彩色多普勒超聲鑒別診斷不同類(lèi)型的移植腎急性排異

1、    彩色多普勒超聲鑒別診斷 不同類(lèi)型的移植腎急性排異        【摘要】目的研究彩色多普勒超聲在鑒別不同類(lèi)型移植腎急性移植腎排異中的價(jià)值。 方法回顧性地總結(jié)了112例經(jīng)組織穿刺活檢病理證實(shí)的不同類(lèi)型移植腎急性排異的彩色多普勒超聲表現(xiàn)。 結(jié)果腎血管血流參數(shù)PI、 RI值在急性移植腎血管排異組與細(xì)胞排異組、 臨界改變組之間有顯著性差異。 結(jié)論彩色多普勒超聲在鑒別移植腎急性血管性排異和細(xì)胞性排異之間有一定價(jià)值， 但對(duì)于鑒別血管性排異與混合性排異、 細(xì)胞性排異與臨界

2、改變之間的作用還難以肯定。 【關(guān)鍵詞】超聲檢查，多普勒，彩色診斷，鑒別腎移植移植物排斥Color Doppler sonography distinguish model in acute renal allograft rejection WANG Lian, YAO Shaoqiu, YANG Bin, et al. Department of Ultrasonography, General Hospital of Nangjing PLA, Nanjing 210002【Abstract】 Objective To research distinguish of different m

3、odel in acute renal allograft rejection with color Doppler sonography. Methods Color Doppler sonographic features in 112 cases of different distinct model of acute renal allograft rejection proved by pathology were reviewed. ResultsThere was significant difference for renal blood-flow parameters PI,

4、 RI in three groups including acute allograft vascular rejection, cellular rejection and boundary chang group. Conclusions It was certified that color Doppler sonography might be value in distinguish between acute vascular rejection and cellular rejection, but there is no differentiation between vas

5、cular and mixed rejection or cellular and boundary chang rejection.【Key words】 Ultrasonography, Doppler, color Diagnosis, differential Kidney transplantation Graft rejection彩色多普勒超聲在診斷移植腎急性排異中的價(jià)值已得到公認(rèn)1，2， 但其對(duì)鑒別不同類(lèi)型急性排異的作用， 國(guó)內(nèi)目前尚未見(jiàn)報(bào)道。 我們回顧性總結(jié)了經(jīng)移植腎腎組織穿刺活檢證實(shí)的不同類(lèi)型急性排異的彩色多普勒超聲表現(xiàn)， 并與病理結(jié)果對(duì)照比較， 旨在尋找不同類(lèi)型移植腎急性

6、排異的彩色多普勒超聲的特征性表現(xiàn)， 建立明確的鑒別診斷指標(biāo)。 資料和方法全部患者均為我院1994年1月1997年12月經(jīng)移植腎腎組織穿刺活檢證實(shí)的急性移植腎排異112例， 其中男性78例、 女性34例。 年齡范圍1857歲， 平均37.1歲。 所有患者均在移植腎腎組織穿刺活檢術(shù)前后48小時(shí)內(nèi)做彩色多普勒超聲檢查。 使用彩色多普勒超聲儀Acuson-128、 HP-2000和Acuson-Sequoia 512型， 探頭頻率3.55.0 MHz。 檢查時(shí)患者仰臥位， 充分暴露右髂窩或左髂窩移植腎部位。 先用二維超聲長(zhǎng)軸和短軸切面觀察移植腎的形態(tài)、 大小和內(nèi)部回聲， 注意有無(wú)腎竇分離、 腎周積液等

7、異常情況。 然后用彩色多普勒超聲顯示移植腎腎內(nèi)血管樹(shù)結(jié)構(gòu)。 觀察各級(jí)腎動(dòng)脈， 即腎小葉間動(dòng)脈、 弓形動(dòng)脈、 葉間動(dòng)脈、 段動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的血流色彩分布狀態(tài)， 然后用脈沖多普勒分別在上述血管內(nèi)取樣， 取樣容積與血管走行的角度小于60°。 在獲取至少三個(gè)形態(tài)一致的頻譜曲線后凍結(jié)像， 用游標(biāo)測(cè)量和計(jì)算收縮期最大血流速度(Vmax)、 搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)。 結(jié)果根據(jù)移植腎腎組織穿刺病理診斷結(jié)果， 將112例移植腎急性排異分為4組， 其中急性血管性排異組32例、 細(xì)胞性排異組30例、 混合性排異組(血管性排異加細(xì)胞性排異)29例和臨界改變組21例。 一、 四種類(lèi)型移植腎急性排異的

