淺論三維超聲引導下PTCD治療惡性阻塞性黃疸的臨床價值探討

1、淺論三維超聲引導下PTCD治療惡性阻塞性黃疸的臨床價值探討                  作者：彭莉晴，李明星， 鄒慶偉  【摘要】  目的探討在三維超聲引導下經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)對治療惡性阻塞性黃疸的臨床價值。方法回顧性分析35例惡性梗阻性黃疸病人在三維超聲引導下行PTCD術(shù)的臨床資料，對首次穿刺成功率，置管成功率，以及術(shù)前、術(shù)后兩周的肝生化指標進行分析。結(jié)果35例患者共行36次PTCD，其中l(wèi)例

2、首次穿刺失敗，首次穿刺成功率97.22(3536)；置管成功率100%；術(shù)后2周患者癥狀、體征均明顯改善，表現(xiàn)為黃疸減輕，皮膚瘙癢緩解，情緒好轉(zhuǎn)，食欲增加，血清總膽紅素由術(shù)前的103.4621.7molL降至術(shù)后兩周的22.6201.2molL，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論三維超聲下導向穿刺首次穿刺成功率和置管成功率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；對不宜手術(shù)的惡性阻塞性黃疸病人是較好的選擇，值得臨床推廣應用。 【關(guān)鍵詞】  三維超聲；惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流AbstractObjectiveTo probe into the clinical value of 3-D ultraso

3、und-guided PTCD for malignant obstructive jaundice.MethodsThe clinical data of 35 cases of malignant obstructive jaundice treated by 3-D ultrasound-guided PTCD were retrospectively analyized.The first puncture success rate and intubation success rate as well as hepatic biochemical criterion preopera

4、tively and 2 weeks postoperatively were analyzed.ResultsPTCD was performed 36 times in 35 cases.Of these,the first puncture failed in 1.The first puncture success rate was 97.22%(35/36)and the intubation success rate 100%.The symptoms and signs of the patients ameliorated significantly 2 weeks posto

5、peratively,presenting with a reduction in jaundice,remission of cutaneous pruritus,emotional improvement,an increase in an appetite,a derease in serum total bilirubin from 103.4621.7mol/L preoperatively to 22.6201.2mol/L 2weeks postoperatively and no severe complications.ConclusionsThree-dimensional

6、 ultrasound-guided PTCD has high puncture and intubation success rates and a low incidence rate of  postoperative complications.It is a better choice for patients with malignant obstructive jaunce unsuitable for operation and worth application and dissemination.KEYWORDSthree-dimensional ultraso

7、undmalignant obstructive jaundicePTCD臨床部分晚期惡性腫瘤所致的阻塞性黃疸患者已無手術(shù)指征，如果不能將膽汁引流，患者將會因肝功能衰竭或其他并發(fā)癥而危及生命?，F(xiàn)采用在三維超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiographic drainage,PTCD)，可使患者減輕黃疸癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生命。本文通過回顧性分析20072009年，我科對35例惡性梗阻性黃疸患者實施三維超聲導向下的PTCD術(shù)，探討其操作應用和臨床價值。1資料與方法1.1一般資料 35例均為2007年1月2009年12月的

8、我院住院患者。男性21例，女性14例。年齡4787歲，平均67歲。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的皮膚、鞏膜黃染，陶土樣大便，伴或不伴有肝區(qū)疼痛、惡心、發(fā)熱、皮膚瘙癢等?；颊呔?jīng)B超、CT、MRI等影像學檢查和血清腫瘤標志物或穿刺活檢病理證實為惡性梗阻性黃疸。其中胰頭癌11例，壺腹部癌7例，肝門膽管癌13例，轉(zhuǎn)移性肝門部腫瘤4例，均無法行開放根治手術(shù)。1.2主要器械 （1）三維彩超：日本HITACHI EUD-7500彩色多普勒超聲診斷儀。（2）三維實時超聲探頭，頻率3.5兆赫。（3）PTC套管針18-22G，針尖打磨(日本八光公司)及ARROW 深靜脈穿刺包，內(nèi)含軟導管及導絲。（4）引流管：聚乙烯制

9、、8 F，前端塑成豬尾巴狀，有側(cè)孔。1.3方法三維超聲實時監(jiān)視的PTCD術(shù)，對首次穿刺成功率，置管成功率，以及術(shù)前、術(shù)后兩周的肝生化指標進行分析。1.3.1選擇穿刺點選擇被穿刺膽管的首要條件是擴張顯著，最好5mm，并且有一定的長度(2cm)，或是距肝門有一定的距離以便于可靠的置管，該支膽管超聲能清晰顯示，穿刺途徑中無肋骨阻礙，也不至損傷胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。是選擇左支或右支系統(tǒng)應根據(jù)膽管擴張情況，病情的要求以及操作者的經(jīng)驗而定，原則上若肝內(nèi)膽管均顯著擴張，超聲引導穿刺肝左外下支是常用選擇部位之一，該支膽管最近腹壁，其走向大致與聲束垂直，故顯示清晰，易于識別，并且在該區(qū)做穿刺無肋骨限制，亦無損傷胸膜之慮，

