2 2）中性粒細胞：）中性粒細胞： A A、吞噬細菌及壞死組織；、吞噬細菌及壞

18、死組織； B B、釋放蛋白水解酶分解壞死組織、釋放蛋白水解酶分解壞死組織 及纖維蛋白及纖維蛋白（3 3）淋巴細胞：參與免疫反應(yīng)）淋巴細胞：參與免疫反應(yīng)（三）作用及結(jié)局（三）作用及結(jié)局 1.1.作用（功能）作用（功能）（1 1）填補創(chuàng)口及其他組織缺損：）填補創(chuàng)口及其他組織缺損：（2 2）抗感染、去異物，保護創(chuàng)面；）抗感染、去異物，保護創(chuàng)面；（3 3）機化或包裹壞死組織、血栓、）機化或包裹壞死組織、血栓、 炎性滲出物及其他異物炎性滲出物及其他異物2.2.結(jié)局：結(jié)局：間質(zhì)水分逐漸吸收減少，間質(zhì)水腫減退間質(zhì)水分逐漸吸收減少，間質(zhì)水腫減退毛細血管部分改建為小動靜脈，部分閉塞消失毛細血管部分改建為小動靜脈

19、，部分閉塞消失成纖維細胞分泌膠原纖維，形成纖維細胞成纖維細胞分泌膠原纖維，形成纖維細胞炎細胞減少并逐漸消失炎細胞減少并逐漸消失肉芽組織逐漸纖維化，最后形成肉芽組織逐漸纖維化，最后形成瘢痕組織瘢痕組織二、瘢痕組織（二、瘢痕組織（scarscar）肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的結(jié)締組織。肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的結(jié)締組織。肉眼肉眼：收縮狀態(tài)，蒼白色，半透明，質(zhì)：收縮狀態(tài)，蒼白色，半透明，質(zhì)硬韌，缺乏彈性。硬韌，缺乏彈性。鏡下鏡下：大量平行或交錯分布的膠原纖維：大量平行或交錯分布的膠原纖維束，纖維細胞少，血管少。束，纖維細胞少，血管少。結(jié)締組織玻變鏡下膠原纖維融合呈片狀，半透明，均勻紅染一致的物質(zhì)，纖維細胞

20、少健康肉芽組織健康肉芽組織：鮮紅色，濕潤，柔軟，分泌：鮮紅色，濕潤，柔軟，分泌物少，表面呈均勻的顆粒狀，觸之易出血物少，表面呈均勻的顆粒狀，觸之易出血不健康肉芽組織不健康肉芽組織：蒼白，水腫狀，松弛無彈：蒼白，水腫狀，松弛無彈性，表面顆粒不均勻，不易出血，分泌物性，表面顆粒不均勻，不易出血，分泌物多，甚至有膿苔多，甚至有膿苔治療治療：抗感染，去異物，去掉不健康的肉芽：抗感染，去異物，去掉不健康的肉芽組織。組織。 思考：如何識別生長不良的肉芽組織？思考：如何識別生長不良的肉芽組織？圖1圖3圖4圖2手瘢痕對機體的影響：對機體的影響：1.1.有利有利 （1 1）填補并連接創(chuàng)口或其他缺損，）填補并連接

21、創(chuàng)口或其他缺損，保持完整性；保持完整性； （2 2）使受損組織器官保持其堅固性）使受損組織器官保持其堅固性2.2.不利不利（1 1）瘢痕收縮：水分喪失，肌成纖維細）瘢痕收縮：水分喪失，肌成纖維細 胞收縮關(guān)節(jié)痙攣，幽門梗阻胞收縮關(guān)節(jié)痙攣，幽門梗阻 （2 2）瘢痕性粘連：器官之間，器官與體）瘢痕性粘連：器官之間，器官與體 腔壁腔壁（3 3）器官硬化：）器官硬化：肥大性瘢痕肥大性瘢痕（瘢痕疙瘩）：（瘢痕疙瘩）： 瘢痕組織增生過度瘢痕組織增生過度增生瘢痕組織突出皮膚并向四周擴延。增生瘢痕組織突出皮膚并向四周擴延。如何處理第三節(jié)第三節(jié) 創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合（Wound healingWound healin

