二季度院感會議記錄

1、 成都市青白江區(qū)婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊 科室：婦產(chǎn)科2016年 目 錄1、填表說明2、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)分工3、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組職責(zé)4、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理組長職責(zé)5、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé)6、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)7、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)8、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理工作計劃9、婦產(chǎn)醫(yī)院感染管理工作總結(jié)10、1-12月份科室醫(yī)院感染管理自查持續(xù)改進記錄11、1-12月份婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評分12、1-4季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄13、婦產(chǎn)婦科環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總表14、婦產(chǎn)科科職業(yè)暴露登記表 填 表 說 明1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院

2、感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，須按時如實記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)分工姓 名職 稱職 務(wù)主要職責(zé)分工組 長賴世碧主管護師婦產(chǎn)科病房護士長督查落實院感防控、溝通、協(xié)助調(diào)查等副 組 長何謳鷗主管護師婦產(chǎn)科病房小組長協(xié)助督查落實、組織培訓(xùn)、院感暴發(fā)協(xié)助落實控制措

3、施感控護士何亞瓊護士無菌技術(shù)、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物、一次性用品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、護士培訓(xùn)等婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組職責(zé)（賴世碧、何謳鷗、何亞瓊）1、負責(zé)婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)婦產(chǎn)科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。2、定期與婦產(chǎn)科溝通，采取有效措施，減少會陰切口感染及愈合不良的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染趨勢時，積極協(xié)助調(diào)查。3、組織婦產(chǎn)科預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。4、督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等各項規(guī)章制度。5、診療過程中嚴格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好病人醫(yī)院感染的預(yù)防和自身防護。6、做好對保潔員、陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生學(xué)管理。窗體底端婦產(chǎn)科醫(yī)

4、院感染管理小組組長職責(zé)：（賴世碧）1、在院感科的指導(dǎo)下負責(zé)指導(dǎo)產(chǎn)房醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。2、督促組織婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理制度的落實。3、負責(zé)婦產(chǎn)科醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作。4、定期與婦產(chǎn)科溝通，采取有效措施，減少會陰切口感染及愈合不良的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染趨勢時，積極協(xié)助調(diào)查。 婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組副組長職責(zé)（何謳鷗）1、督促檢查婦產(chǎn)科消毒隔離、一次性使用物品的管理；對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測的不合格情況進行分析、查找原因、進行整改。2、督促婦產(chǎn)科人員正確、合理使用消毒劑、消毒滅菌器械。3、協(xié)助組長對會陰傷口愈合不良進行登記，分析及整改。4、督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離

5、的各項制度和醫(yī)療廢物分類、交接管理。督查統(tǒng)計本科室死胎、胎盤處理情況。5、督促衛(wèi)生員、陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生管理。6、督查婦產(chǎn)科護士院感管理措施落實和職業(yè)防護知識的培訓(xùn)情況。7、每季度組織婦產(chǎn)科院感小組會議，對存在問題進行分析并整改落實。 婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組感控護士職責(zé)（何亞瓊）1、督促檢查婦產(chǎn)科一次性使用物品、無菌物品的管理；醫(yī)療廢物的規(guī)范分類、交接管理；正確使用消毒劑、消毒器械。2、協(xié)助院感科做好病房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果的監(jiān)測。3、督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生。6、做好對陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生學(xué)管理。7、對婦產(chǎn)科護士（含新上崗）、保潔員進行院感相關(guān)知識培訓(xùn)。產(chǎn)房醫(yī)院感

6、染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價項目評價標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分感染管理10 分1.院感控制小組成員每月對本科室院感質(zhì)量控制進行自查，有院感管理質(zhì)量分析及持續(xù)改進措施，記錄完整。院感小組會議每季度至少一次，重點討論科室院感防控及整改措施的落實情況，記錄完整。42.醫(yī)院感染管理知識學(xué)習(xí)，每月一次，培訓(xùn)合格率達95%以上，有課件，有簽到，醫(yī)務(wù)人員知曉院感相關(guān)知識。23.醫(yī)院感染管理工作手冊項目填寫規(guī)范、齊全。24監(jiān)測結(jié)果超標(biāo)有原因分析及整改措施；確診醫(yī)院感染病例應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)報告，并落實相關(guān)的防控措施。2環(huán)境管理40分5.進入產(chǎn)房區(qū)域必須更鞋、更衣褲，帶好口罩、帽子，清潔手。46.產(chǎn)房區(qū)域布局合理、分區(qū)明確、

7、標(biāo)識清楚，設(shè)有工作人員、患者及污物通道，物流做到潔污分開，符合功能流程和潔污區(qū)域分開的基本原則。67.區(qū)域內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和院感染控制的基本要求，預(yù)防產(chǎn)婦在分娩過程中發(fā)生低體溫等。 28.限制區(qū)內(nèi)不設(shè)固定垃圾桶，24 H清潔消毒一次；連臺分娩之間、分娩全部完畢后，對分娩間物表、產(chǎn)床、地面等及時進行清潔消毒；未經(jīng)清潔、消毒的分娩間不得連續(xù)使用。69.操作臺、治療車使用前后清潔干凈；治療車擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。310.所有布類、物品不得放在地下，不得產(chǎn)房區(qū)域清點布類及其他用后物品。 311.三區(qū)用物（抹布、拖帕、浸泡池等）分開固定，標(biāo)識清楚；嘔吐物、垃圾、污染

