急性腎小球腎炎中醫(yī)診療指南_何文兵

1、診療規(guī)范收稿日期：2010 10 08;修回日期：2010 11 03基金項目：中醫(yī)兒科診療指南研究（ZYYS 2009）。作者簡介:何文兵（1984 ），男，在讀碩士研究生。研究方向:兒科學(xué)腎臟病方向。急性腎小球腎炎中醫(yī)診療指南何文兵1 ，劉光陵21 范圍本指南提出了小兒急性腎小球腎炎的診斷、辨證、治療建議。本指南適用于小兒急性腎小球腎炎的診斷和治療。2 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis）是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病，是一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓或腎功能

2、不全等特點的腎小球疾患。多有以呼吸道及皮膚為主的前驅(qū)感染，312歲小兒多見。本病有多種病因，但絕大 多數(shù)由A組乙型溶血性鏈球菌感染引起，其他細(xì)菌如綠色鏈球菌、肺炎鏈球 菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等，病毒如柯薩基病毒B4型、ECHOOW毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感病毒等，還有瘧原蟲、肺炎支原體、白色念珠菌、絲蟲、鉤蟲、血吸 蟲、弓形蟲、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等也可導(dǎo)致急性腎小球腎炎。急性腎小球腎炎為西醫(yī)病名，中醫(yī)無完全對應(yīng)的疾病名稱a 但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬“水腫 ”“ 尿血 ”等范疇。 3 診斷3 1 臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)患兒有前驅(qū)感染，以呼吸

3、道或皮膚感染為主，急性起病，可見血尿 （肉眼血尿或鏡下血尿）、尿多泡沫、尿量減少、水腫（僅眼瞼及顏面部或全身 ）、高血壓、蛋白尿、發(fā)熱（低熱或高熱），可伴全身不適、乏力、腰痛、頭暈、頭痛、鼻出血、咳嗽、氣急、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、排尿困難等，重癥可發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全等并發(fā)癥。4 2 實驗室及特殊檢查3 2 1 血常規(guī)紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白可稍低，系因血容量擴(kuò)大、血液被稀 釋所致。白細(xì)胞計數(shù)正?；蛟龈?，此與原發(fā)感染灶是否存在有關(guān)。3. 2. 2尿常規(guī)尿蛋白定性多在+ +,少數(shù)可達(dá)+ + +,紅細(xì)胞+ + +壞 等，尿濃縮功能受損則可見尿比重降低。3. 2. 3血沉血沉增

4、快，常提示腎炎病變活動，可在 23月內(nèi)恢復(fù)正常。3. 2. 4血清學(xué)檢查咽炎后可見抗雙磷酸毗咤核甘酸酶 （ADPNas啦體、抗 鏈球菌溶血素"O' （ASO高，后者通常于鏈球菌感染后 1014 d出現(xiàn)，35周 達(dá)高峰，36月恢復(fù)正常。膿皮病后可見抗脫氧核糖核酸酶 （ADNase-B抗體、 抗透明質(zhì)酸酶（AHase抗體升高。血清補(bǔ)體C3早期可下降，68周時多恢復(fù)正 常。3. 2. 5尿沉渣檢查尿紅細(xì)胞計數(shù)1萬/mL或5個/高倍鏡視野（HPF） 相差顯微鏡下尿紅細(xì)胞 A60版曲變形，還可見白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì) 胞管型。3. 2. 6尿蛋白定量尿蛋白定量一般 3g/d, 一

5、般持續(xù)34周，恢復(fù)先于 血尿的消失。3. 2. 7 B超腎臟B超急性期可見腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。3 2 8 腎活檢必要時可行腎活檢。3 2 9 血生化及腎功能的檢查白蛋白、總蛋白、膽固醇、甘油三酯多在正常范圍，可見血尿素氮（BUN肌酊（CrL過性升高，血磷升高提示腎小球濾過 率（GFR減退。還可見血鉀升高、總二氧化碳結(jié)合率降低。3 3 需與急性腎小球腎炎鑒別的病種3 3 1 需與急性腎小球腎炎鑒別的病種主要有急進(jìn)性腎小球腎炎、腎炎型腎病綜合征、Ig A腎病、慢性腎炎急性發(fā)作、過敏性紫瘢性腎炎、乙型肝炎病毒 相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎。3 3 2 需與急性腎小球腎炎并發(fā)癥鑒別的病種急性呼吸衰竭、充血性心力

