眼科4個(gè)病種臨床路徑2共同性斜視090823.

1、共同性斜視臨床路徑（征求意見(jiàn)稿）一、共同性斜視臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為共同性斜視（ICD10：H50.402） 共同性斜視包括以下情況：H50.0 會(huì)聚性共同性斜視H50.1 散開(kāi)性共同性斜視 H50.3 間歇性斜視行共同性斜視矯正術(shù)（二）診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.患者發(fā)病年齡、病程；2.屈光狀態(tài)檢查；3.斜視度、眼球運(yùn)動(dòng)、雙眼視功能檢查。（三）治療方案的選擇：根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.診斷明確；15。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD10：H

2、50.402共同性斜視疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如果在住院期間不需特殊處理不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2 天，所必須的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.凝血功能；3.肝腎功能；4.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5.心電圖、胸部X線；6.檢查視力、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、眼壓、淚道； 7.屈光檢查：散瞳（顯然）驗(yàn)光；8.主導(dǎo)眼、三棱鏡檢查、雙眼視覺(jué)、眼外肌功能檢查、Hess屏等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。2.選用第一、二代頭孢類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)或喹

3、諾酮滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前2-3天。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻/全身麻醉； 2.眼內(nèi)植入物：無(wú)； 3.術(shù)中用耗品：縫線； （九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：眼位、眼球運(yùn)動(dòng)；視力；前節(jié)。 2.術(shù)后用藥：氨基糖甙類(lèi)或喹諾酮滴眼液；3.預(yù)防性抗菌藥物使用第一、二代頭孢、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止用藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）：1.手術(shù)后效果較好，病情穩(wěn)定；2.傷口愈合好，傷口對(duì)合齊，縫線在位，傷口無(wú)感染；3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無(wú)變異及原因分析：1.術(shù)前化驗(yàn)檢查。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌肉止端異位及

4、其他解剖異常，或出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（眼球穿通、肌肉滑脫等）。3.術(shù)后炎癥反應(yīng)或并發(fā)癥（傷口愈合不良、復(fù)視等）。二、共同性斜視臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 共同性斜視（ICD10 H）行共同性斜視矯正術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查 完成“首次病程紀(jì)錄” 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 向患者及其家屬交待手術(shù)前、圍術(shù)期注意事項(xiàng) 完成眼科特殊檢查：散瞳（顯然）驗(yàn)光、主導(dǎo)眼、三棱鏡檢查

5、、雙眼視覺(jué)、眼外肌功能檢查、Hess屏等，根據(jù)檢查結(jié)果行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和準(zhǔn)備手術(shù)的眼睛 手術(shù) 完成“手術(shù)記錄” 完成“手術(shù)日病程記錄” 向病人及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科二或三級(jí)護(hù)理 飲食 抗生素眼水點(diǎn)術(shù)眼qid 未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿常規(guī)；肝腎功能 感染性疾病篩查 凝血功能 心電圖、胸片 散瞳（顯然）驗(yàn)光、主導(dǎo)眼、三棱鏡檢查、雙眼視覺(jué)、眼外肌功能檢查、Hess屏等長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科二或三級(jí)護(hù)理 飲食 抗生素眼水點(diǎn)術(shù)眼qid 未成年人

6、需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日在 麻醉下行 眼“共同性斜視矯正術(shù)” 備皮洗眼 局麻+安鎮(zhèn)/全麻患者術(shù)前禁食水長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 飲食 抗生素眼水 非甾體類(lèi)消炎藥水 口服抗生素 未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 病區(qū)環(huán)境介紹 入院護(hù)理評(píng)估、介紹主管醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)院相關(guān)制度介紹 執(zhí)行長(zhǎng)短期醫(yī)囑 飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè) 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題 完成護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 手術(shù)前物品準(zhǔn)備、心理護(hù)理 手術(shù)前患者準(zhǔn)備（沐浴、更衣） 執(zhí)行醫(yī)囑為患者治療護(hù)理 介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí) 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題 健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng) 完成術(shù)

7、前護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 提醒患者禁食水 健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后心理與生活護(hù)理 執(zhí)行術(shù)后長(zhǎng)短期醫(yī)囑 完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中注意的問(wèn)題病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第1日）住院第5日（術(shù)后第2日）主要診療工作 檢查病人，注意眼位，傷口，眼球運(yùn)動(dòng)，前節(jié)等情況，注意觀察體溫、血壓等全身情況 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 為病人換藥 完成術(shù)后病程記錄 向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況 上級(jí)醫(yī)師

8、查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，確定今日是否可以出院若患者今日可以出院，則： 完成“出院記錄”等 通知出院處 通知患者及其家屬今天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期 將“出院記錄”副本及“診斷證明”交給患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科錯(cuò)誤！未找到引用源。級(jí)護(hù)理 抗炎藥水4次/日 口服抗生素臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥、止吐等，根據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科二級(jí)護(hù)理 抗炎藥水4次/日 口服抗生素臨時(shí)醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：抗炎眼藥水4次/日，持續(xù)2-3周 出院帶藥：口服抗生素2天量主要護(hù)理工作 執(zhí)行術(shù)后長(zhǎng)短期醫(yī)囑 健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng) 介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法 術(shù)后用藥知識(shí)宣教 監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄單 執(zhí)行術(shù)后長(zhǎng)短