三維適形后程加速超分割聯(lián)合PF方案誘導(dǎo)同期化療治療中晚期食管癌的臨床觀察

1、三維適形后程加速超分割聯(lián)合PF方案誘導(dǎo)同期化療治療中晚期食管癌的臨床觀察                    作者：王萬偉，于長華，宋亞頎，萬一元【摘要】  目的 評估三維適形并后程加速超分割聯(lián)合PF方案同期放化療治療中晚期食管癌的臨床療效。方法 病理證實的中晚期食管癌65例隨機分為單放組33例和放化組32例；放療均采用6/15MV-X線外照射。各組放療前23療程常規(guī)放療1.8 Gy次，5次周，共40 G

2、y，后13療程改用加速超分割治療，15 Gy次，2次天，間隔6 h以上，全療程總劑量70 Gy；放化組配合PF方案化療，治療結(jié)束后，按照食管癌診治規(guī)范標準，比較兩組療效，第1、2、3年生存率及毒副反應(yīng)。結(jié)果 單放組CR 36.4%，PR 54.5，1、2、3年生存率分別為39.4、30.3、24.2；放化組CR 43.8，PR 53.1，1、2、3年生存率分別為68.8%、56.3、50.0%，兩者近期療效無統(tǒng)計學(xué)差異(P005)，放化組生存率顯著高于單放組(P005)；局部毒副作用兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P005)，放化組全身毒副作用高于單放組(P005)。結(jié)論 三維適形后程加速超分割聯(lián)合

3、PF方案治療能明顯提高中晚期食管癌的1、2、3年生存率，且不增加局部毒副反應(yīng)。 【關(guān)鍵詞】  三維適形；后程加速超分割放療；PF方案；食管癌   Abstract：Objective  To evaluate the clinical effects of concurrent chemoradiotherapy with 3D-CRT late-course hyperfractionated accelerated radiation therapy (LCAHF) plus the prognostic factors (PF) project i

4、nduction on intermediate and advanced esophageal carcinoma. Methods  65 patients pathologically confirmed as having intermediate or advanced esophageal carcinoma were randomly allocated into two groups (33 in radiotherapy group and 32 in complex or chemoradiotherapy group). All patients were gi

5、ven external beam radiation of 6/15 MV X-ray. During the first two-thirds of the course, the patients received a routine dose of 1.8 Gy per fraction, five times per week, at a dosage of 40 Gy in both groups. For the one-thid that followed, LCAHF was given at a dose of 1.5 Gy, twice daily, at an inte

6、rval of more than 6 hours, with the total dosage of 70 Gy. In complex group, chemotherapy regimen was combined with DF project. At the end of treatment, the efficiency, respective survival rates of 1, 2 and 3 years, toxicity as well as side effects between the two groups were compared, based on Guid

7、elines for Diagnosis and Treatment of Esophageal Carcinomas. Results  In the radiotherapy group, CR was 36.4% and PR was 54.5%, and in the complex group, CR was 43.8% and PR was 53.1%, respectively. The 1-, 2-, 3-year survival rates were 39.4%, 30.3%, 24.2% in the radiotherapy group and 68.8%,

8、56.3%, 50.0% in the complex group, respectively (P0.05). The difference between the regional toxicity and side effects in the two groups were not statistically significant (P0.05), while in the complex group, the regional toxicity and side effects were higher than in the radiotherapy group (P0.05).

9、Conclusions  3D-CRT with LCAHF plus PF project chemotherapy can remarkably promote the 1-2-3-year survival rates of intermediate and advanced esophageal carcinoma patients without increasing regional toxicity and side effects and is was worthy of clinical generalization.   隨著三維適形放療和后程

10、加速超分割放療技術(shù)的不斷成熟與推廣，中晚期食管癌患者的單純放射治療的局控率和生存率均有了明顯的提高。但長期療效觀察其遠處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例明顯增加。近年來，有人提出運用放化療結(jié)合的綜合治療有望提高其療效1。為此，我科于2003年底至2006年11月對65例中晚期食管癌患者進行了同步放化療和單純?nèi)S適形并后程加速超分割放射治療的隨機對照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。   1  資料和方法   1.1  入組條件  食管鱗癌，年齡72歲，卡氏評分70分，能進半流食，食管病灶長度10 cm，無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)(鎖骨上及縱隔淋

11、巴結(jié)轉(zhuǎn)移除外)，肝腎功能正常；食管鋇餐無穿孔、出血征象，估計手術(shù)切除困難的中晚期患者。剔除標準：治療過程中出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致治療計劃不能按期完成。臨床分期采用1997年UICC分期標準。   1.2  分組方法  隨機分為：單純后程超分割組（單放組）33例，單純后程超分割+PF方案化療組（放化組）32例。具體見表1。表1  65例食管癌患者臨床資料   1.3  治療方法  采用西門子電子直線加速器 PRIMUS治療,6/15MV-X，SAD100 cm，適形后程超分割組放療方法包括以下5個步

12、驟：制作放療體位固定裝置?；颊哐雠P于體模中，雙手上舉交叉置于額部。放療計劃CT掃描?；颊咴谡婵阵w模固定下做治療體位CT掃描；并在患者體表畫上標記圖像經(jīng)數(shù)字化傳輸，三維重建進入三維適形治療計劃系統(tǒng)。三維適形放療計劃設(shè)計。根據(jù)食管鋇餐造影和纖維食管鏡顯示病變長度以及CT顯示的外侵深度范圍，同時包括縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)均定義為密集腫瘤區(qū)(GTV)；常規(guī)分割階段GTV上、下外放約4 cm，前后、左右外放051.0 cm作為計劃靶區(qū)(PTV)，總劑量（DT）：41.4 Gy/23次；加速分割階段GTV上下外放約2.0 cm，前后、左右外放051.0 cm作為PTV，4野照射均避開脊髓。1.5 Gy/次,2次

