內(nèi)科護(hù)理病歷

1、內(nèi)科護(hù)理病歷【病人資料】床號(hào)： 30 姓名：楊國(guó)華 住院號(hào)： 00657721 性別：男年齡： 79 歲民族：漢 職業(yè)：無(wú) 婚姻：已婚 家庭住址：浙江省寧波市百丈東路 入院時(shí)間： 2014-2-06 16： 15入院診斷：胸痹 氣陰兩虛，痰瘀互阻 冠心病 PCI術(shù)后心功能"級(jí) 高血壓病限制性心肌病 主訴：活動(dòng)后胸悶氣短半年余，加重一月現(xiàn)病史： 患者于 2014年 2 月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)兇猛氣喘反復(fù)發(fā)作,心前區(qū)疼痛不適，活動(dòng)后加重，夜間需高枕臥位才可緩解，伴雙下肢水腫，咳嗽，咯黃粘痰，胃部不適，食欲下降， 于軍總就診，胸片提示“肺部感染” ，期間合并睪丸炎，予抗 感染，抗血小板， ，調(diào)

2、脂，利 尿減負(fù)等對(duì)癥治療， 好轉(zhuǎn)后出院。 近一年來(lái)患者胸悶氣喘加重， 心前區(qū)疼痛時(shí)作， 食欲下降， 于南大醫(yī)院住院治療，具體不詳，仍有胸悶氣喘，今來(lái)我院門診求治，后收入我科，入院時(shí) 見(jiàn)：神清，精神萎，胸悶氣喘，胸痛時(shí)作，四肢水腫，納食少，偶有咳嗽，咯痰，無(wú)汗出， 無(wú)頭暈頭痛，偶有視物模糊，夜寐安，二便調(diào)。遵醫(yī)囑予抗凝、調(diào)壓、利尿、補(bǔ)鉀等治療。既往史： 12年 1 月行冠脈造影術(shù)，示：左前降支近段鈣化偏心病變，85%狹窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及遠(yuǎn)段 50%左右狹窄。同年 7 月，在軍總行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)示：左前 降支中段 80%狹窄并置入支架一枚。既往有高血壓病史9 年，萎縮性胃炎 10

3、余年。個(gè)人史： 生于浙江省寧波市，初中文化，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸 史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物 成癮史，否認(rèn)不潔性生活史?；橛罚?已婚家族史： 父母去世， 妻子過(guò)世， 育 2子均體健， 否認(rèn)家族性遺傳傾向疾病、 腫瘤、 精神病史。 身體評(píng)估： 發(fā)育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作。頸軟無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏 動(dòng)正常，頸靜脈充盈，甲狀腺觸診未見(jiàn)明顯異常，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管居中。心尖搏 動(dòng)正常，叩診心界向左下擴(kuò)大，聽(tīng)診心音低,心率 70次/ 分，心律齊 。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱四肢活動(dòng)正常，四肢水腫，并出現(xiàn)張力

4、性水泡。舌質(zhì)暗紅胖大，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。胸廓正 常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大、 壓痛，眼瞼正常，鞏膜無(wú)黃染，眼球活動(dòng)正常，瞳孔對(duì)光反射正常。護(hù)理診斷】蛋白血癥有關(guān)2、體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低3、皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)6、潛在并發(fā)癥感染、導(dǎo)管滑脫 與 CVC 有關(guān)7、焦慮、憂郁與病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)與老伴去世有關(guān)護(hù)理措施】氣體交換受損 ：有明顯呼吸困難時(shí)要臥床休息， 減輕心臟負(fù)荷； 嚴(yán)重呼吸困難時(shí)采取端

5、坐位， 減少回心血量；吸氧( 24L/min )。體液過(guò)多： 體液過(guò)多：臥床休息；給予低鹽易消化飲食，少量多餐；視其出量限制入量；遵 醫(yī)囑給予利尿劑微量泵，注意觀察尿量及不良反應(yīng)。皮膚完整性受損 ：保持床單元的清潔、柔軟、整潔、干燥；給予病人寬松柔軟的衣褲;協(xié)助、指導(dǎo)病人變換體位，及時(shí)處理紅腫的皮膚，看情況給予減壓貼。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮憂郁：給予其富營(yíng)養(yǎng)易消化的食物；時(shí)刻關(guān)注、關(guān)心病人，安慰鼓勵(lì)他。若活動(dòng)中出現(xiàn)不適， 應(yīng)立即停活動(dòng)無(wú)耐力： 在病情穩(wěn)定時(shí)，鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量； 止，如無(wú)緩解，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生?！窘】到逃?】1 平時(shí)要多吃水果和蔬菜，選擇低脂或脫脂食品；選擇人造黃油、葵花子、玉米、葡萄籽 和橄欖油，減少使用黃油其他動(dòng)物油脂；多吃魚類、豆類、瘦肉。避免進(jìn)食高熱量、低 營(yíng)養(yǎng)的食品，比如軟飲料、甜食、糕點(diǎn)餅干等。2 減少鹽的攝入量，尤其對(duì)高血壓患者更為重要；減少酒精攝入量。3 告知堅(jiān)持按