醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告

1、醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告祿豐縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：201X年5月14日，由州縣兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點對我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供 應(yīng)室管理、母嬰保健服務(wù)工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風險防范方面進 行了現(xiàn)場檢查，并提出了監(jiān)督整改意見。 我院在接到書面整改通 知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長為組長的工作 小組，對照監(jiān)督意見書，對我院存在的問題進行了督促整改?，F(xiàn)將醫(yī)院整改情況報告如下：一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施（一）全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習，把 執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法母嬰保健法，醫(yī)療機構(gòu)管理條例 護士條例處 方管理辦法病歷書寫規(guī)范等規(guī)范和學(xué)習列入工作的年終考核

2、。（二）堅持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍。1、嚴禁無證行醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可按時效驗。2、各科室嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍從事執(zhí)業(yè)活動，嚴禁超診療科目行醫(yī)。 3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 32 人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護50人，護理人員都在執(zhí)業(yè)護士指導(dǎo)下工作。嚴禁無證及1 非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨從事醫(yī)療活動。4、外出急診及會診嚴格按醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定 執(zhí)行。5、XX年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護理人員離開臨床崗位按排到 其他崗位。6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時準確完整規(guī)范。病歷處方護理記錄必須照衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 處方管理辦法

3、等進行規(guī)范書寫， 并在規(guī)定的時間內(nèi)完成， 不得隨意變更格式或簡化項目內(nèi)容，不得延誤完成時間。二、加強醫(yī)院感染管理整改措施1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機構(gòu)， 成立了醫(yī)院感染管理小組， 由分管業(yè)務(wù)的院長擔任組長， 并增設(shè) 專職工作人員，負責全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時或不定 時下科室督促、檢查和監(jiān)測，加強對科室醫(yī)院感染的管理力度。2、感染管理小組的職責體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室， 將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各 科室，修定制度，并加以落實

4、解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化3、加強在職培訓(xùn)，提高全員認識，積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導(dǎo)。認真組織了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求和醫(yī)院感染管理辦法等法律法規(guī)的培訓(xùn)， 做到了有記錄有考核。 我院把醫(yī)院 感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實可行的在職培訓(xùn)計劃，對不同職業(yè)人員進行針對性的感染管理知識教育。4、嚴格監(jiān)督考評，促進制度落實。制度落實的好壞，是評價工作的標尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以醫(yī)院感染管理辦法 和消毒技術(shù)規(guī)范為依據(jù)，經(jīng)常性地進行實地檢查考評。對檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象

5、給予正確指導(dǎo)，并做好記錄，為下次檢查重點奠定基礎(chǔ)。5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、 檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置 及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等， 這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。三、醫(yī)療廢物管理整改措施1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護理部門、感染管理部門、后勤及各臨床、 醫(yī)技科室的負責人。明確各部門工 作職責，實行分級管理責任制。 設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理 監(jiān)控部門，對醫(yī)療廢物管理的各個環(huán)節(jié)定期進行

6、監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進行公示。同時通過監(jiān)督、 檢查以評價各項規(guī)章制度、各部門 職責的落實、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。 根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實際情況，制定了祿豐縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室 醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照醫(yī)療廢物分類目錄的要求，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、處置等管理。3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實到位。購進醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對醫(yī)療廢物進行分

7、類收集處理。為醫(yī)療廢 物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實際情況，利用現(xiàn)有地點，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示 標識，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶， 嚴格醫(yī)療廢物暫存管理。5、完善登記資料，嚴格檔案管理。制作醫(yī)院醫(yī)療廢物處 置交接登記表，對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、 監(jiān)督人等信息進行詳細的等記。 登記資料 一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管， 保存三年 以上備查。6、醫(yī)療廢物處置。極積聯(lián)系相關(guān)資質(zhì)部門，簽訂醫(yī)療廢物處理合同，將醫(yī)療廢物處置交由該部門集中處理。四、規(guī)范消毒供應(yīng)室整改措施1、XX年醫(yī)院投入近佰萬元的資金通過政府招標改造了供應(yīng)室，現(xiàn)即將投入使用，改造后周圍環(huán)境清潔、無污染源，位置距 臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運送，光線充足、 通風良好，墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒，無菌間內(nèi)不得有下水道， 污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確， 并有實際的屏障，標志明顯。人、物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū) 分開，有無菌、清潔、污染物品通道或窗口。 物流路徑由污到潔， 強制通過，沒有交叉逆行。2、