13、/d,間隔6 h以上，DT：65.4 Gy/40次，6.2周完成。2次TPS計劃融合后評估超過20 Gy劑量的肺體積（V20）25，脊髓受量不超過45 Gy。模擬機位置驗證。患者用體模固定裝置，按照三維放療計劃系統(tǒng)（3DTPS）設(shè)定的照射野在模擬機與計劃系統(tǒng)（TPS）的數(shù)字重建的射線影像(DRR)進行比較，如不能符合，則要分析原因，予以改正。   放化組的放療步驟同單放組，PTV以化療后X線及CT所見病灶外放,外放標準同單放組。   1.4  化療方法  分別于放射治療前第1、5周，應(yīng)用順氯氨鉑(DDP)30 mgm2，d1-3，氟尿

14、嘧啶(5-Fu)0.5/m2，d1-5，亞葉酸鈣(CF)0.1 g d1-5。4周為1療程，共45個療程，誘導(dǎo)化療2個療程。第9、13周化療當日仍進行放射治療。放療結(jié)束后再進行12個療程化療。整個治療過程中每周查血常規(guī)，定期檢查肝腎功能，每23周行食管鋇透一次。            1.5  近期療效  評價標準參照萬均等2的食管癌放射治療后近期療效評價標準，將放射治療結(jié)束時的食管吞鋇片檢查結(jié)果分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）和無緩解（NR）3級。比較2組1、2、3年

15、生存率。   1.6  毒副反應(yīng)  參照WHO有關(guān)抗癌藥物毒性反應(yīng)的分級標準，每周定期復(fù)查血常規(guī)，評價2組患者的白細胞下降發(fā)生率。按美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）標準評價兩組患者的放射性食管炎及放射性氣管損傷。   1.7  統(tǒng)計學(xué)處理  應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，采用Kaplan-Meier法計算生存率，Log rank法檢驗差異顯著性，采用2檢驗比較構(gòu)成比。檢驗水準：0.05。   2  結(jié)  果   2.1  隨訪  所

16、有患者均隨訪至2006年12月，無失訪，隨訪率為100。   2.2  完成療程情況  放化組有1例、單放組有1例因級食管炎而使療程中斷，經(jīng)抗生素和激素等對癥治療后均在1周內(nèi)恢復(fù)放療。其余患者均按計劃完成療程。   2.3  近期療效  見表2。2組相比無顯著性差異(P0.05)。表2   2組方案近期療效比較   2.4  生存率及生存時間  見表3。放化組各年的生存率較單放組明顯提高（P0.05）。Kaplan-Meier法計算單放組和放化組平均生存時

17、間分別為102周、160周；放化組生存時間較單放組顯著提高（P0.05）。 表3  2組方案逐年生存率比較   2.5  毒副反應(yīng)  主要表現(xiàn)為急性放射性食管炎、放射性氣管炎、血細胞下降。單放組與放化組治療期間不良反應(yīng)見表4。表4  2組方案毒副反應(yīng)比較   3  討  論   食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，部分食管癌患者確診時已喪失了手術(shù)的機會，此時就需要以化療、放療等手段進行治療3。目前普遍認為單純使用化療治療食管癌并不能顯著延長患者生存期；而單純放療盡管能一定程度上

18、控制局部腫瘤，但其同樣不能顯著提高食管癌患者的生存期。雖然近年來隨著放射物理和放射生物學(xué)的發(fā)展，腫瘤的放射治療有了長足的進步，尤其是三維適形及調(diào)強放療技術(shù)的出現(xiàn)，使得放射治療對食管癌患者的療效有了顯著的提高，但局部腫瘤未控、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等多方面的原因仍嚴重限制了食管癌患者單純放療的生存率3。因此，采取多種治療手段，綜合治療食管癌已經(jīng)引起人們的關(guān)注，并越來越受到重視。近年來，許多報道都提出：放化療聯(lián)合治療食管癌有著較好的療效4。為此，我們進行三維適形后程加速超分割放射聯(lián)合PF方案治療中晚期食管癌與三維適形后程加速超分割放射治療相比較的回顧性分析，研究結(jié)果顯示，同期放化療近期療效并不明顯優(yōu)于單純放射

19、治療(2=1.167，P005)，但其1、2、3年生存率均明顯優(yōu)于單純放射治療（P0.05）。我們認為：放化療聯(lián)合治療食管癌，對患者生存率的提高主要歸因于以下兩方面：一方面，化療藥物順鉑、氟尿嘧啶對食管癌單藥有效率高，而且還能明顯改善乏氧細胞的代謝或直接殺滅乏氧細胞、抑制腫瘤亞致死性損傷和潛在致死性損傷的修復(fù)、改善氧供，增加放療敏感性；另一方面，放療前及放療過程中的化療一定程度上減小了局部腫塊，這也在一定程度上縮小了后程加速超分割放射治療的范圍，減輕了后程放療對局部組織的放射性損傷。然而，全身化療不可避免地加重患者的全身負擔，使得其全身反應(yīng)（如：骨髓抑制）較單純放療有所升高。本實驗中放化組局部放射性食管炎及放射性氣管炎發(fā)生率與單放組相比并沒有顯著的提高；而放化組患者血細胞下降人數(shù)的比例較單放組卻有著顯著的升高證實了這一點。   綜上所述，放化療綜合治療比單純放射治療能更有效地提高食管癌患者的生存率，且不顯著增加局部毒副反應(yīng)；