22、g）一、概念：一、概念：機體遭受外力作用后，使皮膚等組織出現(xiàn)機體遭受外力作用后，使皮膚等組織出現(xiàn)缺損或離斷，通過一定的方式愈合的過程缺損或離斷，通過一定的方式愈合的過程各種組織的再生，肉芽組織增生和瘢痕形各種組織的再生，肉芽組織增生和瘢痕形成的復(fù)雜組合及協(xié)同作用成的復(fù)雜組合及協(xié)同作用傷口組織壞死,出血滲出纖維素凝塊嗜中性粒 細胞巨噬細胞炎癥反應(yīng)3天后痂皮+ 一、皮膚創(chuàng)傷愈合一、皮膚創(chuàng)傷愈合 （一）創(chuàng)傷愈合的基本過程（一）創(chuàng)傷愈合的基本過程 1 1.傷口的早期變化傷口的早期變化 : : 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)2 2. .傷口收縮：損傷后傷口收縮：損傷后2-32-3日日 原因原因肌成纖維細胞的牽拉肌成纖

23、維細胞的牽拉3.3.肉芽組織增生和瘢痕形成：肉芽組織增生和瘢痕形成： 第第5-65-6天成纖維細胞開始產(chǎn)生膠原纖維天成纖維細胞開始產(chǎn)生膠原纖維 4.4.表皮及其他組織再生：表皮及其他組織再生：基底細胞基底細胞 單層細胞單層細胞 鱗狀上皮鱗狀上皮皮膚附屬器：瘢痕修復(fù)皮膚附屬器：瘢痕修復(fù)肌腱：完全再生肌腱：完全再生（二）創(chuàng)傷愈合的類型（二）創(chuàng)傷愈合的類型 1.1.一期愈合一期愈合：條件條件：組織缺損少，創(chuàng)緣整齊、無感染，：組織缺損少，創(chuàng)緣整齊、無感染， 裂隙很小，裂隙很小， 經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對合嚴密經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對合嚴密常見常見：無菌性手術(shù)：無菌性手術(shù) 皮膚一期愈合模式圖1、創(chuàng)緣整齊，組織缺

24、損少2、經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應(yīng)輕3、表皮再生，少量肉芽組織從傷口邊緣長入4、愈合后少量瘢痕形成2.2.二期愈合：二期愈合： 條件：條件：組織缺損大，組織缺損大， 創(chuàng)緣不整齊、哆開，創(chuàng)緣不整齊、哆開， 裂隙較大，裂隙較大， 無法整齊對合無法整齊對合 或伴有嚴重感染或伴有嚴重感染 創(chuàng)傷愈合二期愈合模式圖1、創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整齊，組織破壞多2、傷口收縮，炎癥反應(yīng)重3、肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4、愈合后形成瘢痕大一期、二期愈合的比較一期、二期愈合的比較 一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合 組織缺損組織缺損 少少 較大較大 創(chuàng)緣創(chuàng)緣 整齊整齊 不整不整 創(chuàng)面對合創(chuàng)面對合 嚴密嚴

25、密 難整齊對合難整齊對合 感染感染 無無 有有 表皮再生表皮再生 24-4824-48小時小時 異物清除，異物清除， 感染控制感染控制壞死組織壞死組織 少少 多多炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 輕輕 重重肉芽組織肉芽組織 少量少量 多量多量愈合時間愈合時間 短短 ，5 57 7天天 較長較長瘢痕瘢痕 小小 , ,規(guī)則，線狀規(guī)則，線狀 較大，不規(guī)則較大，不規(guī)則影響影響 幾乎不影響幾乎不影響 常影響外形和功能常影響外形和功能一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合條件：條件：多見于較淺，面積大的創(chuàng)傷多見于較淺，面積大的創(chuàng)傷過程：過程：形成血痂，痂下肉芽組織生長形成血痂，痂下肉芽組織生長 血痂脫落血痂脫落血痂：黑褐色。血液，滲出物及壞死物血痂：黑褐色。血液，滲出物及壞死物3.3.痂下愈合痂下愈合(healing und