2011ESC《非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE

1、2011ESC非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)管理指南囊括11項(xiàng)要點(diǎn)2019ESCNSTE-ACS診治指南解讀 小麗 分享回復(fù)該話題 發(fā)表新話題1樓新指南操作性強(qiáng)充分體現(xiàn)實(shí)用價(jià)值上海交通大 學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科沈衛(wèi)峰 【新指南強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院應(yīng) 積極參與標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量注冊研究，以追蹤和評估預(yù)后和遵循指南治療的情況， 改善NSTE-ACS的治療質(zhì)量。這些工作對于我國亟需加強(qiáng)。2019ESC非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS管理指南囊括11項(xiàng)要點(diǎn)：應(yīng)動態(tài)觀察高敏肌鈣蛋白；血糖和血常規(guī)也是判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)；臨床證據(jù)還應(yīng)包括出血危險(xiǎn)評分；早期常規(guī)應(yīng)用受體阻滯劑缺乏循證學(xué)證據(jù)； 對多

2、種P2Y12受體拮抗劑的建議；不建議上游常規(guī)應(yīng) 用糖蛋白H b/皿a受體抑制劑；磺達(dá)肝葵鈉聯(lián)合應(yīng)用普通肝素預(yù) 防導(dǎo)管血栓；低分子肝素應(yīng)用建議不變：強(qiáng)化抗栓治療應(yīng)當(dāng)預(yù)防出血；應(yīng)個(gè)體化多學(xué)科處理多支病變；低體重患者尤其要調(diào)整藥物劑量。1、PCI策略由發(fā)病時(shí)間和病情決定對早期穩(wěn)定且選擇早期冠脈造影的NSTE-ACS患者，其進(jìn)行冠脈造影的最佳時(shí)期尚未充分 明確。早期或立即對不穩(wěn)定冠脈病變行心導(dǎo)管檢查及血運(yùn)重建可防止缺血事件， 相反，術(shù)前強(qiáng)化抗栓治療可能減低血栓負(fù)荷，穩(wěn)定斑塊，改善冠脈介入治療時(shí)的安全性，同時(shí)降低圍手術(shù)期缺血并發(fā)癥（圖 1）?；?個(gè)比較NSTE-ACS患者早期和延遲PCI的研究， 建

3、立了 ESC新指南推薦意見的基礎(chǔ)。ISAR-COOL試驗(yàn)烙410例不穩(wěn)定胸痛和心電圖ST段壓低或肌 鈣蛋白增高的NSTE-ACS患者隨機(jī)分為抗栓治療（阿司匹林、 氯吡 格雷、普通肝素或替羅非班） 后6h或35 d進(jìn)行冠脈造影；30d 隨訪發(fā)現(xiàn)，早期造影組患者的一級終點(diǎn)（死亡或大塊心肌梗死） 較 延遲組顯著減低（5.9% vs. 11.6%, P=0.04）。TIMACS 試驗(yàn)入選了 24 h內(nèi)發(fā)作心絞痛且60歲、 心臟標(biāo)記物 增高或缺血性心電圖改變的患者， 并隨機(jī)分為早期介入組（平均14 h內(nèi)干預(yù)） 和延遲介入組（至少36 h后干預(yù)， 平均50 h ）。各例接受抗栓治療包括阿司匹林、氯毗格、肝

4、素或磺達(dá)肝葵鈉以及 GRI b/皿a抑制劑（23%。結(jié)果顯示， 與延遲介入組一級終點(diǎn)輕度減低（9.6%vs.11.3% , P=0.15）但二級終點(diǎn)（包括死亡、心肌梗死或頑固性缺血）明顯減低（9.5% vs.12.9% , p=0.003）,主要由于早期介人組頑固性缺血 減少（1.0% vs.3.3% . P140的NSTE-ACS患者， 早朝介入治療使一 級心肌缺血終點(diǎn)發(fā)生率明顯降低（從 21.0%降至13.3%. P=0.006 ）; GRACE風(fēng)險(xiǎn)積分140者，早期介入與延遲介入的一級終點(diǎn)發(fā)生率相 似（7.6% vs . 6.7% , P=0.48）。但是，ICTUS研究.1200例患者

5、，隨訪5年）顯示，NSTE-ACS 患者早期（2448h）或選擇性介入治療策略的死亡或心肌梗死發(fā)生率 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。難治性心絞痛或血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定的NSTE-ACC患者（無嚴(yán)重合并癥或無反指征時(shí)），應(yīng)盡早行冠脈造影剪血運(yùn)重建（I， B）；最初穩(wěn)定但發(fā)生臨床事件高風(fēng)險(xiǎn)能NSTE-ACS患者（無嚴(yán)重合并癥或血運(yùn)重建反指征），也卮盡早冠脈造影或血運(yùn)重建。對最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者，選擇早期介入（入院12 24 h內(nèi)）較延遲介入更為合理。對最初穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥和血運(yùn)重建反指征的 NSTE-ACS患 者，最初可考慮保守治療， 以后的治療決策（保守或介入） 由醫(yī) 生根據(jù)病情或患者的意