6、衰竭、肺源性心臟病、小兒顱內(nèi)高壓。4 辨證4 1 急性期4 1 1 常證 ( 1 )風(fēng)水相搏證。水腫自眼瞼和面部開始迅速波及全身，以頭面部腫勢為著，皮色光亮，按之凹陷，隨手而起，尿少色赤，微惡風(fēng)寒或發(fā)熱汗出，乳蛾紅腫疼痛，口渴或不渴，骨節(jié)酸痛，鼻塞，咳嗽，氣短，舌質(zhì)淡、苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數(shù)。( 2)濕熱內(nèi)侵證。小便短赤，甚則尿血，發(fā)熱或不發(fā)熱，水腫或輕或重，煩熱口渴，口苦口黏，頭身困重，倦怠乏力，脘悶納差，大便黏滯不爽，常有近期瘡毒史，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。4 1 2 變證(1)邪陷心肝證。頭痛眩暈，視物模糊，煩躁不安，口苦，惡心嘔吐，甚至驚厥，抽搐，昏迷，肢體面部水腫，尿短赤，高血壓

7、，舌質(zhì)紅、苔黃糙，脈弦數(shù)。( 2)水凌心肺證。全身明顯水腫，頻咳氣急，胸悶心悸，煩躁不寧，不能平臥，面色蒼白，甚則唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅、舌苔白膩，脈沉細(xì)無力。(3)水毒內(nèi)閉證。全身水腫，尿少或尿閉，色如濃茶，頭暈頭痛，惡心嘔吐，畏寒肢冷，神疲乏力，嗜睡，甚則昏迷，血尿素氮、肌酐顯著升高，舌質(zhì)淡胖、垢膩，脈滑數(shù)或沉細(xì)數(shù)。4 2 恢復(fù)期(1)xx邪戀證。神倦乏力，頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)乳蛾紅腫，鏡下血尿持續(xù)不消，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。( 2)氣虛邪戀證。身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗，易于感冒，舌淡紅、苔白，脈緩弱。5 治療5 1 治療原則本病以利水止血為主法，應(yīng)區(qū)分急性期與恢復(fù)期，緊扣

8、急性期以祛為主，宜宣肺利水、清熱涼血、解毒利濕;恢復(fù)期以扶正祛邪為要，并根據(jù)正虛與余邪 孰多孰少，確定補(bǔ)虛與祛邪的輕重。如恢復(fù)期之早期，以濕熱未盡為主，治宜清除濕熱余邪，佐以扶正如益氣養(yǎng)陰等;后期濕熱已漸盡，當(dāng)以扶正為主，佐以清熱化濕或涼血活血。若純屬正氣未復(fù)，則宜以補(bǔ)益為法。但應(yīng)注意，治療本病，不宜過早補(bǔ)益，以免留邪而致遷延不愈;同時應(yīng)活血而不傷血、涼血而不滯血，以免破血妄行而加重血尿或失血。總體應(yīng)把握補(bǔ)益不助邪、祛邪不傷正的原則。對于變證，應(yīng)根據(jù)證候分別采用平肝息風(fēng)、清心利水，或瀉肺逐水、溫陽扶正，或通腑泄?jié)?、解毒利尿為主，并積極配合西醫(yī)療法進(jìn)行綜合治療。5 2 分證論治5 2 1 急性期

9、（1）常證 風(fēng)水相搏證。治法:疏風(fēng)宣肺，利水消腫。主方:風(fēng)寒偏甚證用麻黃湯合五苓散加減;風(fēng)熱偏甚證用麻黃連翹赤小豆湯合越婢湯加減。常用藥:麻黃、桂枝、連翹、杏仁、赤小豆、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子（包煎 ）、桑白皮、大腹皮、陳皮、生姜皮、甘草。加減: 咳嗽氣喘加葶藶子、紫蘇子、射干，骨節(jié)酸痛加羌活、防己，發(fā)熱、汗出、口干渴、苔薄黃加金銀花、黃芩，血壓升高去麻黃，加浮萍、鉤藤（后下）、牛膝、夏枯草，血尿加小薊、大薊、茜草、仙鶴草。 濕熱內(nèi)侵證。治法:清熱利濕，涼血止血。主方 :五味消毒飲合小薊飲子加減。常用藥:金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生地黃、小薊、滑石、淡竹葉、通草、蒲黃（包煎

