人缺血修飾白蛋白對糖尿病合并冠心病早期診斷的價值分析

1、人缺血修飾白蛋白對糖尿病合并冠心病早期診斷的價值分析    摘要 目的 探討治療前人缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）水平在預(yù)測冠心病病情程度中的作用，并分析其與冠心病預(yù)后及心血管事件發(fā)生之間的關(guān)系。 方法 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院2010年11月2011年5月收治的患者88例，分為糖尿病合并急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）急性發(fā)作組（ACS組）、糖尿病合并穩(wěn)定性心絞痛（stable angina pectoris，SAP）組（SAP組）、僅有糖尿病而無冠心病組（

2、無冠心病組）。收集患者的一般臨床資料，應(yīng)用ELISA方法測定所有患者血清中IMA含量。 結(jié)果 ACS組中血清IMA的含量為（37.5±21.3）U/mL，SAP組為（27.4±16.3）U/mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.651，P < 0.05），無冠心病組為（20.0±11.4）U/mL，與ACS組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 7.253，P < 0.05），SAP組血清IMA含量與無冠心病組相比無顯著增高，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t = 1.008，P > 0.05）。人血清IMA含量與肌酸激酶、乳酸脫氫酶、LVEF值無

3、相關(guān)關(guān)系。人血清IMA含量與入院即刻血糖、hsCRP、肌酸激酶同工酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶呈正相關(guān)，與入院血壓呈負相關(guān)。半年隨訪發(fā)生心血管事件患者的IMA水平（40.29±25.89）U/mL明顯高于未發(fā)生心血管事件患者的IMA水平（29.48±17.70）U/mL，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.014）。 結(jié)論 人血清IMA檢測在冠心病嚴重程度及預(yù)后評估中具有重要的價值，可以作為冠心病早期診斷的生化指標(biāo)之一；人血清IMA的升高程度與預(yù)后及心血管事件之間有一定的關(guān)系，可以作為反映病情的一個重要的實驗室指標(biāo)。關(guān)鍵詞 缺血修飾白蛋白；冠心??；急性冠脈綜合征中圖分類號 R

4、541.4 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1673-7210（2012）10（b）-0059-04急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于急性心肌缺血缺氧導(dǎo)致心前區(qū)不適和其他癥狀的一大類臨床綜合征，是臨床上較為常見的心血管急癥，也是造成心源性猝死的主要原因之一。目前ACS主要的臨床診斷依據(jù)如病史，心電圖（electrocardiogram，ECG）及冠狀動脈造影等在用作ACS的診斷手段方面，其敏感性和特異性有限，以致2%5%的心肌梗死患者由于不能及時診斷而被遺漏；另外，大約有50%是因為胸痛而住院觀察的患者，最終的診斷卻不是ACS。因此，臨床上正在努力尋找

5、準(zhǔn)確、快速而有用的生化指標(biāo)來評價、診斷ACS1。雖然心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）和心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）以及肌酸激酶同工酶是目前公認的有特異性的心肌標(biāo)志物，但僅在出現(xiàn)不可逆的細胞損害之后才在血液中升高，而短期或者可逆的缺血發(fā)作，這些標(biāo)志物則升高不明顯。因此以上幾種都不能作為診斷心肌超早期缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床上一直在致力于尋找一種靈敏的心肌缺血的理想生化標(biāo)志物，能在ACS早期缺血階段檢出，從而有助于急性缺血患者的早期正確診斷和及時治療。目前國內(nèi)外已經(jīng)有較多的研究證實，人缺血修飾白蛋白（ischemia modifie

6、d albumin，IMA）與冠心病的關(guān)系密切，IMA升高時間早，可以作為ACS的早期診斷指標(biāo)之一。但人血清IMA與冠心病預(yù)后的相關(guān)性研究仍尚少。因此，本研究通過測量各組患者入院即刻血清中的IMA含量，并結(jié)合隨訪臨床資料，討論人血清IMA在冠心病早期診斷中的價值，并分析其與冠心病預(yù)后的關(guān)系。1 資料與方法1.1 一般資料選取2010年11月2011年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院患者88例作為研究對象，分為糖尿病合并ACS急性發(fā)作組（ACS組，50例）、糖尿病合并穩(wěn)定性心絞痛（SAP）組（SAP組，19例）、僅有糖尿病而無冠心病組（無冠心病組，19例），其中，男68例，女20例；