6、愿決定。嚴(yán)重合并癥患者（例如肝功能和肺功能衰竭、癌癥），不主張?jiān)缙诮槿敫深A(yù)策略（即診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建），此時(shí)，血 運(yùn)重建和合并癥的風(fēng)鹼可能超過血運(yùn)重建的益處。急性胸痛但NSTE-ACS可能性較小、 不同意行血運(yùn)重建的患者， 也不推薦早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建。大量的研究顯示，NSTE-ACS患者PCI術(shù)前給予大劑量他汀 類藥物，并術(shù)后持續(xù)治療， 可顯著降低圍術(shù)期心肌梗死和無復(fù)流并 發(fā)癥，并使近期和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后改善。2、抗血小板治療：注意分層策略 指南指出，NSTE-ACS溶栓治療是反指征（皿，A）。NSTE-ACS 患者就診后應(yīng)盡快給予阿司匹林負(fù)荷量（150300mg）,且如能耐受，

7、則長期持續(xù)治療（75100 mg/d）。對阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)使用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量）。對胃腸道出血史或胃潰瘍患者，推薦使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,但盡量不用奧美拉唑，對其他有多個(gè)危險(xiǎn)因素患者（幽門螺桿菌感染、65歲、同時(shí)使用抗凝劑或類固醇激素），應(yīng)用PPI。1）中或高危及擬行早期冠脈介入治療（PCI）的NSTE-ACS患者 入院后應(yīng)盡快給予雙聯(lián)抗血小板治療， 除阿司匹林外， 在PCI前 加用氯吡格雷（300600 mg）或術(shù)后1h內(nèi)普拉格雷（60 mg）或靜脈 應(yīng)用血小板糖蛋白（GP） II b/皿a受體抑制劑替羅非班。對接受PCI治療的NSTE-AC

8、S患者，術(shù)后氯吡格雷（75 mg/d） 或普拉格雷（10 mg/d）維持治療至少12個(gè)月。2）早期保守治療的NSTE-ACS患者 入院后迅速開始阿司匹林 治療，加用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量），并持續(xù)312個(gè)月。假如反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，則應(yīng)行診斷性冠脈造影。且造影前應(yīng)用 GRI b /皿a抑制劑是合理的。對擬行早期PCI的患者，如選用比伐盧定抗凝治療或術(shù)前至 少6h給予氯吡格雷時(shí)（300 mg或以上），則不用GPtl b /皿a 抑制劑。出血風(fēng)險(xiǎn)低、冠脈旁路移植術(shù)（CABG可能性小、擬行PCI的 NSTE-ACS患者入院后也可給予普拉格雷（60 mg）。對已接受

9、阿司匹林和一種噻吩吡啶類藥物擬行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如Tn增高、糖尿病、ST段明顯壓低），同時(shí) 出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)， 應(yīng)考慮上游靜脈給予 GRI b/皿a抑制劑（II b, B）。對明確的NSTE-ACS并行PCI的患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，則 術(shù)前負(fù)荷量氯吡格雷（600 mg）,隨后（150 mg/d）治療6天，最后 （75 m/d）維持。3）不擬行PCI的NSTE-ACS患者 不應(yīng)使用阿昔單抗； 對缺 血事件低危（TIMI記分2）的NSTE-ACS患者， 給予阿司匹林和 氯吡格雷治療時(shí)， 不用上游使用GPI b/皿a抑制劑。既往卒中和（或）TIA的擬行PCI患者，用普拉格雷作雙重

10、 抗血小板治療可能有害。4）早期保守治療的NSTE-ACS患者以后也不需要診斷性冠脈 造影例如復(fù)發(fā)性心肌缺血和（或）臨床癥狀、心力衰竭或嚴(yán)重心 律失常的患者，則應(yīng)行負(fù)荷激發(fā)試驗(yàn)。如激發(fā)試驗(yàn)表明患者并非低危， 則應(yīng)行診斷性冠脈造影； 如 為低危，貝鵬患者繼續(xù)長期阿司匹林治療， 氯吡格雷至少1個(gè)月（最 好至1年），停用GPI b /皿a抑制劑，繼續(xù)應(yīng)用普通肝素48 h 或低分子量肝素或磺達(dá)肝葵鈉 8d假如出血并發(fā)癥超過抗血栓療效，則應(yīng)考慮盡旱停藥。5）冠脈造影后擬行CABG的NSTE-ACS患者可繼續(xù)應(yīng)用阿司 匹林；術(shù)前應(yīng)停用氯吡格雷5d或普拉格雷7d。CABCJ術(shù)前4h停用GPI b /皿a抑制

11、劑替羅非班。但CABG術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用普通肝素；1224 h前停用依諾肝素， 必要時(shí)給予普通肝素；24 h前?；沁_(dá)肝葵鈉， 必要時(shí)給予普通肝 素；術(shù)前3h停用比伐盧定， 必要時(shí)給予普通肝素。6）高?；颊呃鏣n增高和（或）其他高危患者，PCI前 靜脈應(yīng)用GPI b/皿a抑制劑。但如準(zhǔn)備選用比伐羅定或 6h前已接受至少氯吡格雷時(shí)（300 mg）,則不用GFT b / 皿a抑制劑。如左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%,則行激發(fā)試驗(yàn)。對無并發(fā)癥的患者，PCI后應(yīng)停用抗凝治療。7）血小板功能試驗(yàn)NSTE-ACS（或PCI后） 患者接受噻吩吡啶類藥物治療時(shí)，可考慮行血小板功能試驗(yàn)以測定血小板抑制反應(yīng)， 因測定結(jié)果可能影響療效；對NSTE-ACS患者（或PCI后）可考慮行CY P2c19功能喪失變異的基因測定。8）氯吡格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用 在適當(dāng)?shù)呐R床情形下， 氯吡格