常規(guī)護(hù)理診斷與護(hù)理措施

1、常見(jiàn)護(hù)理診斷和護(hù)理措施3十二）軀體移動(dòng)障礙定義】個(gè)人處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)。 （個(gè)體處于或有可能處于軀體活動(dòng)受限的狀 態(tài)，但并非不能活動(dòng)） 。護(hù)理措施】1、指導(dǎo)患者對(duì)沒(méi)受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，每天至少四次。1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。2、講解活動(dòng)的重要性。3、鼓勵(lì)患者使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。4、臥床期間協(xié)助患者生活護(hù)理。5、提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)：幫助患者慢慢的呈坐位。讓患者站起之前在床的側(cè)面自由擺動(dòng)雙腿幾分鐘。3）最初下床限制15分鐘，每天三次。4）患者可耐受，下床時(shí)間增加至3

2、0分鐘。5）在沒(méi)有協(xié)助的情況下逐漸行走。6）攙扶患者下床坐輪椅或椅子每天四次。6、 鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材運(yùn)轉(zhuǎn)。7、 對(duì)患者的每一點(diǎn)進(jìn)步給于鼓勵(lì)。8、2小時(shí)一次翻身,保持皮膚完整。9、 在臥床期間不能發(fā)生感染。10、 鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、必要時(shí)吸痰。11、 采取預(yù)防便秘措施，記錄腸鳴音。12、 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受。十三）行走障礙定義】個(gè)人處于獨(dú)立行走能力受限的狀態(tài)。診斷依據(jù)】1、爬階梯能力受損2、需要長(zhǎng)時(shí)間行走的能力受損3、上斜坡行走的能力受損4、在不平坦的路面上行走的能力受損5、通過(guò)路邊彎的部分行走的能力受損護(hù)理措施】1、解釋安全行走是完整的活動(dòng)，它涉及到肌肉、骨骼、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)以及諸如

3、心理活 動(dòng)和定向力這樣的認(rèn)知因素。2、如果個(gè)體的身體狀況不好，則需要一個(gè)循序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃；與理療師商量制定一個(gè)評(píng)估方案和計(jì)劃。3、確定適當(dāng)且安全的、適宜下床走動(dòng)的輔助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）1）穿合腳的、結(jié)實(shí)的鞋子2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下階梯3）認(rèn)識(shí)到可能造成危險(xiǎn)的情況（例如：濕地板、亂扔的地毯）4、如果必要的話(huà)，提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)：幫助患者慢慢坐起。允許患者在站起之前，在床的側(cè)面晃搖雙腿幾分鐘。鼓勵(lì)經(jīng)常短程行走， （至少每日三次），如果行動(dòng)不穩(wěn)，要給與幫助。每天循序漸進(jìn)的增加行走的長(zhǎng)度。5、評(píng)估對(duì)于移動(dòng)的反應(yīng)。十四）借助輪椅活動(dòng)障礙定義】個(gè)體處于或有可能處于難以獨(dú)立

4、地、安全地移動(dòng)輪椅的狀態(tài)。3）最初幾次下床限時(shí)15分鐘，一天三次。4）無(wú)論有無(wú)輔助設(shè)施，都要讓患者起來(lái)走動(dòng)。5）如果不能行走，幫助患者下床坐輪椅或椅子。6）診斷依據(jù)】1、在平坦或不平坦的地面上，手動(dòng)或電動(dòng)操縱輪椅的能力受損2、在斜坡上手動(dòng)或電動(dòng)操縱輪椅的能力受損3、在路上操縱輪椅的能力受損護(hù)理措施】1、確定與正確使用輪椅有關(guān)的因素：1）知識(shí)。2）力量。3）心理活動(dòng)。2、教給患者自身移動(dòng)的技巧：1）承重技巧。2）非承重技巧。3、讓患者演示技巧，評(píng)價(jià)效果以及安全性。十五）疲乏定義】是自己意識(shí)到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感到過(guò)度的、持續(xù)的疲勞，以及體力及腦力活 動(dòng)能力下降，而且休息后不能緩解。診斷依據(jù)】