7、平均年齡（61.71±10.46）歲。三組之間性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有研究對象均行冠狀動脈造影檢查，ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年美國ACC/AHA指南2。研究對象排除3：嚴重或活動性感染性疾??；近期使用抗氧化、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等；肝腎功能不全；風(fēng)濕瓣膜性心臟?。还撬枰浦残g(shù)；嚴重血液性疾病等。1.2 方法建立調(diào)查表收集入選患者的一般情況資料，如：性別、年齡、身高、體重，是否合并高血壓及入院即刻血壓、血糖值；記錄胸痛開始至入院的時間；入院即刻抽取靜脈血檢測心肌酶譜、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-creative protein，hsCRP），抽取

8、靜脈血檢測血脂，心臟超聲檢查測定左室射血分數(shù)（LVEF），并計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。1.3 人血清中IMA含量的檢測入院即刻抽取靜脈血5 mL，送實驗室進行1 000 r/min離心，10 min后沉淀，去除溶血標(biāo)本，取上層血清液400 L，標(biāo)號后放入冰箱內(nèi)冷凍保存。待所有標(biāo)本收集完后，采用酶聯(lián)免疫吸附分析（ELISA）方法統(tǒng)一檢測各標(biāo)本的人血清IMA含量（人血清IMA試劑盒由Cusabio公司提供）。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理用SPSS 13.0軟件包完成，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LS

9、D-t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗，兩因素間相關(guān)性分析采用Pearson檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 三組一般資料、常規(guī)檢測指標(biāo)的比較三組之間性別、年齡、BMI、合并高血壓病例數(shù)、血脂水平、入院即刻hsCRP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。三組之間間血糖水平、心肌酶譜、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1、2。2.2 三組間血清IMA含量比較三組之間血清IMA含量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 6.748，P = 0.002）。ACS組中血清IMA的含量（37.5±21.3）U/mL較SAP組（

10、27.4±16.3）U/mL明顯增高（t = 2.651，P < 0.05），較無冠心病組（20.0±11.4）U/mL亦明顯增高（t = 7.253，P < 0.05）；SAP組血清IMA含量與無冠心病組相比較，無顯著增高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t = 1.008，P > 0.05）。見表3。2.3 人血清IMA與其他常用判斷ACS病情程度指標(biāo)之間的關(guān)系人血清IMA含量與肌酸激酶、乳酸脫氫酶、LVEF值無明顯相關(guān)關(guān)系。人血清IMA水平與入院即刻血糖值、hsCRP、肌酸激酶同工     酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指標(biāo)呈正相

11、關(guān)關(guān)系，與入院血壓水平呈負相關(guān)關(guān)系。見表4。2.4 人血清IMA與心血管事件是否發(fā)生之間的關(guān)系出院后半年內(nèi)17例發(fā)生心血管事件（如：發(fā)生胸痛；心悸、胸悶等心衰癥狀；心源性死亡；非致死性心肌梗死等事件），患者的IMA水平（40.29±25.89）U/mL明顯高于未發(fā)生心血管事件患者的IMA水平（29.48±17.70）U/mL，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.014）。2.5 IMA水平的ROC曲線對于所有入選的病例，IMA的ROC曲線如圖1所示，其曲線下面積（AUC）為0.721（0.5950.847），利用該曲線獲得其區(qū)分陽性、陰性的最佳截斷值為18.594 U/m

12、L，其敏感性和特異性分別為78.3%和57.9%。3 討論ACS是臨床常見的心血管急癥，也是造成心源性猝死的重要原因之一，死亡率大約為10%，因此對于ACS而言早期診斷和及時治療就顯得非常重要。人血清白蛋白（human serum albumin，HSA）是一種循環(huán)蛋白，其氨基酸末端序列為人類所特有，是過渡金屬包括銅（Cu）、鈷（Co）、鎳（Ni）離子的主要結(jié)合位點，但很容易受生物化學(xué)因素影響而被降解4，從而形成IMA，后者與金屬離子結(jié)合能力下降。心肌缺血后510 min內(nèi)IMA水平就會迅速升高5。Bhagavan等6首先報道了ACS患者HSA結(jié)合外源性CO2+能力降低，利用ACB測定IMA，

