《脊髓損傷及康復(fù)》

1、 脊髓損傷（SPINAL CORDINJURY）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能（運動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙 一、外傷性 直接外力 間接外力 二、非外傷性 脊髓血管畸形、先天性脊柱側(cè)彎、脊柱裂、脊髓滑脫等 感染：脊柱結(jié)核、橫貫性脊髓炎等 脊柱脊髓腫瘤 脊柱退行性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病等 四肢癱（teteaplegia）是指椎管的頸段脊髓神經(jīng)受損而造成損傷節(jié)段以下運動和感覺功能的損害和喪失。四肢癱導(dǎo)致上肢、軀干、下肢及盆腔的功能損害，但不包括臂叢或椎管外的周圍神經(jīng)損傷 發(fā)達國家 3050/100萬 中國6.7/100萬（1986） 60/

2、100萬（2002）比1986年上升近10倍。 與經(jīng)濟發(fā)展水平有一定關(guān)系 截癱：截癱（paraplegla）是指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括頸段）椎管內(nèi)損傷之后，造成運動和感覺功能的損害或喪失。截癱時，上肢功能不受累，但根據(jù)損傷節(jié)段的不同，軀干、下肢及盆腔臟器可不同程度受累 原因 例數(shù) 百分比（%） 總數(shù) 264 100 受傷部位 例數(shù) 百分比（%） 胸椎 74 28 總數(shù) 264 100 去向 例數(shù) 百分比（%） 總數(shù) 264 100 結(jié)構(gòu)特點：由于在橫截面很少的脊髓內(nèi)有很多重要的神經(jīng)傳導(dǎo)束通過，因此損傷后，受損水平以下的運動、感覺、反射和自主神經(jīng)功能均發(fā)生障礙，頸段以下?lián)p傷常引起截癱和大小

3、便等功能障礙；頸段損傷常引起四肢癱和大小便等功能障礙，所引起的并發(fā)癥和障礙是多種多樣的。且常造成嚴重殘疾，如為完全性損傷，情況更為嚴重。以上我們學(xué)習(xí)了脊髓損傷的概述，那么考慮一下，它會引起那些功能障礙呢？我想會出現(xiàn).出現(xiàn). ?v運動障礙 v感覺障礙 v括約肌功能障礙v自主神經(jīng)功能障v并發(fā)癥 ：壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等。 脊柱骨折的診斷： X-ray CT 神經(jīng)損傷的診斷：損傷水平 損傷程度 脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準 （第六版 ASIA 2000年） 指X線檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴重的節(jié)段神經(jīng)平面是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低

4、脊髓節(jié)段運動平面是指身體兩側(cè)具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段 指SCI后保持運動功能（肌力3級或以上）的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段（肌節(jié)） 運動水平之上的肌節(jié)肌力評分應(yīng)為5級 運動評分 左右各有10組關(guān)鍵肌，根據(jù)MMT肌力評分標準，正常為100分 指SCI后保持正常感覺功能（痛覺、觸覺）的最低脊髓節(jié)段（皮節(jié)） 感覺評分 正常感覺功能（痛覺、觸覺）2分 異常 1分 消失 0分 左右各有28各感覺關(guān)鍵點，正常為224分 神經(jīng)損傷水平是指運動、感覺功能仍然完好的最尾端的脊髓節(jié)段水平。例如C6損傷，意味著C6及以上仍然完好，C7以下即有功能障礙。 不完全損傷的預(yù)后要比完全性的好的多，加上搶救知識和技術(shù)的普及，不完

5、全損傷的比例目前已達54%，而且還有增高的趨勢。因此，一旦確定為不完全性損傷，應(yīng)采取各種康復(fù)措施以達到盡可能佳的康復(fù)效果。 完全性損傷的定義為：最底骶段（S4-S5）的感覺和運動功能完全喪失；而不完全性損傷的定義為：神經(jīng)損傷平面以下包括最底骶段（ S4-S5 ）保留有部分運動或感覺功能。骶部感覺包括肛門皮膚粘膜交界處和肛門深部的感覺；骶部運動功能檢查是通過肛門指檢了解肛門外括約肌有無自主收縮。 A：完全損傷，骶段S4、S5無任何運動、感覺功能保留。 B：不完全損傷，脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、S5，無運動功能而有感覺的殘留。 C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，但一半以下關(guān)鍵

