執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊與變更申請表與體檢表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實、字跡要端正清楚。3、封面、表3-4 由申請人填寫，表5-6 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄中聘用科目時，申

2、請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目 名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄 二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。 10、取得醫(yī)帥資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或 組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見欄目。 11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼;業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)郵政機構(gòu)地址編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健

3、康狀況業(yè)務(wù)水 平考核 機構(gòu)或 組織的 名稱和 培訓(xùn)時 間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字：年月日考核和培 訓(xùn)機構(gòu)或 組織的意 見（包括 培訓(xùn)時間 及考核結(jié) 果）負責人：章年日印月執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：負責人：章年月日印執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管 部門審批意見 類別:級別:擬聘用科目:負責人：印 章年 月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：負責人：印章月日年醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編他執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家庭史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：

4、淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五 官 科眼視 力右矯正 視力右其它 眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽 力右耳 疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主 檢 結(jié) 果（以下部分請在符合的項目上用表不：）結(jié)果：1 、健康或良好 2 、一般或較弱 3 、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在卜列符合的項目上用表示：）1、心血管病6、結(jié)核病2、腦血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病 8 、神經(jīng)或精神疾病4、慢性消化系統(tǒng)病 9 、其它慢性病（具體）：5、慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日

5、注 冊 機 關(guān) 意 見注冊機關(guān)蓋章填報日期：年月日醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)聘用證明姓名：性別：年齡:醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：醫(yī)師資格證書編碼：受聘專業(yè)（按醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍填寫）：受聘時間:擬聘期限：聘用單位意見：單位公章法人簽字：年 月注：本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留存聘用單位。填表說明1、“受聘時間”填取得醫(yī)師資格證書后，申請注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 的時間；2、“擬聘期限”不超過五年。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表

6、供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表3 5由有關(guān)部門填寫，封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬 變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。

7、11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診 療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名 錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性 別出生年月民 族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編他原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分工 作 經(jīng) 歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年 月日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見印章負責人：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見印章負責人：年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印 章負責人：年 月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)息見級別：類別：擬聘用的科目：印 章負責人：年 月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目：印 章負責人：年 月日15 / 16下載文檔可編輯衛(wèi)生行政部門的審批意見