頸椎骨折病人護(hù)理問(wèn)題及措施

1、頸椎骨折并高位截癱病人護(hù)理計(jì)劃一、潛在并發(fā)癥：心跳、呼吸停止的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、床邊備吸痰盤、吸引器，其他急救藥品及物品處于良好備用狀態(tài)。2、急性頸髓損傷后未固定2岫嚴(yán)禁翻身，患者睡氣墊床，顱骨牽引或手術(shù)內(nèi)固定后給予翻身，翻身或搬運(yùn)時(shí)注意一人固定頭頸部，頭頸和軀干保持一條直線，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定制動(dòng)，嚴(yán)禁頸椎扭曲或前屈，翻身時(shí)密切注意觀察患者面色、呼吸、心率的變化，重視患者的主觀感受。3、遵醫(yī)囑給予病危護(hù)理、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)及持續(xù)低流量吸氧，注意觀察患者呼吸、心率。心率<40 次 /分、脈氧低于90%應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、提高警惕，消除誘因，保持呼吸道通暢，防止肺部感染，及時(shí)清除氣

2、道內(nèi)分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15S。5、如果心跳、呼吸驟?？梢桑瑧?yīng)停止一切相關(guān)護(hù)理操作，迅速評(píng)估判斷：要在短時(shí)間內(nèi)作出準(zhǔn)確判斷，常用一摸二視三聽(tīng)法，即摸頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，看胸部有無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)有無(wú)心音。6、一旦確診，立即床邊心肺復(fù)蘇，同時(shí)請(qǐng)家屬通知醫(yī)生。查找心跳、呼吸驟停原因，保持呼吸道通暢。注意心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道時(shí)注意避免頸部過(guò)伸損傷頸髓。7、急請(qǐng)麻醉科行氣管插管，接人工呼吸氣囊或呼吸機(jī)。8、迅速建立兩條有效靜脈通道，一般選擇近心大血管，必要時(shí)行深靜脈穿刺或靜脈切開(kāi)。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用復(fù)蘇藥物如：鹽酸腎上腺素、阿托品、利多卡因等。9、當(dāng)心跳驟停時(shí)，遵醫(yī)囑盡早使用非同步電流除顫。當(dāng)

3、心跳恢復(fù)后嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓等各參數(shù)，注意病人的面色、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿液顏色、性質(zhì)和量的變化，并每10 分鐘記錄一次。10、加強(qiáng)腦復(fù)蘇，氣道建立后必須立即給予高流量吸氧，改善心肌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧狀態(tài)。在心跳恢復(fù)到能測(cè)到血壓后必須盡早冰帽或頭部冷敷，降溫時(shí)保持肛溫32為宜。遵醫(yī)囑給予脫水劑和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物。11、搶救過(guò)程中請(qǐng)家屬和無(wú)關(guān)人員離開(kāi)病房。（ 1）提高警惕，消除誘因，保持呼吸道通暢，防止肺部感染、及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物、注意氣管內(nèi)吸引的技巧，一次吸痰時(shí)間不能超過(guò) 15s。（ 2）密切觀察生命體征變化，對(duì)于頑固性心動(dòng)過(guò)緩者，可安裝臨時(shí)心臟起搏器。（3）急性頸髓損傷后未固定2衲

4、嚴(yán)禁翻身，患者睡氣墊床，顱骨牽引或手術(shù)內(nèi)固定后給予翻身，翻身或搬運(yùn)時(shí)注意一人固定頭部，頭頸和軀干保持一條直線，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定制動(dòng)，嚴(yán)禁頸椎扭曲或前屈，翻身時(shí)密切注意觀察患者面色、呼吸、心率的變化，重視患者的主觀感受。二、低效型呼吸型態(tài)護(hù)理措施：1、床邊備氣管切開(kāi)包及吸痰盤、吸痰器，密切觀察意識(shí)、呼吸頻率及節(jié)律和深度, 如發(fā)現(xiàn)呼吸費(fèi)力, 呼吸深慢, 咳嗽無(wú)力, 吞咽困難時(shí)應(yīng)備好氣管插管, 機(jī)械通氣設(shè)備, 隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。2、持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，脈氧低于90%應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)測(cè)血?dú)夥治?，觀察缺氧狀況是否得到改善。3、持續(xù)低流量吸氧2 升 / 分，床邊備簡(jiǎn)易呼吸氣囊，鼓勵(lì)病人鼓勵(lì)病人咳嗽

5、 , 深呼吸 , 必要時(shí)吸痰。4、翻身時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，保持頭頸軀干成一直線，防止神經(jīng)系統(tǒng)繼續(xù)損傷。5、遵醫(yī)囑使用脫水、止血等藥物治療。6、加強(qiáng)巡視, 及時(shí)給予幫助。7、指導(dǎo)患者行呼吸操訓(xùn)練。三、清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、床邊備吸痰盤、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情允許定時(shí)翻身叩背每2 小時(shí)一次，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)加大氧流量。2、注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。3、深部痰液不易咳出時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行氣管切開(kāi)或纖維支氣管鏡吸痰。4、痰液粘稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發(fā)生，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于

6、痰液咳出。5、鼓勵(lì)患者進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抗感染的能力。6、患者適量飲水，每日約1500-2000ml。7、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日2 次。四、有發(fā)生體溫異常的可能1、患者應(yīng)注意保暖，維持適宜的室內(nèi)溫度22-26 。2、密切監(jiān)測(cè)體溫變化，定時(shí)測(cè)量體溫，每日6 次，異常時(shí)隨時(shí)測(cè)量。3、觀察患者面色、脈搏、吸吸及出汗情況。4、高熱時(shí)：行物理降溫，用溫水、酒精擦浴或大動(dòng)脈處冰敷。退熱時(shí)會(huì)大量出汗，應(yīng)保持皮膚清潔、干燥，注意觀察病情防止虛脫，并注意保暖，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，以防受涼。觀察有無(wú)感染灶，嚴(yán)防泌尿系感染、肺部感染，妥善處置深靜脈置管，留置針針眼若有紅腫等靜脈炎表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)給予拔