6、肌的肌力在3級以下。（運動殘留至少3個節(jié)段或肛周保留主動收縮） D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運動功能保留。且一半以上關(guān)鍵肌的肌力均大于或等于3級 E：正常，運動、感覺功能正常臨床骨科或創(chuàng)傷外科（手術(shù)/藥物）物理治療作業(yè)治療心理治療護理傳統(tǒng)治療家庭與社會支持 目的：增加肺容量，清除氣道分泌物。 方法：呼吸鍛煉，輔助咳嗽、體位排痰目的：保持骨折對位防止痙攣防止局部受壓防止/控制痙攣目的：保持呼吸道的清潔與通暢，ROM，預(yù)防關(guān)節(jié)與肌肉的攣縮，預(yù)防壓瘡，并對家屬進行康復(fù)教育等。除繼續(xù)進行急性期的某些治療外，重點應(yīng)放在血管調(diào)節(jié)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、墊上運動、ADL訓(xùn)練，以達到最大程度地適應(yīng)獨立

7、生活能力。 繼續(xù)增強肌力并考慮全身健康狀況。 繼續(xù)完善較高難度的體位轉(zhuǎn)移和輪椅活動。 繼續(xù)進行有利健康、娛樂性和有益于心理的鍛煉活動。 進行站立及步態(tài)訓(xùn)練。 C4：只有頭能動，呼吸差，ADL完全依賴 用口棍或氣控開關(guān)控制環(huán)境控制系統(tǒng)（ECU）用頦控或氣控開關(guān)控制電動輪椅 訓(xùn)練： 呼吸 站立 ROM 運動功能的評定 運動指數(shù)評分法 10條肌肉每條最高5分 共5*10*2=100分 感覺功能的評定 感覺功能評分法 28個點 分別檢查痛覺和輕觸覺 共28*4*2=224分 ADL評定 改良Barthel指數(shù) QIF日本ADL量表 關(guān)節(jié)活動度（ROM）評定 肌張力評定 Ashworth評定法 二便功能

8、評定 C5：能曲肘 其余功能無 呼吸差 用輔助工具自己進食；利用手搖桿控制電動輪椅；在他人幫助下完成從床到輪椅的轉(zhuǎn)移。ADL 大部分依賴 訓(xùn)練：增強二頭肌力 學(xué)習(xí)使用矮靠背輪椅有條件可使用電動輪椅 學(xué)習(xí)使用固定于輪椅靠背上的套索前傾減壓 利用自助具進食 余同C4 C6：伸肘以下功能喪失 能驅(qū)動加大摩擦力的輪椅 坐位時能給臀部減壓，利用繩梯能從床上坐起 用萬能袖帶能進食、書寫等，獨立進行某些轉(zhuǎn)移動作ADL部分自理，需中等量幫助 訓(xùn)練：驅(qū)動輪椅 單側(cè)交替給臀部減壓利用繩梯能從床上坐起 穿套頭衣服 肱二頭肌、伸腕肌訓(xùn)練 余同C5 C7：手內(nèi)在肌神經(jīng)支配差，抓握、釋放和靈巧差，不能捏，ADL基本自立

9、獨立平地使用輪椅；獨立進行各種轉(zhuǎn)移；獨立進行大小便 訓(xùn)練：上肢肌力訓(xùn)練，減壓訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，ADL訓(xùn)練 余同C4 C8T2：上肢功能正常，但不能控制軀干，ADL可從事坐位工作，用長下肢支具在平行棒內(nèi)站立 訓(xùn)練：上肢肌力強度和耐力的訓(xùn)練 坐位練習(xí)支撐減壓，輪椅技巧練習(xí) 轉(zhuǎn)移練習(xí) T3-12：上肢正常，呼吸正常，ADL自立，獨立轉(zhuǎn)移使用輪椅，利用長下肢支具、平衡棒、拐可做治療性步行，這種步行雖不實用，但給患者行走的感覺，有強大的心理支持作用，有利于減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生，改善循環(huán)，促進二便排泄 訓(xùn)練：主要進行站立，步行訓(xùn)練C8-T2 L1、2：下肢大部分肌肉癱瘓，能用支具（長、短支具、手杖）在家中進行

