醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本， 是推進醫(yī)院發(fā)展的支柱， 是體現(xiàn)醫(yī) 院綜合競爭力的重要指標。 為更加科學、 高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理工作， 保障醫(yī)院醫(yī)療安全， 建立上栗縣婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理體 系。一、目標通過醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設， 使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到規(guī) 范化、科學化和系統(tǒng)化， 有效避免或減少醫(yī)療服務活動中造成的直接 或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風險控制在最小程度。二、組織管理（一）成立上栗縣婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。 委員會主任 由鐘健院長兼任， 副主任由業(yè)務副院長劉希波兼任， 職能部門負責人 及相關(guān)工作人員兼任委員。 設立質(zhì)控辦，由幾大職能科室

2、主任為成員。負責：1 、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理， 監(jiān)督指導醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化運行。 2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標準，指導科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工 作，促進醫(yī)療安全。3 、對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進行前瞻性研究， 探索更為嚴謹、 更為科學的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。4、依法對執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進行管理，嚴格按程序?qū)徟?技術(shù)項目及重要手術(shù)，負責醫(yī)療成果的評審工作。5 、定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理工作專題會議，每月至少一次，重點分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見。（二）各臨床科室由科室主任及護士長牽頭， 科室骨干成員參與， 成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。負責：1 、完成科室質(zhì)量管理及控制工作。2、制定年度醫(yī)療質(zhì)量

3、控制計劃及實施方案 3、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量管 理與持續(xù)改進總結(jié)三、主要內(nèi)容（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度， 使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、 制度化，健全各科室工作制度及各級人員崗位職責，落實各科室、各 級醫(yī)務人員的責、權(quán)、利。（二）完善質(zhì)控體系，強化質(zhì)量監(jiān)督1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴格履行職責 醫(yī)院將建立一個全員參與、 多層次的動態(tài)四級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡 （院 級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護技質(zhì)控員自查互控） ，制定 質(zhì)控目標， 明確各個質(zhì)控網(wǎng)絡的工作職能及責任分工， 各級組織定期 開展監(jiān)督檢查， 有效地進行自控和互控， 實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全 面監(jiān)控，

4、促進了院領導、職能部門和業(yè)務科室之間管理上的互動，形 成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。（1）一級網(wǎng)絡：由科室每個醫(yī)務人員進行自控和互控，使醫(yī)務 人員切實做到質(zhì)量從身邊做起， 自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì) 控醫(yī)師、質(zhì)控護師、質(zhì)控技師）嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標準， 實時監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)， 如檢查各項規(guī)章制度、 技 術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、 醫(yī)療文件書寫質(zhì)量， 報告本科的醫(yī)療差錯情 況以及提出改進醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。（2）二級網(wǎng)絡：由各科室主任、科護士長、技術(shù)組組長組成的 科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控， 每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、 護理、 技術(shù)質(zhì)量的自測自評

5、工作， 根據(jù)相應質(zhì)控指標隨時檢查全科醫(yī)務人員 履行工作職責的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量 缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型 及抓重點教育講評， 并及時制定質(zhì)量改進方案、 措施和設計新的質(zhì)量 目標，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技 術(shù)操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。（3）三級網(wǎng)絡：由與醫(yī)護質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門負責實 施第三級質(zhì)控， 如統(tǒng)計室及時準確地統(tǒng)計各科室的基礎質(zhì)量、 終末質(zhì) 量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標的數(shù)據(jù)；護理部每季度進行一次院內(nèi)護理質(zhì)量檢 查；院感辦對院內(nèi)感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標監(jiān)控， 隨時掌握 醫(yī)院感染動態(tài)，并做好

6、院內(nèi)感染的調(diào)查、預防、消毒、隔離等控制工 作；醫(yī)務科負責督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，收集 反饋各層面質(zhì)控信息， 定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研 工作，調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況， 將檢查結(jié)果及時書面反饋至有關(guān)科室， 并制訂考評標準和質(zhì)量控制方案， 組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢 查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。（4）四級質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員實施第四級質(zhì)控，作 為院級督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作 中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量， 制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設

7、等 醫(yī)療管理決策。2 、 突出重點，把握關(guān)鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控 實施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、 重點科室、 重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面 檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的 質(zhì)量問題。（1）針對病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強對病案文書的質(zhì)量 管理， 對住院病歷實施三級質(zhì)量控制： 科室質(zhì)控員負責科室所有住 院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；病案室工作人員檢查病歷的完整 性，嚴格按照病歷退修標準對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不 全等）及時登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；由 臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運行

