關(guān)節(jié)鏡下保留殘跡的前交叉韌帶重建(1)

1、關(guān)節(jié)鏡下保留殘跡的前交叉韌帶重建(1)    【摘要】  評(píng)估關(guān)節(jié)鏡下保留殘跡的前交叉韌帶(ACL)重建的技術(shù)和效果。方法自2005年6月2006年5月，28例病人(28膝) 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為ACL斷裂， 其中8膝伴外側(cè)半月板破裂， 6膝伴內(nèi)側(cè)半月板損傷。關(guān)節(jié)鏡下對(duì)原ACL殘跡不做切除，采用自體四股繩肌腱，兩切口法，單束重建ACL， 采用生物可吸收擠壓螺釘解剖位固定重建韌帶。結(jié)果本組術(shù)后早期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1224個(gè)月， 平均18個(gè)月， Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前4680分(平均60.75±9.54分) ，提高至

2、隨訪時(shí)85100分(平均95.89±6.24分) (P< 0.01) 。國(guó)際膝關(guān)節(jié)文件編制委員會(huì)(IKDC) 綜合評(píng)定由術(shù)前異常(C級(jí)) 19例、顯著異常(D級(jí)) 9例， 改進(jìn)為隨訪時(shí)正常(A級(jí)) 21例、接近正常(B級(jí)) 7例。28例患者均恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下保留殘跡的前交叉韌帶重建對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)干擾小，可能有利于重建韌帶血供和神經(jīng)支配的重新獲得，手術(shù)操作簡(jiǎn)捷， 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。 【關(guān)鍵詞】  膝關(guān)節(jié) 前交叉韌帶 關(guān)節(jié)鏡 保留殘跡 四股繩肌腱 束重建 擠壓螺絲釘    Abstract：ObjectiveTo evaluat

3、e the technique and outcome of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) with preservation of the remnents.MethodFrom June 2005 to May 2006， 28 knees with ACL tear in 28 patients were verified with arthroscopy in this department.Of them，8 knee were combined with lateral meniscu

4、s tear and 6 combined with medial meniscus tear. All the damaged ACLs were reconstructed with single bundle of autogenous quadrupled hamstring tendons under arthroscopy without remove of the remnants of ACL. Bioabsorbable interference screw was used for direct anatomic fixation of the reconstructed

5、ligament.ResultNo severe complication occurred in early stage after operation in the 28 patients.All of them were followed up for 12 to 24 months with an average of 18 months. Lysholm score was remarkablely improved from 4680 (mean 60.75±9.54) preoperatively to 85100 (mean 95.89±6.24) at t

6、he latest follow up (P<0.0001). Furthermore， there was a significant improvement in IKDC score from abnormal (grade C) in19 knees and severely abnormal (grade D) in 9 knees reoperatively to normal (grade A) in 21 knees， nearly normal (grade B) in 7 knees at the follow up (P=0.0000).All of the 28

7、patients returned to the same preinjury sports level.ConclusionArthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) with preservation of the remnents has advantages of minimal intraarticular interference，and potential facility to revasculization and reinnervation of the reconstracted liga

8、ment.    Key words：anterior cruciate ligament (ACL);  arthroscopy;  quadrupled hamstring tendons;  preservation of the remnants of ACL;  single bundle reconstruction;  interference screw     前交叉韌帶(anterior cruciate ligament， ACL)損傷日益多見(jiàn)，關(guān)節(jié)鏡下

9、ACL重建已是公認(rèn)的最佳治療方法，目前多數(shù)ACL重建術(shù)時(shí)完全切除斷裂的ACL殘跡。而保留原ACL殘跡可能有助于關(guān)節(jié)穩(wěn)定，有利于重建的ACL血供和神經(jīng)支配重新獲得。自2005年6月2006年5月，作者對(duì)28膝ACL斷裂采取保留原ACL殘跡，鏡下單束ACL重建，現(xiàn)將近期結(jié)果報(bào)道如下：    1  臨床資料與方法    1.1  一般資料    本組共28例，其中男18例，女10例;年齡為1944歲，平均28.96±6.45歲;均為單側(cè)損傷，左膝15例，右膝13例。本組患者均有明確

10、外傷史，其中車(chē)禍撞擊傷12例，運(yùn)動(dòng)損傷14例，重物砸傷2例。治療時(shí)間在傷后456周，平均13.54±11.14周。入院時(shí)主訴關(guān)節(jié)不穩(wěn)24例，疼痛18例，關(guān)節(jié)腫脹9例。入院體檢所見(jiàn):關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限10膝，均有股部肌肉萎縮(雙股部周徑差>1 cm)，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性10膝。Lachmen試驗(yàn)陽(yáng)性26膝，軸移試驗(yàn)陽(yáng)性26膝，前抽屜試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其中3+不穩(wěn)定18膝，2+不穩(wěn)定10膝。傷膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股部周徑差、功能評(píng)分詳見(jiàn)表1。    1.2  手術(shù)方法    采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，大腿根部放置充氣止血帶。常

