頭痛(偏頭痛)診療方案

1、頭痛（偏頭痛）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照王永炎、嚴(yán)世蕓主編的實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（上?？萍汲霭嫔纾?009 年）。（1） 主要癥狀：頭痛，或全頭痛，或局部疼痛，性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動(dòng)痛等。 急性起病，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病前多有誘因，部分病人有先兆癥狀。（2） 輔助檢查：應(yīng)查血常規(guī)、測血壓，必要時(shí)進(jìn)行顱腦CT、MRI檢查、腦脊液、腦電 圖、經(jīng)顱多普勒彩色超聲（TCD）、血液流變學(xué)指示，排除器質(zhì)性疾病。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照HIS國際頭痛疾病分類（2004年）第二版（ICHD-H）原發(fā)性頭 痛（偏頭痛）診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1） 偏頭痛不伴先兆A、至少5次疾病發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-D。B、每

2、次疼痛持續(xù)4-72小時(shí)（未治療或治療無效C、至少具有下列之中兩個(gè)特征：單側(cè)性；搏動(dòng)性；程度為中度或重度（日?；顒?dòng)受 限或停止）：因日常的體力活動(dòng)加重，或?qū)е聼o法進(jìn)行日?；顒?dòng)（如走路或爬樓梯）。D、發(fā)作期間至少具有下列的一項(xiàng)：惡心和/或嘔吐：畏光和怕聲。E、不能歸因于另一疾病。（2）偏頭痛伴典型先兆A、至少兩次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-D。B、先兆包括以下癥狀至少一種，但沒有運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱：完全可逆的視覺癥狀，包括陽性 的表現(xiàn)（如：點(diǎn)狀色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性的表現(xiàn)（如視野缺損）：完全可逆 的感覺癥狀，包括陽性的表現(xiàn)（如針刺感）和/或陰性的表現(xiàn)（如麻木）：完全可逆的 言語困難性語言障礙。C、以下標(biāo)準(zhǔn)至

3、少二項(xiàng)：雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀：至少一種先兆癥狀逐漸發(fā)展 歷時(shí)25分鐘和/或不同的先兆癥狀相繼出現(xiàn)歷時(shí)25分鐘：每種癥狀持續(xù)25分鐘且 W60分鐘。D、頭痛符合無先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)B-D,開始時(shí)伴有先兆癥狀發(fā)生，或在先兆發(fā)生后60分 鐘以內(nèi)出現(xiàn)。E、不能歸因于另一疾病。（3）偏頭痛其他類型（二）證候診斷1 .肝陽上亢證：頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巔頂，面紅耳赤，耳鳴如蟬，心煩易怒，口 干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄黃，脈沉弦有力。2 .痰濁內(nèi)阻證：頭部跳痛伴有昏重感，胸脫滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈沉弦或沉滑。3 .瘀血阻絡(luò)證：頭痛跳痛如錐如刺，痛有定處，經(jīng)久不愈，面色晦黯，舌紫或

4、有瘀斑、瘀 點(diǎn)，苔薄白，脈弦或澀。4 .氣血兩虛證：頭痛而暈，遇勞則重，自汗，氣短，畏風(fēng)，神疲乏力，面色胱白，舌淡紅, 苔薄白，脈沉細(xì)而弱。5 .肝腎虧虛證：頭痛，顏紅，潮熱，盜汗，五心煩熱，煩躁失眠，或遺精，性欲亢進(jìn)，舌 紅而干，少苔或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。二、治療方案（-）辨證選擇口服中藥湯劑1.發(fā)作期治療、預(yù)防性治療均可辨證選擇口服中藥湯劑（1） 肝陽上亢證治法：平肝潛陽，熄風(fēng)止痛。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、生石決明、牛膝、益母草、山桅子、黃苓、茯神、 夜交藤、桑寄生。（2） 痰濁內(nèi)阻證治法：燥濕化痰，降逆止痛。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、甘草

