健康狀況自我評估表

1、-健康狀況自我評估表健康狀況自我評估表1. 體 力 活 動 度1 分 0 分(1)您是否維持每星期有 34 次的運動，每次至少 30 分鐘？有 沒有(2)在運動前后，是否有暖身的準備活動有沒有(3)您的體質(zhì)指數(shù)是否在18. 524 之間是不是體質(zhì)指數(shù)一體重(kg)除以身高(m) 的平方大致而言，您是否滿意自己的健康狀況 不是您是否滿意自己的體力狀況? 不滿意(6)您是否盡可能以走樓梯，來取代電梯或扶手梯?是 不是 得分:(4)是(51 分 0 分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊 妹當中，是否有下列健康問題？(1) 在 40 歲以前患有心臟疾病沒有 沒有 有(2)高血壓(收縮壓 140

2、毫米汞柱， 毫米汞柱以上)(3)沒有(4)沒有(5)沒有(6)沒有 得分:31 分 有舒張壓沒有90分是否沒有(2)在一年內(nèi)，您是否至少有一次例行的牙齒檢查?有 沒有(3)您足否知道，當受傷或生病時，如何正確 的自我照顧？您是否盡量避免不必要的 x 線照射? 不是您是否有適當、充足的睡眠? 沒有過去幾年內(nèi)，您是否定期測血壓? 沒有.飲O 分您足否喝足夠的水，尿液呈淡黃色? 沒有(2)您是否曾嘗試某些特殊或一時流行的飲食 有 沒有(3)進餐時，您是否有添加或沾食醬油、鹽、胡椒鹽或其他調(diào)味品的習，有 沒有(4) 您是否盡量減少甜食，尤其是糖果、汽水、飲料，并避免加糖？ 有 沒有知道 不知道是(5)

3、 有有得分：4 1 分(1)有(5) 您足否有一個均衡的飲食(含蔬菜、 水果、 米飯、奶制品)?有 沒有(6) 您足否盡量減少動物性脂類攝取(如奶油、乳酪、肥肉、豬皮及雞皮等)?有 沒有(7)您足否盡營減少膽固醇含量高的食物(例 如窿、肝臟、肉類、蚌類等)?有 沒有(8)您是否盡培減少鹽、醬油、豆瓣醬、蠔油 等含鹽量高的調(diào)味品？ 有 沒有(9) 您吃魚和雞肉的次數(shù)，是否多于牛肉、豬肉？是 不是(10) 您是否盡量攝取含膳食纖維量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷類)?是 不是煙、酒和其他藥物使用1 占 0 占I 八、W 八、(1) 您是否抽煙、煙斗、雪茄、咀嚼煙草或 服用其他藥物？ 沒有 有(2

4、) 您是否限制自己一天酒的飲用少于2 瓶鋁罐啤酒的酒精含量？ 有沒有(3) 您的家人或朋友，有否建議或抱怨您的 飲酒量，或是服用某種藥物太多？ 沒有有(4) 當您喝酒或服用某些藥物時，是否會有 無法記憶起某些事情的現(xiàn)象？ 不會 會(5)您是否會借由喝酒或服用藥物，來處理 自己生活上的壓力，或是其他問題？ 不會 會(6)當您服用藥物之前，是否會先看清楚得分:5 .得分：6. 意1 占 0 占I 八、W八、(1) 當您喝酒或服用某些藥物(例如感冒藥) 之后，是否會開車？或是乘物 的 人所會您是否遵守交通規(guī)則，以及保持應有的速是 不是當您開車或乘坐他人的車子時，是否隨時 系上安全帶？是 不是(4)