8、病歷和出院歸檔 病歷，按病歷評分標準進行評分， 質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室， 督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。（2）實行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，重點檢查一個科室。 檢查人員由業(yè)務副院長及醫(yī)務科、護理部、藥劑科、院感部門等有關(guān) 人員組成，主要內(nèi)容包括：檢查各項規(guī)章制度如三級檢診制度、搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；檢查醫(yī)療護理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、 檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時，在外科重點檢 查圍手術(shù)期的處理及對并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；對疑難、危重 病人組織進行專項檢查， 共同分析診斷治療中

9、的難點， 提出處理意見。 每次查房情況定期以通報形式下發(fā)各科室， 互相學習經(jīng)驗，改正不足， 共同提高醫(yī)療質(zhì)量。3 、 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確（1）運用激勵與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉檢 查的考評分數(shù)納入科室綜合目標考核， 作為科室的績效評價指標， 與 科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質(zhì)控工作的約束力；（2）設立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對 質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵；（3）建立醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決 嚴肅處理， 視情節(jié)輕重按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應的經(jīng)濟處罰， 延遲責 任人評聘及晉升，

10、對發(fā)生重大醫(yī)療、差錯事故的科室，取消年終評優(yōu) 資格并承擔相應的經(jīng)濟賠償責任。全院各級質(zhì)控網(wǎng)絡成員履行各自職責，層級質(zhì)控，四級檢查，動 態(tài)監(jiān)控，一級向一級負責雙向反饋，各個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分片、 分點自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。（三）建立健全質(zhì)控標準和檢查考核標準， 完善醫(yī)療質(zhì)量評價體系建設，使醫(yī)療質(zhì)量評價體系規(guī)范化、標準化1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標，如診 斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作量和工作效率指標、醫(yī)學檢驗技術(shù) 指標、病人效用指標、病歷質(zhì)量指標、質(zhì)量成本控制指標、機器運作 指標等，規(guī)范各級醫(yī)護人員的操作程序、診療行為，使業(yè)務活動納入 標準

11、化管理軌道。2、組織專家修訂各項醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準如制度建立健全考 核標準、制度執(zhí)行考核標準、醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)考核標準、患者安全 考核標準、醫(yī)療服務流程考核標準、醫(yī)療技術(shù)考核標準、醫(yī)療文書考 核標準等，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理檢查工作，科學、高效的推動醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)改進。3 、在質(zhì)控內(nèi)容上強調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改進措施是 否及時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。（四）實施臨床路徑，加強病種質(zhì)量管理為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依照衛(wèi) 生部臨床路徑管理指導原則和相關(guān)標準，大力推進我院臨床路徑 管工作。（五）建立有效的醫(yī)患溝通機制，保障患者知情同意權(quán)利 借鑒國內(nèi)

12、知名醫(yī)院的成功經(jīng)驗， 進一步完善醫(yī)療知情告知， 統(tǒng) 各項診療操作知情同意書的內(nèi)容和格式，讓及時患者了解和掌握 治療信息， 配合醫(yī)務人員完成治療。 為有效防范安全隱患和醫(yī)療糾紛 提供知情保障。（六）嚴格醫(yī)療技術(shù)的準入管理， 防范醫(yī)療風險 , 保證醫(yī)療安全。 嚴格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法和醫(yī)院新技術(shù)、新材 料準入制度相關(guān)規(guī)定，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)，認真執(zhí)行各級手術(shù)準 入制度， 規(guī)定引進應用的新技術(shù)、 新項目必須符合國家的有關(guān)法律法 規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學倫理道德，并嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新項目的申 報和評審工作。（七）加強醫(yī)療質(zhì)量培訓，強化醫(yī)務人員質(zhì)量控制意識，營造良 好的質(zhì)量文化氛圍。1、制定醫(yī)療質(zhì)量培訓計劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫(yī) 療質(zhì)量培訓工作。2、為醫(yī)護人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講 座，加強依法行醫(yī)法制觀念，增強防范醫(yī)療差錯事故的能力。3、加強崗前培訓和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)。（1）對新臨床醫(yī)師進行崗前培訓、 輪轉(zhuǎn)和考核， 加強基礎理論、 基本操作、 基本技能的學習；（ 2）認真抓好在崗人員的業(yè)務學習，有 計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術(shù)培訓，對住院醫(yī)師加 強以“三基”、“三嚴”為重點的規(guī)范化培訓，對專科人員突出“高、 精、尖”?？萍夹g(shù)培訓，選派技術(shù)骨干到省內(nèi)外醫(yī)院進修，提高專業(yè) 技能水平；（3）對