普外科用藥錯(cuò)誤PDCA

1、如何減少用藥錯(cuò)誤發(fā)生率問(wèn)題聚焦：2015年2月至7月科室共發(fā)生用藥錯(cuò)誤不良事件 4例，其中2例為將別 人的液體輸在病人身上，1例用藥劑量錯(cuò)誤，1例為輸血種類錯(cuò)誤。4例用藥錯(cuò)誤中有 2例是實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作導(dǎo)致，2例為科室護(hù)士導(dǎo)致。用藥錯(cuò)誤的高發(fā)說(shuō)明核心制度的 落實(shí)和監(jiān)管存在問(wèn)題，護(hù)理安全存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起足夠的重視，針對(duì)此問(wèn)題科室制定 了一系列的護(hù)理措施，并運(yùn)用 PDC麒少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率?，F(xiàn)狀與原因：2015年2-7月科室發(fā)生用藥錯(cuò)誤4例，現(xiàn)將原因分析如下：1、護(hù)士角度：未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等核心制度；輸液和輸血操作未 按照流程規(guī)范去做；護(hù)士在工作中存在慣性工作思維，工作中態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)。

2、2、實(shí)習(xí)護(hù)士角度：未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)核心制度；未按照輸液流程規(guī)范操作；工作中未 集中注意力，因就業(yè)問(wèn)題情緒不穩(wěn)定。3、管理角度：實(shí)習(xí)帶教上不規(guī)范，帶教老師未認(rèn)真進(jìn)行帶教，讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)做操作。 護(hù)士長(zhǎng)未加強(qiáng)核心制度的培訓(xùn)、檢查和監(jiān)管，對(duì)年輕護(hù)士的工作未加強(qiáng)檢查。護(hù)士管理未 遵 守 輸.液 流 程帶教不規(guī)范用藥錯(cuò)誤原因分未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度移匕制度培訓(xùn)監(jiān)管不到位未遵守輸血流程未認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行，未加強(qiáng)年輕護(hù)士工作檢查慣性工作思維未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度注意力不集中未遵守輸液流廿實(shí)習(xí)護(hù)士科室：普外卜時(shí)間：2015年8月-2016年1月項(xiàng)目名稱如何減少用藥錯(cuò)誤發(fā)生率計(jì)劃(Plan)1、召開(kāi)科室安全質(zhì)控小組會(huì)議，確

3、定質(zhì)控 重點(diǎn)內(nèi)容。2、召開(kāi)科務(wù)會(huì)，對(duì)用約錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行 匯總解析，提高重視。3、加強(qiáng)核心制度的培訓(xùn)、檢查。4、加強(qiáng)年輕護(hù)士工作質(zhì)量的檢查。5、對(duì)輸液和輸血流程進(jìn)行培訓(xùn)。6、召開(kāi)實(shí)習(xí)帶教小組會(huì)議，對(duì)帶教老師進(jìn) 行帶教培訓(xùn)，規(guī)范帶教，提高帶教質(zhì)量。7、加強(qiáng)實(shí)習(xí)生核心制度的培訓(xùn)和檢查。實(shí)施(DO)1、召開(kāi)了科室安全質(zhì)控小組會(huì)議，把核心 制度的檢查作為重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容。2、召開(kāi)了科務(wù)會(huì)，對(duì)4例用約錯(cuò)誤進(jìn)行分 析和防范，使全員引起了重視。3、每天早會(huì)進(jìn)行核心制度的提問(wèn)考核，每 大檢查護(hù)士核心制度落實(shí)情況。4、每天加強(qiáng)年輕護(hù)士工作的檢查。5、對(duì)全員進(jìn)行了輸液和輸血的培訓(xùn)和考核。6、召開(kāi)了帶教老師會(huì)議，強(qiáng)調(diào)規(guī)范帶教。7、每周的實(shí)習(xí)生講座加強(qiáng)了核心制度的培 訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)和總帶教在工作中加強(qiáng)了實(shí)習(xí) 生核心制度落實(shí)的檢查。處理(Action )1、持續(xù)改進(jìn)：繼續(xù)加強(qiáng)核心制度的培訓(xùn)考 核和檢查，確保工作安全。檢查(Check)1、每月考核護(hù)士核心制度，均能掌握。2、工作中核心制度落實(shí)好，能按照輸液和 輸血流程規(guī)范操