5、您是否定期維修您所使用的車子？ 有 沒有(5) 您是否會躺在床上或沙發(fā)上抽煙? 不會 會(6)您是否適當處理、存放家庭使用的清潔 劑、殺蟲劑、化學品、溶劑和電器？ 有 沒有的 預 防夕、乘坐喝過酒或服用某些開 的 車藥不會度?(2)依個人價值觀，您是否滿意目前的工作兩意、不兩意、(3)依個人價值觀，您是否滿意目前的休閑生活？滿意不滿意(4)您是否有困難去接受一個在生活方式和價 值觀上與您不同的人？沒有 有(5)、卄滿意您是否滿意自不滿意己的精神生活?得分:8 .精 神 壓力 和資助1 占 八O 點(1您是否滿意自己對生活 的憧憬?、卄滿意不滿意(2)您是否經(jīng)常笑 ?得分:7 .生活、精1 點O

6、 點(1) 您是否滿意滿意不滿意神和自我價值觀日常的娛樂、消遣?有沒有(3)您是否輕常隱藏自己的憤怒不滿，而不適當?shù)乇憩F(xiàn)出來？不是 是(4)當您決定一件事情時，是否會將壓力和不安減到最少？會不會(5)在每天的日常生活中，您是否有讓自己放松的時間?有沒有(6)過去幾年，當工作或家庭有任何變化時，您是否有適應上的困難？沒有有(7)您是否有計劃或心理準備，去面對某些會 造成您心理壓力的事情？有沒有(8) 過去一年當有重病、 重傷或過世？(9) 您是否會經(jīng)常焦慮或自責? 沒有有10)過去一年，您是否曾因某些事故，而影響 您的健康、飲食或睡眠？沒有 有(11) 當您正要睡覺，或在睡眠中被吵醒，是否 能夠

7、很容易的再人睡？ 能(12) 當您醒來時，是否覺得自己有足夠的休息？是 不是中，您的家人好友當中，是否沒有有不能(13) 生活中，是否至少有一個人可以讓您 傾訴或討論個人所擔心焦慮的問題？有 沒有(14)在可以傾訴的朋友中，您是否覺得自己被尊重？是不是(15)是否有人可以隨時幫助您，例如金錢上救急?有沒有(16)您是否滿意自己對他人的幫助 滿意不滿意 得分：91 占 0 占I 八、 V-Z 八、(1)您是否經(jīng)常身處在一個空氣和噪聲污染的環(huán)境中？不是 是(2)您是否經(jīng)常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛?不是 是(3)您是否經(jīng)常會因生病或沒有意愿，而不去 上班、(4) 您是否經(jīng)常坐著是 不是(5)您是否

8、滿意自己，計劃、處理工作負荷的上二或其他有毒物質(zhì)的環(huán)境中學或做例行活動?沒有有小時以方式?滿意不滿意(6)您在工作上的表現(xiàn)，是否得到適當?shù)馁澷p有沒有(7) 您是否有很平 衡的工作和休閑生活？有沒有分：1 0 .機體衰老程度評估1 點 O 點(1)很少吃黃綠色的蔬菜和水甲,不是是(2)有挑食的毛病有沒有(3)歡吃油膩的菜不是是(4)口味重，味道淡:了的話馬二就加鹽或醬油不是疋(5)喝酒并且經(jīng)常過量不是疋(6)肥胖沒有有(7)有慢- 性病， 并且經(jīng)常服用化學藥:品沒有有自我評估結果:動不是是(10)長期睡眠不足不是是(11)感覺身體常常冰涼沒有有(12)有肥胖、糖尿病、咼血壓、癌癥等家族史沒有有(13)擔心和煩惱的事很多沒有有(14)嚴肅，,不 茍言笑不是是(15)居住或工作在大氣污染地區(qū)不是是(16)生活中幾乎離不幵手機、電腦等辦公設備沒有有分：或者經(jīng)常進行劇烈運(8) 有吸煙，并且經(jīng)常與吸煙者在 不是是(9) 每周運動不到一次，將上述每一部分你得的總點數(shù)，填寫在下面的空白部分，并與滿分比較，得分越多越好。12345得分是：6是：；7.活動力滿分 6 分，你得分是：；.家族病史滿分 6 分，你得分是：；醫(yī)療和自我保健滿分 6 分，你得分是：；.飲食習慣滿分 10