7、除。每日行口腔護(hù)理2次。炎熱季節(jié)注意減少衣被，以防中暑。5、發(fā)生體溫不升時(shí)，加蓋棉被保暖，提高室溫，輸液和膀胱沖洗溫度調(diào)至36-37 ，并根據(jù)病情，適當(dāng)給予熱飲料及熱流質(zhì)。六、有脊髓損傷加重的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、患者應(yīng)臥硬板床，平臥或側(cè)臥均需保持脊柱成一直線，頸部?jī)蓚?cè)給予沙袋固定制動(dòng)。2、遵醫(yī)囑急性期暫不予翻身，給予睡氣墊床，確需翻身或搬運(yùn)時(shí)注意采取軸線翻身：要有一人固定頸部，其余兩人分別站于患者兩側(cè)，始終保持頭頸與軀干成一直線，避免脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。3、患者行顱骨牽引固定頸椎，應(yīng)維持有效的牽引，牽引重量不能隨意增減，床頭抬高15-25cm 以保持牽引力和反牽引力。4、遵醫(yī)囑給予脫水劑及糖皮質(zhì)

8、激素，以減輕脊髓水腫。5、注意觀察四肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射功能情況，同前作比較并詳細(xì)記錄。七、焦慮護(hù)理措施：1、入院時(shí)做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。2、主動(dòng)與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時(shí)在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取家屬的支持及患者的積極配合。3、做好心理護(hù)理，使患者樹(shù)立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。(1)心理支持法：充分理解患者的心情，關(guān)心體貼患者，耐心傾 聽(tīng)患者的訴說(shuō)，釋放內(nèi)心的痛苦，正確引導(dǎo)患者，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)；對(duì)于病人的想法，護(hù)士給予相應(yīng)

9、的分析與解釋，緩解其焦慮 情緒；給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與其交談； 多與病人聊天，轉(zhuǎn)移注意力，讓他感覺(jué)到自己并不孤單。(2)認(rèn)知療法：鼓勵(lì)患者把自己的看法說(shuō)出來(lái)；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，我們可以說(shuō)“如果你能夠配合我們進(jìn)行各項(xiàng)檢查與護(hù)理工作，相信一定能夠取得好的結(jié)果”。( 3)行為矯正法：放松訓(xùn)練，如深呼吸、嘆氣聯(lián)系、意識(shí)性呼吸訓(xùn)練等。(4)音樂(lè)療法：聽(tīng)音樂(lè)；讀音節(jié)；讀唱詞等，以緩解焦慮、失眠、頭脹等癥狀。八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、如血漿白蛋白，三角肌皮褶厚度、體重指數(shù)(BMI)等。2、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量。3、鼓勵(lì)病人進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，并講解重要性。

10、4、病情嚴(yán)重或進(jìn)食困難時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等，必要時(shí)補(bǔ)充血清白蛋白、電解質(zhì)及微量元素。輸注此類藥時(shí)，加強(qiáng)巡視。5、和營(yíng)養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人的飲食計(jì)劃。九、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無(wú)褶皺、無(wú)碎屑。2、避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身、按摩1 次 /2 時(shí)，使用氣墊床、氣圈、水墊、減壓貼等。3、對(duì)使用石膏、夾板的病人應(yīng)注意松緊度。并做好襯墊等。4、每天用溫水清洗皮膚2 次，以保持皮膚清潔與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。5、加強(qiáng)二便的管理，以免刺激局部皮膚。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，

11、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。7、預(yù)防抓傷，勤剪指甲，每周1 次。8、預(yù)防燙傷，禁用熱水袋取暖。十、潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理措施：1、提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，減少探視人員，避免環(huán)境刺激，引起頭痛。2、變換體位時(shí)，盡量減少頭部擺動(dòng)幅度，各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作應(yīng)輕柔、集中進(jìn)行。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及神志、瞳孔，注意觀察腦疝的前驅(qū)癥狀（兩慢一高：脈搏慢、呼吸慢、血壓高），同時(shí)注意早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐，血壓升高，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一次瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，及時(shí)通知醫(yī)生及早處理，立即進(jìn)行搶救。4、發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑，在使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降

12、顱壓的作用。十一、潛在并發(fā)癥：低鈉血癥護(hù)理措施：1、注意觀察低鈉血癥的主要表現(xiàn)：神志淡漠、皮膚干燥、眼窩凹陷及脈搏加速、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小、中心靜脈壓下降等。2、密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 的變化。3、密切觀察尿量、尿鈉的變化，如尿量明顯增多（每小時(shí)大于200ml）、尿鈉升高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、記錄24 小時(shí)出入量。5、遵醫(yī)囑抽血監(jiān)測(cè)血鈉的變化，嚴(yán)禁從輸液管道抽血。6、靜脈輸液的護(hù)理：在輸注高滲鹽水時(shí)，應(yīng)掌握補(bǔ)鈉的速度、劑量，輸注速度不宜過(guò)快，一般不超過(guò)80-100 ml/h ，血鈉的回升不超過(guò) 0.7mmol/L, 每日總補(bǔ)鈉量不應(yīng)大于20 mmol/L, 同時(shí)應(yīng)防止高滲溶液漏出血管外引起組織壞死。（ 1）（ 3）觀察尿量、尿鈉的變化。（ 4）觀察血鈉的變化。（ 5）