壓瘡管理規(guī)定完整版

1、壓瘡管理規(guī)定HEN SyStem OffiCe room HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688壓瘡管理制度1壓瘡評佔(zhàn)、報告制度接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的 患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評佔(zhàn)患者皮膚情況。高?；颊呒皶r填寫壓瘡護(hù)理記錄單，24小時內(nèi)由護(hù)士長評估簽名后上報科護(hù)士長。 科護(hù)士長收到壓瘡護(hù)理記錄單后在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評估，親臨床旁 了解惜況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實施。詳細(xì)記錄患者IJ前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病 人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。壓瘡傷口評佔(zhàn)內(nèi)容：X寬）可用

2、直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄。對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋口血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生壓瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。2.壓瘡防范監(jiān)控制度每位入科病人均按評佔(zhàn)單中“壓瘡風(fēng)險評佔(zhàn)”進(jìn)行篩選，并按書寫標(biāo)準(zhǔn)予以記錄。凡拓?；颊撸ㄎＶ夭∪恕⑸畈荒茏岳?、各種原因?qū)е率掀谂P床、帶入爪瘡、評分M7）科室必須及時預(yù)報壓瘡，并實施全程跟蹤防范。加強(qiáng)對高危患者的護(hù)理、觀察、防范，按書寫規(guī)范做好相應(yīng)記錄。護(hù)理部每季度在護(hù)理質(zhì)量講評會上公布與講評壓瘡的監(jiān)控情況。對壓瘡隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難病例組織護(hù)理會診，以指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作

3、，持續(xù)改進(jìn)壓瘡護(hù) 理管理質(zhì)量。防范監(jiān)控責(zé)任 告知病人或家屬，請家屬在護(hù)理安全系列告知書上簽名。 全程觀察：從評估到終止監(jiān)控。 全程防護(hù)：填寫壓瘡護(hù)理記錄單，適宜的措施，作好護(hù)理記錄。 出院轉(zhuǎn)歸：病人出院或停壓瘡預(yù)報，護(hù)士長在壓瘡轉(zhuǎn)歸中對疾病與壓瘡悄況予以描 述。 信息上報:24小時內(nèi)上報科護(hù)士長。 護(hù)士長應(yīng)帶領(lǐng)護(hù)士積極做好壓瘡預(yù)防及壓瘡治療工作，跟蹤觀察，在壓瘡護(hù)理記錄 單上動態(tài)記錄壓瘡惜況每周至少一次。 院內(nèi)壓瘡，科室分析、討論、提出整改措施，填寫壓瘡報告單上報護(hù)理部。 收到壓瘡護(hù)理記錄單后在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評估，親臨床旁，了解 情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實施。 科護(hù)士長每周至少

4、跟蹤一次，予以登記。特殊病人上報護(hù)理部。 參與院內(nèi)壓瘡的科內(nèi)討論。 特殊病人監(jiān)控。 護(hù)理部隨機(jī)監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報或壓瘡未報，登記資料不真實的，追究護(hù)士 長責(zé)任。 組織安全評估組對院內(nèi)壓瘡的分析討論及認(rèn)定。護(hù)理部病人壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄后停止對病人監(jiān)控。附：壓瘡分期及診療護(hù)理規(guī)范 1定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營 養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力， 故口前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.壓瘡的分期及護(hù)理。第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退。給予營養(yǎng)支持。保持床單元

5、平整干燥,避免摩擦、潮濕、排泄物的刺激，可采用噴涂賽膚潤、中藥金 黃膏外方、外貼安普貼等方法給予皮膚保護(hù)。避免局部皮膚持續(xù)受壓，改善局部血液循環(huán)?？刹扇2h翻身、放置氣墊床等護(hù)理措 施，保持皮膚清潔干燥。向患者及家屬做好護(hù)理安全健康宣教匸作。第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水 皰，極易破潰。繼續(xù)上述的護(hù)理。創(chuàng)面處理：對未破小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡用無 菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮），涂以皮膚消毒劑，用無菌敷料包扎。第三期：淺度潰瘍期。表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死 形成潰瘍。繼續(xù)上述的護(hù)理，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，用生理鹽水沖洗，局部用濕敷料，保持傷口濕 潤，但周圍皮膚要保持干燥。第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā) 黑，可深達(dá)骨面，易引起