10、操作非常方便。于右側(cè)肋間進針，該段膽管系右膽管近肝門段，較平直固定，超聲多能清晰顯示，而且門靜脈位于其前側(cè)，穿刺時不致被損傷，該段膽管與穿刺針之間的夾角很小，故一旦穿刺成功，置管一般較順利。1.3.2穿刺置管術(shù)前常規(guī)檢查凝血時間和血小板計數(shù)。選定穿刺點后，常規(guī)消毒鋪單，再次超聲復核穿刺的膽管及皮膚進針點，用1利多卡因局麻直至肝包膜，再用尖手術(shù)刀將皮膚切開約5mm，在三維超聲實時監(jiān)視下，將PTCD穿刺針按穿刺途徑指向欲穿刺膽管，讓病人在平靜呼吸狀態(tài)下屏住呼吸，迅速將針刺入肝內(nèi)，在金屬針進入肝內(nèi)后要反復顫動以標記針尖位置，當針尖到達目標膽管壁時，超聲下可以清晰看到管壁有下陷，再用力推進有突破感，超

11、聲顯示針尖在膽管內(nèi)，拔出針芯即有膽汁流出，在助手協(xié)助下插入導絲達梗阻部位，擴張針道后，拉直導絲的情況下插入導管，邊旋轉(zhuǎn)邊將引流管推進入膽管內(nèi)，盡可能使引流管進人大膽管，最好達到梗阻部位，拔出導絲，引流管縫扎固定于皮膚，持續(xù)引流，術(shù)后臥床休息24小時。1.3.3每天觀察膽汁引流量及性狀，保持引流管通暢，必要時沖洗或調(diào)整位置，注意腹部體征，觀察黃疸、惡心感及皮膚瘙癢的消退情況，兩周后復查肝功能。2結(jié)果2.1成功率及置管情況35例共行三維超聲引導下PTCD術(shù)36例次，首次穿刺成功率達97.22(3536)；置管成功率100%。目標膽管直徑521mm，操作時間1038min。其中肝總管置管15例，右肝

12、管置管9例，左肝管置管11例。2.2血清膽紅素下降情況35例均表現(xiàn)為黃疸減輕，皮膚瘙癢緩解。術(shù)后每天引流量3001100 ml，血清總膽紅素由術(shù)前的103.4621.7molL降至術(shù)后兩周的22.6201.2molL。轉(zhuǎn)氨酶水平亦明顯降低。2.3術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 本組無一例出現(xiàn)內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，亦無膽道感染、急性胰腺炎、膽道胸膜瘺等并發(fā)癥。其中4例(11.43)患者主訴右上腹飽脹感，分別在術(shù)后13天消失。3討論對于惡性阻塞性黃疸不宜手術(shù)的病人治療，是臨床醫(yī)師一直都在探討的問題。黃疸的日益加重，引起肝腎功能衰竭，是導致病人死亡的常見原因。因此，減輕阻塞性黃疸是很必要的。但手術(shù)風險

13、太大，病人往往不能耐受。超聲引導下經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)能減輕黃疸，改善肝功能，是一種創(chuàng)傷小、簡單、安全、有效的姑息性治療方法1。         1961年Baum和Greewood最先提出三維超聲的概念，即在平行的人體器官二維超聲截面的基礎(chǔ)上，用疊加的方式得到人體器官的三維圖像，隨著計算機技術(shù)發(fā)展，運算速度加快，可同時對采集的大量信息進行處理，因此三維超聲重建的速度也較從前有大幅度的提高，由過去的30s幀，發(fā)展到現(xiàn)在動態(tài)三維顯示可達到0.3s幀，大大提高了三維成像的效率，從而為臨床更廣泛的應用奠定了基礎(chǔ)2。一

14、體化三維探頭即三維容積探頭是將一個二維超聲探頭和擺動機構(gòu)封裝在一起，操作者只要將其指向所需探測的部位，系統(tǒng)就能自動采集三維數(shù)據(jù)。國內(nèi)已有報道動態(tài)三維超聲對肝臟腫瘤的診斷方面不但節(jié)省了時間，而且對其定性診斷及鑒別診斷有重要意義3.三維超聲在測量病變結(jié)構(gòu)時采用平行面積法，不受被測結(jié)構(gòu)的不規(guī)則形態(tài)的影響，有較高的準確性和可重復性4。三維體積自動測量技術(shù)不僅測量準確，而且可對檢測出的病變組織進行自動分割、測量5。操作較簡便，且其測量誤差為094±1128，明顯小于二維超聲6。三維彩色多普勒成像和三維彩色多普勒能量成像，在三維血流圖像背景中兩者B型斷層圖像可任意逐層顯示，融合的圖像可被旋轉(zhuǎn)、放