10、）、當(dāng)歸、甘草。加減:小便赤澀加白花蛇舌草、石韋、金錢草，口苦口黏加蒼術(shù)、黃柏、黃連、吳茱萸，皮膚濕疹加苦參、白鮮皮、地膚子，便秘加生大黃。（2）變證 邪陷心肝證。治法:平肝瀉火，清心利水。主方:龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥:夏枯草、梔子、黃芩、通草、澤瀉、車前子（包煎）、柴胡、當(dāng)歸、生地黃、羚羊角（研粉吞服）、鉤藤（后下）、菊花、桑葉、白芍、甘草。加減:便秘加生大黃、玄明粉，頭痛眩暈加生牡蠣（先煎）、石決明，惡心嘔吐加半夏、膽南星，昏迷抽搐加服牛黃清心丸或安宮牛黃丸。 水凌心肺證。治法 :瀉肺逐水，溫陽扶正。主方:己椒藶黃丸合參附湯加減。常用藥:防己、椒目、葶藶子、大黃、人參、附子。加

11、減:輕證加用白芥子、紫蘇子、萊菔子，面色蒼白、四肢厥冷、汗出脈微加用人參、附子、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）。 水毒內(nèi)閉證。治法:通腑泄?jié)幔舛纠?。主?溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥:半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、附子、大黃、黃芩、黃連、生姜、甘草。加減:嘔吐頻繁加玉樞丹（吞服）。5 2 2 恢復(fù)期（1）陰虛邪戀證。治法:滋陰補(bǔ)腎，兼清余熱。主方:知柏地黃丸合二至丸加減。常用藥:知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、旱蓮草、女貞子。加減:血尿加仙鶴草、茜草，舌質(zhì)暗紅加參三七（研粉吞服）、琥珀（研粉吞服），反復(fù)咽紅或乳蛾腫大加玄參、山豆根、板藍(lán)根。（ 2）氣虛邪戀證。治法:健脾

12、益氣，兼化濕濁。主方:參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減。常用藥:人參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、黃連、山藥、砂仁（后下）、桔梗、黃芪、防己。加減:血尿持續(xù)不消加參三七（研粉吞服）、當(dāng)歸，舌質(zhì)淡暗或有瘀點加丹參、桃仁、紅花、澤蘭。5. 3常用中成藥（1）銀黃口服液金銀花提取物（以綠原酸計）12g、黃苓提取 物（以黃苓甘計）24g : 口服，1次510mL, 1日3次。用于急性期風(fēng)水相搏 證、濕熱內(nèi)侵證。（2）藍(lán)芩口服液（板藍(lán)根、黃芩、梔子、黃柏、胖大海，輔料為蔗糖、苯甲酸鈉、聚山梨酯80） :口服， 1 次 10 m L， 1 日 3次。用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。（ 3）六味地黃口服液熟地黃、

13、山茱萸（制 ）、山藥、澤瀉、皮、茯苓，輔料為蜂蜜:口服，1 次 10 m L， 1 日 2次。用于恢復(fù)期陰虛邪戀證。（4）清開靈注射液酸、珍珠母（粉 ）、豬去氧膽酸、梔子、水牛角（粉 ）、板藍(lán)根、黃苓甘、金銀花，輔料為依地酸二鈉、硫代硫酸鈉、甘油 :1次1020 m L,溶入10%ffi萄糖注射液200 m L或0. 9%氯化鈉注射液100 m L中靜脈滴 注，1日1次，連用23 do用于急性期邪陷心肝證。5 4 針刺療法（ 1）體針。取肺俞、列缺、合谷、陰陵泉、水分、氣海、腎俞、三焦俞、復(fù)溜、合谷、偏歷。初起主要選用三焦俞、腎俞、水分、氣海、復(fù)溜、肺俞、列缺、偏歷、合谷，針刺平補(bǔ)平瀉。咽痛配少商，面部腫甚配水溝，血壓高配曲池、太沖。恢復(fù)期加用脾俞、足三里、陰陵泉，針刺用補(bǔ)法。1次選用37穴，隔日1次，10次為1個療程，休息7 d,再重復(fù)治療。（2X針。耳穴取肺、腎、脾、膀胱、交感、腎上腺、內(nèi)分泌、屏間、腦、腹。每次選23穴，輕刺激，刺后可埋針24 h， 1 日 1 次或隔日1 次