胸痹中醫(yī)藥診療方案計(jì)劃

1、-*胸痹中醫(yī)藥診療方案一、診斷：中醫(yī)診斷：胸痹西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛二、診斷依據(jù)：（一）中醫(yī)診斷依據(jù)：（ 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六版教材）1、 左側(cè)胸部或胸骨中段突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為隱痛、脹痛、刺痛、絞痛、灼痛。疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)30 分鐘以上，含硝酸甘油片難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處甚至夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多為真心痛表現(xiàn)。2、突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時(shí)間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解。3

2、、多見于中年以上，常因情志波動(dòng)，氣侯變化，多飲暴食，勞累過度等而繡發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。4、心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，及白細(xì)胞總數(shù)、血沉、血清酶學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷。（二）西醫(yī)診斷依據(jù)（內(nèi)科學(xué)第六版）1、臨床表現(xiàn)：（ 1）癥狀：部位： 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或至頸、咽或下頜部。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺，發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。誘因：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦慮、過度興

3、奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心功過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然有在 35分鐘內(nèi)逐漸消失， 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。（ 2）體征：平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。 可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。1、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

4、（1）心臟X線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大，肺充血等。（ 2）心電圖：靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陣舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段或T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性，房性期前收縮等心律失常。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等；心電圖負(fù)符試驗(yàn)；心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)；（ 3）放射性核素檢查；（ 4）冠狀動(dòng)脈造影；（ 5）超聲心動(dòng)圖；（ 6）冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像；（ 7）血管鏡。三、治療方案：（一）中醫(yī)辨證論治：1、寒凝心脈：癥狀：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心。多因氣候與驟冷或聚遇風(fēng)寒，而發(fā)病或加重

5、癥狀，苔薄白、胸沉緊或促。治法：祛寒活血，宣痹通陽方藥：當(dāng)歸四逆湯和枳實(shí)薤白桂枝湯加減當(dāng)歸15g桂枝18g白芍1224g細(xì)辛69g炙甘草69g小 通草 6g 大棗 8 枚 枳實(shí) 9g 薤白 9g 瓜蔞 9g加減：重證可加烏頭（另包先煎1 小時(shí)） 、附子（另包先煎1 小時(shí)） 、干姜，蜀椒等。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸。2、氣滯心胸：癥狀：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)加重，或兼有脘脹悶，得暖氣或矢氣則舒苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈方藥：柴胡疏肝散加味陳皮15g柴胡15g川茸15g香附915g枳殼915g白芍915g 炙甘草 6g加減：加木香、沉香

6、、降香，延胡索，砂仁，厚樸等芳香理氣及破氣之品，但只可暫用，不可久施，以免耗散正氣，兼陰虛可加佛手、香櫞、金鈴子等。靜脈用藥：舒血寧注射液。中成藥：銀杏葉分散片。3、痰濁閉阻：癥狀：胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉，痰多氣短，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐談涎，苔白膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹方藥：栝萎薤白半夏湯加味全瓜簍2430g蓮白912g半夏1215g厚樸1215g枳實(shí)915g桂枝912g茯苓24g炙甘草69g干姜9g細(xì)辛69g加減： 痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血 ; 痰熱甚加黃連、海浮石、竹瀝、竹茹；大便干結(jié)加桃仁、大黃

7、。4、心血瘀阻：癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)、代、促。治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：血府逐瘀湯加減桃仁1215g 紅花912g 當(dāng)歸1215g 地黃915g 川茸 18g赤芍9g川牛膝12g柴胡612g枳殼9g炙甘草39g 桔梗 9g加減：氣滯血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加細(xì)辛、桂枝、陽虛血瘀者加人參，附子（先煎1 小時(shí)） ，氣虛血瘀加人參，黃芪；瘀血閉阻重證，胸痛劇烈，可加乳香，沒藥，郁金，降香，丹參等，加強(qiáng)活血理氣之功。靜脈用藥：丹參注射液。中成藥：血府逐

8、瘀片，復(fù)方丹參片，地奧心血康膠囊。難點(diǎn)分析：此類證候在老年冠心病患者中較為常見，老年患者久病耗傷氣陰，久病入絡(luò)，故多兼有血瘀之證候，臨床中辨證論治過程中可酌情加以活血化瘀藥物或靜點(diǎn)活血化瘀之中成藥如注射用血栓*通或注射用血塞通以加強(qiáng)療效。5、心陰虧損：癥狀：心胸疼痛時(shí)作，或灼痛，或悶痛，心悸怔忡，五心煩熱，口干盜汗，顏面朝熱，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)結(jié)代。治法：滋陰清熱，活血養(yǎng)心方藥：天王補(bǔ)心丹酸棗仁1530g 柏子仁1530g 當(dāng)歸915g 天冬915g 麥冬924g 地黃1215g 黨參1215g 五味子1524g 玄參 15g 茯苓1215g 遠(yuǎn)志69g 丹參1215g 桔梗9g加減：