8、彩色多普勒超聲表現(xiàn)和病理結(jié)果1. 急性血管性排異組： 32例， 其中31例彩色多普勒超聲顯示移植腎體積明顯增大，錐體回聲明顯降低。 彩色多普勒顯示腎內(nèi)血管樹(shù)分支小葉間動(dòng)脈在皮質(zhì)部顯示不清。 脈沖多普勒頻譜曲線顯示腎內(nèi)各級(jí)小動(dòng)脈舒張期血流速度明顯減低，甚至消失， 呈僅有收縮期峰速度而無(wú)舒張期血流的單峰波形。 其RI在0.711.00之間(1)。 僅1例彩色多普勒超聲和脈沖多普勒頻譜曲線無(wú)明顯異常改變， RI值0.65。 本組的主要病理改變?yōu)樾?dòng)脈管壁的壁層發(fā)生纖維素樣壞死、 淋巴細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性改變。 內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重破壞或消失， 可見(jiàn)血栓形成并堵塞小動(dòng)脈致使腎皮質(zhì)梗死及腎間質(zhì)局灶性出血

9、(2)。 1移植腎急性血管性排異脈沖多普勒頻譜曲線， 顯示舒張期血流明顯減少， RI值增高2移植腎急性血管性排異的病理表現(xiàn)2. 急性細(xì)胞性排異組30例： 24例彩色多普勒超聲顯示腎體積與正常移植腎相似， 無(wú)增大表現(xiàn)， 腎錐體回聲亦無(wú)明顯減低。 彩色多普勒在腎內(nèi)可見(jiàn)豐富的血管樹(shù)， 即使腎皮質(zhì)區(qū)的小葉間血管的血流也能清晰顯示， 脈沖多普勒頻譜曲線亦無(wú)明顯異常改變， RI值在0.400.68之間(3)。 6例彩色多普勒超聲在腎內(nèi)亦可見(jiàn)較豐富的血流， 脈沖多普勒頻譜曲線顯示舒張期血流略有下降， RI值在0.710.80之間。 本組的病理改變有腎間質(zhì)廣泛水腫， 大量淋巴細(xì)胞和少量單核細(xì)胞、 漿細(xì)胞浸潤(rùn)，

10、 腎小管周?chē)?xì)血管擴(kuò)張， 淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞侵入腎小管管壁及管腔， 小管上皮變性和基底膜斷裂。 部分管腔有管型蛋白出現(xiàn)(4)。 3移植腎急性細(xì)胞性排異脈沖多普勒頻譜曲線， 顯示舒張期血流減少不明顯， RI值在正常范圍4移植腎急性細(xì)胞性排異的病理表現(xiàn)3. 混合性排異組29例： 其中19例彩色多普勒超聲表現(xiàn)與急性血管性排異組相似， RI值在0.710.90之間。 10例與細(xì)胞性排異組相似， RI值在0.510.71之間。 其病理改變既有腎小動(dòng)脈管壁壁層的壞死性改變， 又有腎間質(zhì)的廣泛水腫和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)。 4. 臨界改變組21例： 其中7例彩色多普勒超聲表現(xiàn)與血管性排異組相似， RI值在0.71

11、0.80之間。 14例與細(xì)胞性排異組相似， RI值在0.500.70之間。 病理改變僅在光鏡下顯示輕度小管炎和間質(zhì)水腫。 病理學(xué)家認(rèn)為這可能是一種生物學(xué)反應(yīng)， 不同于急性排異。 此種表現(xiàn)有時(shí)亦可見(jiàn)于正常功能的移植腎3。 二、 四種類(lèi)型移植腎急性排異的血流參數(shù)改變(表1，2)血管性排異細(xì)胞性排異混合性排異臨界改變Vmax (cm/s)PI*RI*     血管性排異細(xì)胞性排異混合性排異臨界改變Vmax (cm/s)PI*RI*     注： * 血管性排異組與細(xì)胞性排異組、臨界改變組之間比較P<0.01。 *

12、血管性排異組與混合性排異組之間比較0.01<P<0.05。三、 以腎動(dòng)脈RI值診斷血管性、 細(xì)胞性、 混合性排異和臨界改變四組急性排異的陽(yáng)性預(yù)期值(5)。 5以RI為指標(biāo)對(duì)四種類(lèi)型移植腎急性排異的評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈以RI>0.70為指標(biāo)時(shí)， 診斷血管性排異的陽(yáng)性預(yù)期值達(dá)95.2%， 混合性排異達(dá)77.8%， 臨界改變達(dá)50.0%， 細(xì)胞性排異僅26.3%。 討論一、 彩色多普勒超聲在鑒別移植腎急性排異中的價(jià)值移植腎急性排異是腎移植術(shù)后最常見(jiàn)而且又是最重要的并發(fā)癥， 是影響移植腎長(zhǎng)期存活的重要因素。 排異反應(yīng)的類(lèi)型越兇險(xiǎn)， 程度越重， 移植腎喪失功能的可能性就越大， 因而診斷不同類(lèi)型的