8、敷料及時清理及消毒。612.待產(chǎn)床濕式清掃，病床下無便器及其他物品，隔離室安置傳染性疾病產(chǎn)婦，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。413.產(chǎn)房區(qū)域物品原則上不外借，有保潔措施，定期進行監(jiān)測，各項指標(biāo)達標(biāo)：外科手、物表5cfu/cm2 ；空氣4cfu/15min·9cm 平皿；使用中的消毒液10cfu/ml 或50cfu/ml。6無菌技術(shù)及手衛(wèi)生管理20分15.遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則、操作規(guī)程。616.各種藥物須現(xiàn)配現(xiàn)用，注明開瓶日期及時間；靜脈留置針注明穿刺時間。 417.實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有防護設(shè)備及措施（帽子、口罩、手套、隔離衣、護目鏡等）；發(fā)生意外職業(yè)暴露，按程序處理，并上報院感科。 418.嚴格

9、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，執(zhí)行六項洗手指征，手衛(wèi)生依從性95%，洗手正確率95%，外科洗手規(guī)范100%。 6無菌物品管理20分19.無菌用品一人一用一滅菌，無菌物品按滅菌日期順序排列，每日檢查，無過期包，嚴格按照先近期后遠期原則取放無菌物品。620.無菌物品及非無菌物品分柜存放、標(biāo)識清楚；一次性醫(yī)療用品去除外包裝放入無菌柜，不得重復(fù)使用。無菌物品存放離地高于20 厘米、離墻超過5 厘米。存放柜定期清潔消毒。621.消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴密。422.無菌包外有消毒指示標(biāo)記，包內(nèi)有滅菌指示卡；各種無菌包不超過30×30×50 厘米，重量：敷料包不超過5kg，器械包不

10、超過7kg。223.干式無菌持物鉗一人一更換，碘伏、碘伏瓶每周更換2次，每天監(jiān)測使用中消毒溶液的濃度；體溫計用后消毒，干燥保存。4用后物品管理10分24.用后的復(fù)用醫(yī)療器械做到濕式保存, 消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗、消毒、滅菌；各種導(dǎo)管、濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存。425.用后醫(yī)療物品不得返回治療室，注射針頭用后立即放入利器盒。 226.醫(yī)用垃圾和生活垃圾分別裝入專用垃圾袋/專用容器，標(biāo)識清楚，無混裝，交接登記信息完整，加蓋、密閉運送；垃圾桶加蓋，每日清潔消毒。 127.醫(yī)療廢棄物有專門地點分類存放，專人負責(zé)清點、登記并簽名，護士長定期檢查并簽名。 128.傳染性疾病產(chǎn)婦用后物品裝入雙層黃

11、色垃圾袋，扎緊袋口，標(biāo)明傳染類型及物品種類，先消毒后清洗再消毒。129.接送產(chǎn)婦的推車上物品保持整潔，定期消毒；隔離病人用后立即嚴格消毒處理。1備注：一次未執(zhí)行或一項不合格扣1 分 檢查者：產(chǎn)房醫(yī)院感染管理年度工作計劃科室醫(yī)院感染管理自查持續(xù)改進記錄科 室： 評價者： 年 月 項 目內(nèi) 容存在問題原因分析整改措施跟蹤評價備 注1、此表為科室統(tǒng)一使用。2、每月質(zhì)控存在或待解決的問題在此體現(xiàn)持續(xù)改進最后歸入院感手冊存檔。2017年二季度婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理會議記錄時 間地 點主 持 人記 錄 者參加人員主要內(nèi)容針對二季度院感工作進行總結(jié)及整改措施自查存在的問題：1、清潔工抹布未分區(qū)使用2、治療室的醫(yī)

12、療垃圾處理不及時3、個別工作人員進入治療室未戴口罩4、心電監(jiān)護儀用完后未消毒擦拭5、二樓治療車內(nèi)，4包已開封的大棉簽未寫開封時間整改措施：1、加強清潔工的管理。 2、要求做完治療后，及時處理醫(yī)療垃圾，保持治療室整潔。 3、對該護士提出批評，講解進治療室戴口罩的重要性。 4、用完心電監(jiān)護后及時酒精擦拭消毒，按規(guī)定放置備用。 5、增加檢查的督促力度，要求每天先用已開封并在有效期內(nèi)的大棉簽，在護理完后，當(dāng)天開封未用完的棉簽放于檢查室，避免過期。多重耐藥菌管理： 2017年4-6月我科有2例多重耐藥菌，為：大腸埃希菌，2例患者在檢驗報告出具之前出院，未引起院感流行爆發(fā)，存在的問題同上一季度，整改措施：

13、6月23號全科護士學(xué)習(xí)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制，要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，環(huán)境的清潔消毒，病房的終末消毒處理及抗菌藥物的管理。職業(yè)暴露管理： 二季度職業(yè)暴露一人，存在的問題：操作技術(shù)不熟練，經(jīng)驗不足、注意力不集中致針刺傷。整改措施：提高操作技能和熟練程度，處理針頭時要精力集中，增強自我防護意識。手衛(wèi)生管理： 要求護理人員手衛(wèi)生依從率95%，我科二季度手衛(wèi)生依從率為：79.17 %，91.67 %，83.33%，手消劑消耗量達標(biāo)，存在的問題：未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，工作忙未及時洗手，缺乏手衛(wèi)生的相關(guān)制度與規(guī)范，缺乏手衛(wèi)生的風(fēng)險意識，監(jiān)管、指導(dǎo)力度不夠。整改措施：擬定于7月再次進行手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生重要的認識，用知識改變觀念，用觀念改變行為，加強手衛(wèi)生的監(jiān)管、指導(dǎo)力度。 二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測結(jié)果合格。 2016年婦產(chǎn)