5、 主要依據(jù)：1、主訴有不斷的疲勞感2、無(wú)能力維持常規(guī)活動(dòng)次要依據(jù)：1、感覺(jué)到需要更多能量才能完成常規(guī)任務(wù)2、軀體不適感增加3、情緒不穩(wěn)定或處于易激惹狀態(tài)4、注意力不集中5、做事減少6、嗜睡或不安7、對(duì)外界事物不感興趣/注意力內(nèi)傾8、性欲減低9、發(fā)生意外的可能性增加護(hù)理措施】1、幫助個(gè)體表達(dá)疲乏的原因及影響生活的感受。2、一起分析24h疲乏水平：1）能量高峰時(shí)間。2）完全疲乏無(wú)力時(shí)間。3）增加疲乏水平的活動(dòng)。3、在能量高峰期做更多的事。4、幫助個(gè)體識(shí)別先后順序，排出不必要的活動(dòng)。5、幫助個(gè)體鑒別那些事情可以授權(quán)，別人幫助。6、教導(dǎo)個(gè)體保存能量的技術(shù)：協(xié)助活動(dòng)。在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不適癥狀， 停止活動(dòng)進(jìn)行

6、休息， 并以此作為限制最大活動(dòng)量的措施。7、配備輔助工具，協(xié)助活動(dòng)。8、減少干擾因素(噪音、秩序) ，提供喜愛(ài)的娛樂(lè)方式。十六)睡眠型態(tài)紊亂定義】是指?jìng)€(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于其休息方式的量和質(zhì)改變， 且導(dǎo)致不舒適和影響正常生活 的一種狀態(tài)。診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：1、入睡和保持睡眠狀態(tài)困難次要依據(jù)：1) 把需要的東西放在易拿到的地方。2) 活動(dòng)期間提供休息時(shí)間，休息時(shí)避免不必要的打擾。3) 有條件時(shí)可保健按摩，達(dá)到放松目的。5)6) 少量多餐。2、白天或醒著時(shí)疲勞，煩躁1）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。關(guān)上燈，盡量不開(kāi)床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與以前相類(lèi)似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：1）

7、在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3、減少對(duì)患者睡眠的干擾：1）在患者休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。2）如果小便干擾，讓患者限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、和患者制定白天活動(dòng)時(shí)間表。5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如：減少睡前的活動(dòng)量。睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。緩解疼痛，給予舒適的體位。3、白天打盹，情緒異常護(hù)理措施】1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：1）保持周?chē)h(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。2）關(guān)閉門(mén)窗，拉上窗簾。指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。6、考慮患者晚間的必要活動(dòng)。7、遵醫(yī)囑給

8、安定并評(píng)價(jià)效果。8、對(duì)焦慮的患者：增加患者與工作人員的相互信任。陪伴患者，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。十七)自理能力缺陷綜合癥定義】個(gè)體處于運(yùn)動(dòng)功能或認(rèn)知功能受損，引起進(jìn)行五種自理活動(dòng)的能力降低的狀態(tài)，如： 患者處于一種自己沒(méi)有能力進(jìn)食或完成活動(dòng)的狀態(tài)，自己進(jìn)行或完成沐浴、衛(wèi)生活動(dòng)的能 力受損，不能自己穿上或脫下必要的衣服；不能自己戴上或摘下衣服上的附件；不能系緊 衣服；不能維持令人滿(mǎn)意的外表；自己完成入廁活動(dòng)能力受損。診斷依據(jù)】1、自我進(jìn)食缺陷：1)無(wú)能力切食物或打開(kāi)包裝。2)無(wú)能力把食物送到口中。5) 聽(tīng)輕音樂(lè)，給予娛樂(lè)性的讀物。6)7) 起居有規(guī)律。3) 避免與也處于焦

9、慮狀況的患者接觸。4) 確定患者是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。2、沐浴自理缺陷(洗全身、梳頭、刷牙、護(hù)理皮膚和指甲及使用化妝品)無(wú)能力或不愿洗全身或身體部分。3、穿衣自理缺陷：穿脫衣能力受損。不能扣系衣服。4、入廁自理缺陷：不能或不愿去廁所或使用便具。不能或不愿進(jìn)行適當(dāng)?shù)母阈l(wèi)生活動(dòng)。護(hù)理措施】1、幫助患者接受必要的輔助。2) 無(wú)能力取到水。3) 無(wú)能力調(diào)整水溫和水流。4) 不能意識(shí)到對(duì)衛(wèi)生措施的需要。3) 不能滿(mǎn)意地修飾自己。4) 不能拿取或更換衣服。3) 不能移動(dòng)到廁所座便椅上。4) 解便時(shí)不能脫穿衣褲。5) 不能沖洗廁所或倒空便器。2、與患者一起制定一個(gè)短期目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和減少失敗。3、鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成自理，必要時(shí)給予輔助。4、對(duì)患者進(jìn)行的活動(dòng)嘗試給以積極的鼓勵(lì)，記錄成功的活動(dòng)項(xiàng)目。5、臥床期間協(xié)助患者洗嗽、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生