13、排異反應(yīng)對(duì)早期排異的治療具有重要意義。 而目前除移植腎腎組織穿刺病理學(xué)能鑒別不同類(lèi)型的急性排異外， 尚缺乏其它有效的鑒別診斷方法。 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道， 彩色多普勒超聲用PI區(qū)別細(xì)胞性和血管性排異有重要作用， 敏感性達(dá)83%， 特異性達(dá)69%， 如果以PI>1.8作為排異的指標(biāo)， 血管性排異的敏感性達(dá)68%4-6。 本組研究結(jié)果表明彩色多普勒在移植腎急性排異中對(duì)于鑒別各種類(lèi)型的急性排異無(wú)特征性改變， 均表現(xiàn)為皮質(zhì)部小葉間血管顯示稀疏或不顯示， 不能作為鑒別診斷的指標(biāo)， 而脈沖多普勒頻譜曲線有其特征性改變。 在血管性排異組中表現(xiàn)為舒張末期血流速度降低， PI和RI明顯升高。 本組以RI>0

14、.70為指標(biāo)， 血管性排異的陽(yáng)性預(yù)期值可達(dá)95.2%， 混合性排異達(dá)77.8%， 臨界改變達(dá)50.0%， 而細(xì)胞性排異僅26.3%。 因而我們認(rèn)為在移植腎檢查時(shí)當(dāng)RI>0.70時(shí)， 就要警惕血管性排異可能， 阻力指數(shù)越高， 發(fā)生血管性排異的可能性就越大。 而細(xì)胞性排異的RI值多低于0.70， 因而可以此鑒別血管性和細(xì)胞性排異。 在本組研究中也發(fā)現(xiàn)血管性排異和混合性排異， 細(xì)胞性排異和臨界改變組之間的數(shù)值有重疊現(xiàn)象， 因而僅依賴(lài)彩色多普勒超聲尚難以鑒別血管性排異和混合性排異， 細(xì)胞性和臨界改變。 因而在必須鑒別時(shí)尚需腎組織穿刺活檢病理組織學(xué)明確診斷。 二、 不同類(lèi)型移植腎急性排異彩色多普勒

15、超聲表現(xiàn)與病理改變的關(guān)系本研究表明移植腎急性血管性排異的彩色多普勒超聲表現(xiàn)與其病理改變密切相關(guān)。 急性血管性排異的病理學(xué)特征為小動(dòng)脈的炎性改變以及動(dòng)脈管壁的壁層纖維素樣壞死， 常見(jiàn)血栓形成， 并堵塞小動(dòng)脈， 因而彩色多普勒超聲在測(cè)量腎內(nèi)動(dòng)脈血管時(shí)表現(xiàn)為動(dòng)脈阻力明顯增高， 舒張末期血流明顯減少， 甚至消失。 而細(xì)胞性排異的病理學(xué)特征為腎間質(zhì)的廣泛改變， 而無(wú)小動(dòng)脈的病變， 因而彩色多普勒超聲在觀察移植腎腎血流時(shí)也無(wú)舒張期血流減少、 動(dòng)脈阻力增高的特征性表現(xiàn)。 本組研究結(jié)果表明彩色多普勒超聲表現(xiàn)與移植腎急性排異的類(lèi)型是一致的。 作者單位：210002 南京，南京軍區(qū)總醫(yī)院超聲診斷科參考文獻(xiàn)1王煉，

16、楊斌，姚紹球. 雙功彩色多普勒監(jiān)測(cè)腎移植急性排異時(shí)PI、 RI的價(jià)值. 中華物理醫(yī)學(xué)雜志， 1992，14：208-209.2王煉， 姚紹球， 楊斌. 雙功能彩色多普勒在腎移植中的應(yīng)用. 中華器官移植雜志， 1992，13：33-34.3陳惠萍， 陳勁松. 移植腎組織病理學(xué)的某些進(jìn)展. 腎臟病與透析腎移植雜志， 1995，4：485-487.4Robj PM, Jansen O, Richter U, et al.Diagnosis of renal transplant failure by real-time and duplex Doppler sonography. Clin-Investig, 1993,71：531-532.5Phillips AO, Deane C, Donnell PO, et al. Evaluation of Doppler ultrasound in primary no