13、可用于心肌缺血的早期檢測。其診斷不穩(wěn)定性心絞痛的靈敏度顯著高于ECG和心肌肌鈣蛋白，能夠輔助臨床醫(yī)生早期明確缺血的診斷，早期干預(yù)治療，改善患者的預(yù)后和減少死亡率。目前該方法已通過美國國家藥品和食品管理局（FDA）認可，是1994年以來FDA首次批準(zhǔn)的一個用來評價心肌缺血的生化試驗項目。目前對ACS的早期診斷主要依賴于病史、ECG、心肌損傷標(biāo)志物等，國外已經(jīng)有研究表明IMA診斷ACS雖然特異性最低，但其敏感性最高7。IMA作為較為靈敏的心肌缺血早期指標(biāo)能夠輔助醫(yī)生及早診斷，以便在可逆階段進行及時治療，從而達到改善患者預(yù)后和減少死亡的目的8，具有非常重要的臨床應(yīng)用價值。本研究中，將研究對象分為AC

14、S組、SAP組、無冠心病組，并對所有研究對象入院時全部抽取血液標(biāo)本檢測IMA水平，最終根據(jù)臨床診斷結(jié)果進行分組，比較三組之間一般資料、常規(guī)檢測指標(biāo)、IMA水平之間有無差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：三組之間性別、年齡、BMI、合并高血壓病例數(shù)、血脂水平、入院即刻hsCRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。三組間心肌酶譜、LVEF比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。人血清IMA含量與肌酸激酶、乳酸脫氫酶、LVEF值無相關(guān)關(guān)系。人血清IMA含量與入院即刻血糖、hsCRP、肌酸激酶同工酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶呈正相關(guān)關(guān)系，與入院血壓呈負相關(guān)關(guān)系。ACS組中血清IMA的含量明顯高于SAP組和無冠

15、心病組（均P < 0.05），與國內(nèi)外的報道基本一致9-11。SAP組與無冠心病組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），可能與選入的例數(shù)較少有關(guān)。對臨床診斷為ACS的患者IMA進行ROC分析，其曲線下面積（AUC）為0.721（0.5950.847），利用該曲線獲得其區(qū)分陽性、陰性的最佳截斷值為18.594 U/mL，其敏感性和特異性分別為78.3%和57.9%。該結(jié)果與國內(nèi)外的報道有所差異12，他們的研究均顯示IMA對于診斷ACS有很高的敏感性（80%93%）和陰性預(yù)測值（85%92%），但特異性較差（31%49%）；根據(jù)ROC曲線制定的截斷值取值多在7590 U/mL之間。

16、分析可能的原因：國外有關(guān)IMA對ACS早期診斷的價值研究多立足于它的早期敏感性，故對入選人群的就診時間嚴格限定在胸痛發(fā)生后36 h內(nèi)，時間描述不確定或超過該范圍者均未入選。而本研究未對入選患者的初診時間沒有設(shè)定要求，僅是在入院當(dāng)時抽取血液標(biāo)本（平均時間為15.28 h），故時間上的延遲造成循環(huán)中IMA水平下降，導(dǎo)致最后得到敏感性較低的分析結(jié)果；再加上本研究中相對較高的ACS患病率（78.4%），從而使其敏感性高的特點在此也無法體現(xiàn)。本研究中所有血液標(biāo)本都是在患者入院即刻抽取，但由于患者入院時間有差異，部分患者入院時間較晚，可能會使得部分患者的IMA水平有所下降，導(dǎo)致本研究測定的IMA平均值普遍

17、較低。本研究中，所有研究對象半年內(nèi)發(fā)生心血管事件的例數(shù)為17例，發(fā)生心血管事件患者的IMA水平（40.29±25.89）U/mL明顯高于未發(fā)生心血管事件患者的IMA水平（29.48±17.70）U/mL，兩者比較，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.014）。說明IMA升高與患者心血管事件發(fā)生之間有一定的關(guān)系，這與國外相關(guān)的報道有所差異13，分析其原因：國外是研究72 h內(nèi)心血管事件發(fā)生的情況，而本研究是研究半年內(nèi)心血管事件的發(fā)生情況，可能由于時間的延長，兩者之間的關(guān)系會顯現(xiàn)出來；本研究的研究對象總共為88例，例數(shù)不多，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，如果加大研究對象的例數(shù)，結(jié)果應(yīng)

18、該更具有說服力?？傊?，IMA升高的水平與預(yù)后之間有無明確的關(guān)系還需要長期的隨訪研究。參考文獻1 朱振華，顏彥，王齊兵，等.缺血修飾白蛋白在診斷急性心肌缺血中的作用J.復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2009，36（5）：625-629.2 Antman EM，Hand M，Armstrong PW，et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation cardial infarction：a report of the American Colleg

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