5、、生姜、大棗。（3） 瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川與、生地、當(dāng)歸、白芍、羌活、獨(dú)活、雞血藤、 白芷、細(xì)辛、防風(fēng)、澤瀉、慈飲仁。（4） 氣血兩虛證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，緩急止痛。推薦方藥：八珍湯加減。川苛、熟地、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、黨參、茯苓、甘草、黃苓、雞血 藤。（5） 肝腎虧虛證治法：滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽。推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。懷牛膝、玄參、龜板、白芍、茵陳、生麥芽、代赭石、天冬、 甘草、川楝子、生龍竹、生牡蠣。2 .對于病程長、證候要素較多如同時(shí)具有風(fēng)、瘀、痰濕等證的偏頭痛患者可選用正天丸等 治療。3 .辨證選擇口服中成藥可辨證配合選用中成藥?？稍?/p>

6、頭痛緩解后使用中藥湯劑或中成藥維持治療，如正天丸（膠囊）、 川苜茶調(diào)丸（散、顆粒、片）、元胡止痛片（膠囊、顆粒、滴丸）、養(yǎng)血清腦顆粒、鎮(zhèn)腦寧膠 囊等。（二）靜脈滴注中藥注射液在偏頭痛發(fā)作期或住院患者可辨證選用中藥注射液靜脈滴注。如天麻注射液、丹參注射液、 川苜嗪注射液、三七總皂昔注射液、燈部細(xì)辛注射液等。（三）其它治法1. 一般頭痛可按摩太陽穴，推印堂，拿風(fēng)池，點(diǎn)按合谷穴。2 .根據(jù)頭痛的輕重緩急，或針、或灸、或點(diǎn)次放血，或局部取穴、或遠(yuǎn)道取穴、或兩者兼 用，方法有耳針、腕踝針、電針等。主穴：風(fēng)池、太陽、百會(huì)、合谷。配穴：瘀血頭痛可配合阿是穴、血海、三陰交；痰濁頭痛可配合頭維、豐隆、陰陵泉：肝

7、陽 頭痛可配太沖、太溪：氣血兩虛頭痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里：陰虛陽亢頭痛可配腎 俞、肝俞、太沖、太溪。3 .可選用阿是穴鄰點(diǎn)透刺加纏針慮顫法、熱敏灸療法、淺針療法、火針療法等，用于治療 偏頭痛發(fā)作期或預(yù)防性治療。（1） 阿是穴鄰點(diǎn)透刺加纏針震頸法標(biāo)出阿是穴，使用0.3.mm直徑，長40mm的不銹鋼亳針，以1075度的角度進(jìn)針，緩慢邊 捻轉(zhuǎn)邊向阿是穴透刺：得氣后，向右輕輕捻轉(zhuǎn)針柄180360度，使軟組織輕輕纏繞針尖，此 時(shí)，患者針感會(huì)增強(qiáng)，然后行250500次/分的震顫法1分鐘，輕輕回轉(zhuǎn)針柄180360度， 留針5分鐘；如此反復(fù)操作5次后出針。注意事項(xiàng)：在針下空松時(shí)緩慢出針，按壓穴孔1分鐘

8、以防出血。（2）熱敏灸療法：熱敏穴位以頭面部、背部及小腿外側(cè)為高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在頭部局部壓 痛點(diǎn)、風(fēng)池、率竹、至陽、肝俞、陽陵泉等區(qū)域。每次選取上述23組穴位。每次 治療以灸至感傳消失為度，每天12次。10次為1個(gè)療程。（3） 淺針療法取百會(huì)、合谷（雙側(cè)）、上星、神庭、太陽（雙側(cè)）、列缺，宜先補(bǔ)后瀉。久病者，宜補(bǔ) 多瀉少。若偏頭痛，加風(fēng)池（雙側(cè)）、竹絲空（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）用平補(bǔ)平瀉；痰多， 加尺澤（雙側(cè)），用平補(bǔ)平瀉：風(fēng)邪外感，加外關(guān)（雙側(cè)）、風(fēng)府、大椎，用瀉法：濕盛，加 脾俞（雙側(cè)），用補(bǔ)法，小腸俞（雙側(cè)），用瀉法。每日一次，10次為一療程，療程間隔1 星期。（4） 火針療法：取阿是穴（