15、大、縮小。不但顯示正常與病變組織的三維圖像，還可同時顯示其相關(guān)血管的走向，提高血管的檢出率，有利于病變的定性診斷與鑒別診斷。三維多普勒能量成像對細小血管低速血流非常敏感，基本不受角度、偽差的影響，經(jīng)三維重建后血管細小分支的連續(xù)性，彩色充盈度均明顯提高。在肝膽疾病的檢測中應用不同成像方法，可顯示不同的血管結(jié)構(gòu)，可對腫瘤的定性診斷提供進一步的信息7。三維超聲能顯示占位病變的立體形態(tài)、空間位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血供情況及與周邊關(guān)系，排除了二維檢測中常見的部分容積效應，提高對疾病的定位診斷和引導穿刺的準確性，且操作簡單經(jīng)濟，為外科介入治療選擇手術(shù)方式和路徑提供直觀準確的空間信息。超聲引導下PTCD與X線下的

16、PTCD有明顯的比較優(yōu)勢8。超聲能清晰動態(tài)顯示肝內(nèi)膽管擴張程度及走行，為穿刺部位和路徑的選擇提供可靠的技術(shù)保證；彩色多普勒超聲能區(qū)分擴張的膽管及周圍重要的血管，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了穿刺的安全性；在超聲實時動態(tài)引導下進行PTCD能避免X線照射，對適宜被穿刺膽管的選擇性、準確性均高，膽汁引流更加徹底，首次穿刺成功率高，減少穿刺次數(shù)，避免了盲穿損傷血管和胸腔臟器的可能，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。文獻報道9X線下PTCD首次穿刺成功率5060,術(shù)后并發(fā)癥723 。雖然超聲引導下PTCD術(shù)是一種微創(chuàng)治療，但其本身仍然可引起一系列并發(fā)癥如膽汁性腹膜炎、膽源性敗血癥、出血、導管堵塞和脫落等。因此，

17、合適的病例選擇、穿刺技術(shù)和術(shù)后護理等至關(guān)重要10。(1)選擇適宜穿刺的膽管，要求膽管擴張明顯并有一定長度，以便置管后不易脫落。(2)穿刺針插入后抽吸膽汁量不應過多，以免膽汁抽出后膽管內(nèi)壓降低，局部膽管回縮而影響引流管的置入。(3)穿刺針入膽管時與膽管的夾角不宜過大，應在45度左右，以免貫穿膽管壁而導致膽漏。(4)一次穿刺不成功時，不能在同一點反復穿刺，以免損傷。(5)置管后導管的護理尤其重要；防止引流管脫落，保持引流管通暢，是延長患者生存期的一個重要因素，對于引流不暢的病例，必要時在超聲引導下調(diào)整導管位置或更換導管。三維彩超相比二維超聲，其分辯率高，并且超聲圖像更加直觀，避免了二維彩超的容積效

18、應引起的誤差，可以從不同的角度對膽道結(jié)構(gòu)進行觀察，使膽管顯像更加直觀，選擇性更高，減少了穿刺膽管的誤差，首次穿刺成功率及置管成功率進一步提高，并發(fā)癥更低；有文獻報道11二維超聲導向穿刺首次成功率約90 ，并發(fā)癥7，故三維超聲引導下的PTCD的穿刺成功率比二維彩超更加準確和直觀?？傊?，經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺置管術(shù)對于不能耐受手術(shù)的晚期腫瘤患者是一種延長生命的有效手段，它能給患者在生理上、心理上帶來極大的安慰和希望，三維超聲的引導等于給術(shù)者增加了一雙明亮的眼睛，克服了二維超聲和X線引導下PTCD的弊端，是一項簡便、安全、實用的好技術(shù)，值得臨床廣泛應用和推廣?！緟⒖嘉墨I】  張良西，胡向東，張義勝，等超聲引導下經(jīng)皮肝穿置管引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸的價值J中國超聲診斷雜志，2004，5(7)：504-506.2伍于添，丁華三維超聲的成像原理M/焦明德，蔡愛露，吳長君，等主編實用三維超聲診斷學北京：軍事醫(yī)學出版社，2004：8.3高上凱三維超聲成像的技術(shù)進展J世界醫(yī)療器械，2000，6(11)：10.4Overhoff HM，Cornelius T，Mass S，Hollerbach SVisualization of anatomical structures of epigastic organs by use of automatically seg