10、功能性步行，能上下樓梯，ADL完全自立，戶外活動為節(jié)省體力仍以輪椅為主 訓(xùn)練：四點步態(tài)為主，練習(xí)從輪椅上站起、上、下樓梯、身體條件好者應(yīng)該練習(xí)安全的跌倒與爬起、這很實用，余同T3-12 L3及以下：雙下肢部分肌肉癱瘓，用手杖和高幫鞋即可達實用步行，L5以下不用任何輔助用品也可達實用步行 訓(xùn)練：下肢殘存肌力為主，雙拐四點步態(tài)，手杖練習(xí)行走，余同L1、2 脊髓損傷康復(fù)的生理解剖基礎(chǔ) 一，肌肉系統(tǒng) 1、肌肉跨越；背闊肌 2、功能代償；屈拇長肌 髂腰肌 股四頭肌 二，神經(jīng)功能 1、神經(jīng)跨越 膀胱感覺神經(jīng) 2、神經(jīng)指令功能再訓(xùn)練 手的握物功能 3、神經(jīng)反射功能再訓(xùn)練 反射性排尿中樞 臥床期（早期）：體位

11、 ROM 肌力（上肢、殘存）膀胱功能訓(xùn)練 離床期：脊柱穩(wěn)定 脊柱系列好 內(nèi)固定牢靠術(shù)后6-8周，最好咨詢手術(shù)醫(yī)生 體位性低血壓的矯正 上肢肌力、殘存肌力增強訓(xùn)練 ROM維持、改善訓(xùn)練 平衡、轉(zhuǎn)移、輪椅、ADL訓(xùn)練 支具站立、步行，減重步行訓(xùn)練等1、 治療原則治療原則 最大限度地調(diào)動患者殘存的功能，減輕或最大限度地調(diào)動患者殘存的功能，減輕或消除功能上的障礙，在其身體許可的范圍消除功能上的障礙，在其身體許可的范圍內(nèi)，幫助患者最大程度的恢復(fù)生活和勞動內(nèi)，幫助患者最大程度的恢復(fù)生活和勞動能力，早日回歸社會能力，早日回歸社會2、康復(fù)治療時機康復(fù)治療時機 盡早開始盡早開始3 3、主要康復(fù)治療方法、主要康復(fù)

12、治療方法臨床治療臨床治療: :藥物、護理藥物、護理心理治療心理治療: :鼓起生活勇氣鼓起生活勇氣物理治療物理治療: :運動療法、理療運動療法、理療作業(yè)治療作業(yè)治療: :日常生活動作、工藝、職業(yè)前日常生活動作、工藝、職業(yè)前文體治療文體治療: :文娛體育活動文娛體育活動康復(fù)工程康復(fù)工程: :矯形器矯形器 減少、減輕障礙減少、減輕障礙通過綜合康復(fù)治療降低殘疾程度或防止殘通過綜合康復(fù)治療降低殘疾程度或防止殘疾程度加重，提高日常生活自理能力和就疾程度加重，提高日常生活自理能力和就業(yè)能力，使患者重新回歸家庭和社會。業(yè)能力，使患者重新回歸家庭和社會。 按損傷節(jié)段制定康復(fù)目標按損傷節(jié)段制定康復(fù)目標運動障礙運動

13、障礙 急性期常見弛緩性癱，部分患者肌張力會急性期常見弛緩性癱，部分患者肌張力會逐漸增高逐漸增高 防治或減輕痙攣防治或減輕痙攣: :被動活動、體位變換、藥被動活動、體位變換、藥物物感覺障礙感覺障礙 注意不要燙傷注意不要燙傷排便障礙排便障礙 注意飲食，多攝取纖維成分多的蔬菜、水果注意飲食，多攝取纖維成分多的蔬菜、水果 定時按摩腹部，每天在固定時間排便定時按摩腹部，每天在固定時間排便 使用開塞露，麻仁潤腸軟膠囊等藥物使用開塞露，麻仁潤腸軟膠囊等藥物排尿障礙排尿障礙 及時開展排尿訓(xùn)練及時開展排尿訓(xùn)練: :用手叩擊用手叩擊 自我導(dǎo)尿自我導(dǎo)尿 注意泌尿系統(tǒng)感染注意泌尿系統(tǒng)感染骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 避免過度被動

14、活動避免過度被動活動 調(diào)節(jié)飲食、多曬太陽、服用鈣劑調(diào)節(jié)飲食、多曬太陽、服用鈣劑 保證站立時間保證站立時間壓瘡壓瘡 每天觀察每天觀察2 2次次 定時減壓定時減壓 移動時注意安全移動時注意安全 保持皮膚清潔干燥保持皮膚清潔干燥咳嗽無力咳嗽無力 經(jīng)常翻身，輕叩背部經(jīng)常翻身，輕叩背部 能坐的患者鼓勵多坐能坐的患者鼓勵多坐 呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓 每日被動活動，減少臥床時間每日被動活動，減少臥床時間 將雙下肢墊高將雙下肢墊高 發(fā)生血栓后停止活動，以防栓子脫落發(fā)生血栓后停止活動，以防栓子脫落自主神經(jīng)反射異常自主神經(jīng)反射異常 找出誘因，著手解決找出誘因，著手解決三、訓(xùn)練內(nèi)容和方法三、訓(xùn)練內(nèi)