9、陰虛陽勝者加珍珠母、石決明，兼氣滯者加金鈴子、延胡索。靜脈用藥：參麥注射液，生脈注射液。中成藥：天王補(bǔ)心片6、心陽不振：癥狀：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動(dòng)則更甚，神倦怯寒面色白光白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈細(xì)沉遲治法：補(bǔ)益陽氣，溫振心陽方藥：參附湯含桂枝甘草湯人參1215g附片9g （先煎1小時(shí)）桂枝912g炙甘草6 9g加減：心腎陽虛，可合腎氣丸，水飲上凌心肺可用真武湯。虛陽欲脫用四逆加人參湯，陽虛寒凝心脈加鹿茸片、川椒、 高良姜、 細(xì)辛；兼氣滯血瘀者加薤白、沉香、川芎、桃仁、紅花。靜脈用藥：參附注射液難點(diǎn)分析：此類證候常見于冠心病后期合并有心功能不全，在辨證論治時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益陽氣

10、，利水消腫為法，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療，加用利尿劑、ACEI制劑、醛固酮拮抗劑、地高辛等藥物。（二）其它治療臨證中在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合穴位貼敷常可收到滿意療效。1 敷貼藥物 : 白芷、赤芍、川芎各2 份，桃仁、紅花、乳香、沒藥、附子、白蘚皮、地膚子各1 份。2 操作方法: 上藥共研細(xì)末，貯瓶備用。每次取適量加入冰片，用生姜汁和清醋調(diào)成稠糊狀，每取蠶豆大藥糊，置于lcm x 1. 5cm敷料中間敷貼穴上。每次敷貼4- 6 小時(shí)，每日1 次，至疼痛緩解改為每周1- 2 次，連續(xù)貼敷1 個(gè)月為一療程。3 取穴：3.1 主穴：膻中、心俞、至陽、內(nèi)關(guān)。3.2 辨證取穴：氣陰兩虛兼血瘀：氣海、足三里、腎

11、俞、三陰交、關(guān)元。氣虛血瘀: 氣海、足三里。痰瘀互結(jié): 中脘、豐隆。心腎陽虛：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元。心血瘀阻：膈俞、通里。4、配合選用川芎嗪注射液、丹參注射液、生脈注射液、參附注射液靜滴。5、發(fā)作時(shí)可予以硝酸甘油制劑；緩解期間可以硝酸酯制劑、（3受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑。6、外科手術(shù)治療。四、中醫(yī)難點(diǎn)分析1、胸痹心痛發(fā)作時(shí)，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等藥物，有時(shí)不能完全控制病情，甚至出現(xiàn)真心痛等急癥。2、老年人胸痹心痛癥狀不甚典型，有誤診、漏診的可能。3、老年人患者常伴有多種疾癥，如夜尿頻多，不寐，均可導(dǎo)致胸痹心痛復(fù)發(fā)。4、對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛的老年患者，目前單用中

12、藥難以控制病情，需找準(zhǔn)中藥治療的切入點(diǎn)。5. 中醫(yī)特色療法開展過程中患者依從性較差，影響療效。6. 胸痹病因復(fù)雜，而目前可用的中成藥注射液種類有限，療效不確定，故尚需配合西藥方可治愈疾病。五、中醫(yī)優(yōu)化方案1. 根據(jù)病情需要應(yīng)用西藥或介入治療。2. 老年人出現(xiàn)頸肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身體不適等情況，應(yīng)進(jìn)行全面的理化檢查以明確診斷，為治療提供依據(jù)。3. 治療時(shí)應(yīng)突出重點(diǎn)，解決主要矛盾，對(duì)癥應(yīng)用中藥湯劑或中成藥，如天王補(bǔ)心丹，待病情穩(wěn)定后再整體調(diào)整。4. 對(duì)于發(fā)作期而言，我們考慮將減少硝酸酯類藥物用量（因其易引起頭身疼痛等副作用）作為切入點(diǎn)，應(yīng)用中醫(yī)特色療法，如予以靜滴舒血寧注射液或（和） 注射用

13、血塞通達(dá)到活血化瘀、緩急止痛的療效。注意： 血常規(guī)中血小板減少者禁用活血類藥物。對(duì)于緩解期而言，減少發(fā)作頻率、減輕發(fā)作時(shí)疼痛程度將作為切入點(diǎn)，研制分別適合四季服用的膏方，預(yù)防發(fā)作。為患者建立病情檔案，長(zhǎng)期觀察療效，以便進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。5. 進(jìn)一步開發(fā)患者更加接受的劑型，如將貼敷藥物制成貼膏；增加特色療法的種類，如穴位注射，使患者有更多的療法選擇。6. 胸痹患者多有心悸（即西醫(yī)心律失常），辯證為氣陰兩虛后可予以靜滴生脈注射液（伴有汗出不止者尤可選用）或參麥注射液。注意：舌苔厚膩或痰多者禁用。四、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1997 年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病及心絞痛及心律失常座談會(huì)冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）（一）心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)：1、顯效：治療后心絞痛癥狀分級(jí)降低兩級(jí)。原為輕、中、較重者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油。2、有效：治療后心絞痛癥狀分級(jí)降低一級(jí)，硝酸甘油用一半，原為輕度者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油，3、無效：癥狀和硝酸甘油用量無改變，或雖有減少，但未達(dá)到有效程度者。（二）心電圖療產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)：1、顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_(dá)到“正常心電圖”2、有效：ST段的減低，治療后回