9、痛點(diǎn)）。局部酒精常規(guī)消毒，選用細(xì)火針，燒紅燒透后，對準(zhǔn) 阿是穴，速刺疾出。不留針。出針后用消毒干棉球重按針孔片刻，每周治療2次，5 次為一療程。點(diǎn)刺頭部痛點(diǎn)注意速度宜快，避免燒燃頭發(fā)。4 .根據(jù)病情可選擇塞鼻法，選用活血、通絡(luò)、止痛等中藥研細(xì)末后，用布袋包少許藥末塞 鼻。左側(cè)頭痛塞右鼻孔，右側(cè)頭痛塞左鼻孔，發(fā)作時(shí)用。如用川芽、白芷、制遠(yuǎn)志各50g, 冰片7g,共為細(xì)末，和勻，用布袋包少許藥末塞鼻。也可用搐鼻法，將中藥研末后，每 次用少許藥末吸入鼻內(nèi)。5 .相關(guān)中醫(yī)診療設(shè)備光電治療儀、疼痛治療儀可輔助止痛。（四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療如頭痛發(fā)作仍不能緩解，可配合應(yīng)用其他能緩解偏頭痛發(fā)作的治療方法，以鎮(zhèn)靜、

10、鎮(zhèn)痛、 調(diào)節(jié)血管舒縮功能為治療原則，可選用止吐藥、非俗體類藥、曲坦類藥等。枳極除去誘因，如避免食用富含酪氨酸或亞硝酸鹽的食物；停用血管擴(kuò)張劑或口服避孕 藥等可能誘發(fā)頭痛發(fā)作的藥物：注意心理疏導(dǎo)，避免緊張、焦慮、疲勞等誘發(fā)因素。（五）護(hù)理護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、腦科觀察、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等，并注意做好健康 宣教工作。三、療效評價(jià)（-）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)作期療效評價(jià)參照以下標(biāo)準(zhǔn)（參考European Federation of Neurological Societies （EFNS） 2006 年EFNS guideline on the dnig treatment of migraine

11、 report of an EFNS taskForceX 2009 年guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task Force）：（1）治愈：用藥24小時(shí)內(nèi)疼痛消失，其后48小時(shí)內(nèi)頭痛無再次發(fā)作。（2）有效：用藥24小時(shí)內(nèi)頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其后48小時(shí)內(nèi)并維持疼 痛減輕。（3） 無效：用藥72小時(shí)內(nèi)頭痛無明顯緩解。2.預(yù)防性治療的療效評價(jià)按以下標(biāo)準(zhǔn)：利用頭痛日記記錄前后頭痛每4周平均發(fā)作次數(shù)、每4周平均頭痛天數(shù)以及頭痛程度的分級，并根據(jù)積分法判定療效。療前積分一療后積分療效指

12、數(shù)（n） =X100%療前積分臨床控制：臨床癥狀、體征積分改善295%顯效：臨床癥狀、體征積分改善270% <95%有效：臨床癥狀、體征積分改善230% <70%無效：臨床癥狀、體征積分改善30%。（二）評價(jià)方法選用癥狀記分法+疼痛量表測定法來評價(jià)（1） 狀記分法（2） 主癥頭痛發(fā)作次數(shù)：0分：無發(fā)作。3分：每月發(fā)作2次以下（W2次）。6分：每月發(fā)作34次。9分：每月發(fā)作5次以上（，5次）。注：如果頭痛在上次緩解后48小時(shí)內(nèi)重新出現(xiàn)，應(yīng)視為一次發(fā)作。頭痛持續(xù)時(shí)間：0分：無發(fā)作。3分：每月平均發(fā)作時(shí)間W12小時(shí)。6分：每月平均發(fā)作時(shí)間持續(xù)12小時(shí)W2天。9分：每月平均發(fā)作時(shí)間持續(xù)2天。頭痛程度分級：。分：不痛。3分：疼痛量表測定數(shù)字為1一3.5。6分：疼痛量表測定數(shù)字為3.5且W6.5。9分：疼痛量表測定數(shù)字為6.5-10。伴隨癥狀：。分：無。1分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中1項(xiàng)。2分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中2項(xiàng)。3分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中3項(xiàng)。（3） 次癥：其余癥狀，按項(xiàng)計(jì)算。無癥狀為。分，有癥狀為1分。計(jì)算以上積分之和。2.數(shù)字疼痛量表測定法數(shù)字疼痛分級法（NRS）： 010的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的