11、規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，以明確診斷（圖1a），發(fā)現(xiàn)合并損傷，首先處理合并損傷。自同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)行4 cm斜切口，顯露鵝足腱，翻開(kāi)縫匠肌腱膜，顯露半腱肌腱和股薄肌腱，分別將肌腱游離端套入肌腱剝離器，屈膝90°，牽拉肌腱游離端，上推剝離器，于腱腹交界部切斷，取出肌腱，去除殘留肌組織，肌腱長(zhǎng)度約180220 mm。將取下的半腱肌腱、股薄肌腱折疊為四股，用10可吸收線編織縫合兩端約3 cm段，測(cè)量移植腱直徑，其直徑一般為811 mm，長(zhǎng)度為80110 mm。AL入口置入關(guān)節(jié)鏡，AM入口置入ACL脛骨定位器，定位于原ACL脛骨附著殘跡內(nèi)偏后側(cè)（外側(cè)半月板前角游離緣延長(zhǎng)線與脛骨髁間內(nèi)側(cè)棘與外側(cè)棘連線內(nèi)

12、1/3交點(diǎn)）（圖1b），于取肌腱切口內(nèi)，自脛骨上端前內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道至脛骨殘跡下。AM入口置入關(guān)節(jié)鏡，于左膝12點(diǎn)，右膝1011點(diǎn)，貼股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁，有限剝離原ACL殘跡上止點(diǎn)，至髁間窩后緣。自AL入口置入定位器，其尖端定位于左膝12點(diǎn)，右膝1011點(diǎn)，髁間窩后緣（圖1c）。自股外側(cè)髁打入導(dǎo)針，于導(dǎo)針尾側(cè)行1 cm小切口，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱相同的股骨隧道。由股外側(cè)小切口，經(jīng)股骨隧道、關(guān)節(jié)內(nèi)、脛骨隧道引出鋼絲攀（圖1d)，于脛內(nèi)側(cè)切口掛引移植腱，將移植腱導(dǎo)入關(guān)節(jié)內(nèi)，移植腱與原ACL殘跡相互纏繞（圖1e），移植腱2端段充滿(mǎn)股骨及脛骨隧道全長(zhǎng)。于股骨隧道外緣，平行

13、隧道插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針向股骨隧道擰入擠壓螺絲釘，至平骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口平面，牽拉移植腱下端，伸屈膝關(guān)節(jié)56次，于屈膝30°，后抽屜應(yīng)力位持續(xù)拉緊移植腱下端，自脛骨隧道外口平行于隧道插入導(dǎo)釘，沿導(dǎo)針向脛骨隧道擰入擠壓螺絲釘，至平骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口平面，再將移植物脛骨端或其牽引線與鵝足腱殘端拉緊縫合。最后檢查重建ACL的位置、張力和固定穩(wěn)定性（圖1f），觀察伸膝位有無(wú)撞擊現(xiàn)象。    圖1  關(guān)節(jié)鏡下保留殘跡的前交叉韌帶重建  圖1a  鏡下見(jiàn)ACL上止點(diǎn)斷裂，脛骨側(cè)殘跡與PCL黏連  圖1b  定位脛骨止點(diǎn)，建立脛骨

14、隧道    圖1c  定位股骨止點(diǎn)，建立股骨隧道  圖1d、1e  由股隧道導(dǎo)入鋼絲，將移植腱拉入，并與殘跡相纏繞  圖1f  重建后的ACL    1.3  術(shù)后康復(fù)    術(shù)后冰敷46 h，膝矯形器（knee orthosis，KO）固定于膝伸直位，麻醉清醒后即進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，足背伸跖屈及直腿抬高活動(dòng)。術(shù)后3 d，間斷去KO，足跟滑床面主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)；持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM，0°90°）2 h，每日2次。術(shù)后14 d拆

15、線，戴KO（交鏈活動(dòng)0°120°）下地行走行股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后6周去KO行走，強(qiáng)化股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后8個(gè)月內(nèi)避免患膝劇烈剪切、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。    1.4  膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析    患者入院、隨訪時(shí)記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度、雙股部周徑差，按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文件編制委員會(huì)（international knee documentation committee，IKDC）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。采用Statistica 4.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)

16、的計(jì)量資料行配對(duì)t檢驗(yàn)，非計(jì)量資料Wilcoxon成對(duì)資料比較。 1      軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)。2  結(jié)  果2.1  2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。表1  2組臨床療效比較例（略）    表1結(jié)果經(jīng)Ridit分析，2組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2.2  2組治療前后ISOA積分分值比較 見(jiàn)表2。表2  2組治療前后ISOA積分分值比較（略）  &#