復治肺結(jié)核臨床路徑

1、1復治肺結(jié)核臨床路徑2016年版）、復治肺結(jié)核臨床路徑標準住院流程 一）適用對象。第一診斷為復治肺結(jié)核（ICD-10：A15.028,A15.029） 。二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結(jié)核診斷標準WS288-2008），中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版），臨床診療指南?結(jié)核病分冊1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱） 、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往抗結(jié)核治療時間大

2、于1個月。2三）治療方案的選擇。臨床診療指南?結(jié)核病分冊 ，耐藥結(jié)核病化學治療指南2010年版）。1.藥物治療方案：1） 推 薦 治 療 方 案 ：2SHRZE/6HRE2H3 3R3 3Z3 3E3 3S3 3/6H3 3R3 3E3 3或3HRZE/6HRE(H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇，S:方案治療6月。2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗性治療方案。3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進行治療；其他耐藥 類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。4）療程一般8個月。對于病情

3、嚴重或存在影響預后中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版），使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE3的合并癥的患者，可適當延長療程。5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調(diào)整藥 物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。四）標準住院日為28-35天。五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.028，A15.029復治肺結(jié)核疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

4、六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應蛋白、血尿酸；44）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進行藥物敏感試驗）5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；2）耐藥結(jié)核病檢查；3）支氣管鏡檢查 （懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者） 尿妊娠試驗（育齡期婦女）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌

5、胚抗原等）疑合并腫瘤患者） 。七）出院標準。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。八）變異及原因分析。51.出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應。2.治療過程中出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他 路徑。3.進一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導致住院時間延長。醫(yī)師簽名6二、復治肺結(jié)核臨床路徑表單適用對象:患者姓名:住院日期:第一診斷 為復治肺結(jié)核（ICD-10ICD-10 : A16.2A16.2）_ 性別：_ 年齡：門診號：住院號：_ 年 月 日 出院日期:_ 年 月 日 標準住院日:28-3528-35住

6、院期間住院第 1-31-3 天主要診療工作詢問病史及進行體格檢查完善必要檢查，完成病歷書寫 根據(jù)病情對癥、 上級醫(yī)師查房，初步評估病情支持治療 制定診療計劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情 同意書，開始抗結(jié)核治療全科病案討論，上級醫(yī)師定期查房，完 善診療計劃處理基礎性疾病及對癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 觀察藥品不良反應住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護理常規(guī)肺結(jié)核護理常規(guī)二- -三級護理二- -三級護理普食普食抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：重血常規(guī)、尿常規(guī)既往基礎用藥點 肝腎功能（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、傳對癥治療醫(yī)染性疾病篩查、血沉、C C 反應蛋白抗結(jié)核治療 1414 天后復查血常規(guī)、肝腎囑痰抗酸桿菌涂片鏡檢， 痰分枝桿菌培養(yǎng)和 菌種鑒定 （培養(yǎng)陽性者進行藥物敏感試驗）功能（含膽紅素）胸片檢查（必要時）心電圖、胸片聽力、視力、視野檢查（有條件時）既往基礎用藥對癥治療其他相關檢查（必要時）異常指標復查護理工作入院護理評估（生命體征測量，病史詢問 及體格檢查）告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成 指導留痰靜脈取血 入院健康宣教 心理護理通知營養(yǎng)科新患者飲食 完成護理病歷書寫 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導檢查檢驗前的宣教做好住院期間的健康宣教 正