15、容和方法動范圍動范圍2. 注意事項注意事項: 1）膝關(guān)節(jié)伸展要緩慢，不能過伸展）膝關(guān)節(jié)伸展要緩慢，不能過伸展2）髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋要在髖關(guān)節(jié)屈曲）髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋要在髖關(guān)節(jié)屈曲90 ，膝，膝關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)屈曲90 時進行時進行 3）當患者下段胸椎或腰椎有骨折時，作屈膝、）當患者下段胸椎或腰椎有骨折時，作屈膝、屈髖動作時要格外小心，勿使其腰椎活動屈髖動作時要格外小心，勿使其腰椎活動2. 注意事項注意事項:目的目的 防止身體局部受壓時間過長造成褥瘡防止身體局部受壓時間過長造成褥瘡 防治肺部感染防治肺部感染 提高患者的活動能力提高患者的活動能力目的目的 提高日常生活能力提高日常生活能力 為坐位下進食、穿

16、脫衣服、學(xué)習(xí)做準備為坐位下進食、穿脫衣服、學(xué)習(xí)做準備方法方法 拉床欄上的繩子拉床欄上的繩子 雙上肢擺動或支撐雙上肢擺動或支撐 1）1級平衡訓(xùn)練（靜態(tài)） 2）2級平衡訓(xùn)練（動態(tài)） 3）3級平衡訓(xùn)練（他動態(tài)） 適用于頸適用于頸7-胸胸12完全性損傷的患者完全性損傷的患者目的目的 增強雙上肢的支撐力量增強雙上肢的支撐力量 減少體重對身體局部的壓迫，避免褥瘡減少體重對身體局部的壓迫，避免褥瘡 提高移動能力提高移動能力方法方法 支撐訓(xùn)練支撐訓(xùn)練 減壓訓(xùn)練減壓訓(xùn)練 前方、后方、側(cè)方移動訓(xùn)練前方、后方、側(cè)方移動訓(xùn)練 適用于將來主要依靠輪椅生活的患者適用于將來主要依靠輪椅生活的患者目的目的 掌握輪椅操作技巧，

17、擴大活動范圍掌握輪椅操作技巧，擴大活動范圍 參與社會生活參與社會生活方法方法 用后輪保持平衡訓(xùn)練用后輪保持平衡訓(xùn)練 上、下馬路鑲邊石訓(xùn)練上、下馬路鑲邊石訓(xùn)練 上、下斜坡訓(xùn)練上、下斜坡訓(xùn)練 適用于上肢功能正常的患者。胸適用于上肢功能正常的患者。胸6-8擺至步，腰擺至步，腰1-2四點步行四點步行目的目的 提高步行能力，擴大活動范圍提高步行能力，擴大活動范圍 增強自信心增強自信心 預(yù)防并減少并發(fā)癥預(yù)防并減少并發(fā)癥方法方法 擺至步訓(xùn)練擺至步訓(xùn)練 四點步行訓(xùn)練四點步行訓(xùn)練目的目的 增強上肢以及軀干、下肢殘存肌力，以增強上肢以及軀干、下肢殘存肌力，以滿足驅(qū)動輪椅、支撐身體的動作的需要滿足驅(qū)動輪椅、支撐身體

18、的動作的需要 防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮職業(yè)訓(xùn)練的目的職業(yè)訓(xùn)練的目的 使患者掌握一定的工作技能，如操作電腦、使患者掌握一定的工作技能，如操作電腦、修理電器等，提高患者回歸社會的能力修理電器等，提高患者回歸社會的能力文體訓(xùn)練的目的文體訓(xùn)練的目的 提高身體功能、增強體質(zhì)、愉悅身心提高身體功能、增強體質(zhì)、愉悅身心常用于控制痙攣的康復(fù)治療技術(shù)： 長時間的被動牽伸 水療：溫水浴 反射抑制模式 站立和行走: 通過負重來減輕痙攣 局部冰敷法 藥物的應(yīng)用康復(fù)護理措施康復(fù)護理措施病區(qū)環(huán)境 v 病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于。v 地面應(yīng)防滑、有彈性，病區(qū)門應(yīng)安滑道并側(cè)拉。v 廁所門應(yīng)寬大、坐便、兩側(cè)有扶手。v