脊髓型頸椎病再手術(shù)的18例分析

1、脊髓型頸椎病再手術(shù)的18例分析外科手術(shù)治療脊髓型或脊髓神經(jīng)根混合型頸椎病已取得較好的臨床效果，但部分療效欠佳者仍需再次手術(shù)。作者治療了18例患者，現(xiàn)總結(jié)如下。 材料與方法一般資料：男12例，女6例。年齡3877歲，平均56歲。病變性質(zhì)：均為脊髓型頸椎病。既往治療情況：前路椎體間融合術(shù)5例，椎板切除脊髓減壓術(shù)6例，椎體次全切除術(shù)2例，椎管擴(kuò)大成形術(shù)2例，椎體次全切除術(shù)并椎管擴(kuò)大成形術(shù)2例，椎管擴(kuò)大成形術(shù)并椎板切除脊髓減壓術(shù)1例。術(shù)前影像學(xué)檢查：全部患者均行X線平片檢查，脊髓造影檢查3例，其中2例同時(shí)還行造影CT檢查，MRI檢查15例。療效欠佳原因：全部患者的影像學(xué)檢查均顯示頸脊髓仍有明顯壓迫。病

2、變范圍自C34至C7T1。2節(jié)段病變8例，3節(jié)段病變7例，4節(jié)段病變3例。手術(shù)方法：全部患者均采用前路改良式椎體次全切除和鑲嵌植骨術(shù)的方法（1），使脊髓充分減壓，術(shù)后1周刀口拆線后，給予頸胸石膏圍領(lǐng)外固定。隨訪時(shí)間：6個(gè)月至兩年，平均1年4個(gè)月。手術(shù)前后按日本矯形外科標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，分為5級(jí)（2）。同時(shí)行頸椎X線平片復(fù)查。手術(shù)結(jié)果：優(yōu)7例，良6例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，無惡化加重。隨訪頸椎X線平片復(fù)查未發(fā)現(xiàn)植骨塊脫出和不融合發(fā)生。討論一、頸椎病再手術(shù)原因1.手術(shù)方法選擇不當(dāng)：選擇何種手術(shù)方法治療多節(jié)段脊髓型或脊髓神經(jīng)根混合型頸椎病雖然仍有分歧，但已得到共識(shí)的是當(dāng)脊髓壓迫主要來自前方時(shí)，應(yīng)行前路脊髓減壓

3、，來自后方的壓迫應(yīng)行后路減壓，前后均有壓迫時(shí)則應(yīng)采用前后兩種手術(shù)方法減壓（3）。根據(jù)弓弦原理，當(dāng)頸椎生理彎曲變直或后突畸形(kyphotic deformity)時(shí)，應(yīng)視為后路手術(shù)的禁忌癥（4），因此種情況后路手術(shù)不能使脊髓后移緩解壓迫。Allen等（5）模擬C5脊髓前方壓迫并后路椎板切除減壓試驗(yàn)，結(jié)果顯示椎板切除并不能改變脊髓前方的受壓狀態(tài)。本文中的7例伴有頸椎后突畸形的頸椎病患者，在外院行后路椎板切除和單開門椎管成形術(shù)后，脊髓損害癥狀未見改善或逐漸加重。影像學(xué)檢查顯示，這些患者的脊髓壓迫并未解除或完全解除，其中3例患者還因頸椎后突畸形加重而導(dǎo)致脊髓壓迫加重。2.脊髓減壓不充分：后路脊髓減壓

4、范圍應(yīng)包括病變節(jié)段上、下各12個(gè)椎板（4）。當(dāng)椎板切除范圍不夠時(shí)，因減壓處局部脊髓后移，在椎板切除的上、下緣處脊髓折屈成角形成脊髓壓迫，并可導(dǎo)致脊髓損害的臨床癥狀加重（6），本文中有2例患者屬于這種情況。Clifton等（7）分析了56例頸椎病患者脊髓減壓療效欠佳的原因，其中57.1%的患者是由于脊髓減壓不充分所致。本文中7例在外院未做骨嵴切除的前路手術(shù)患者，以及行前后兩種入路手術(shù)的2例療效欠佳患者，經(jīng)我們?cè)俅涡星奥饭轻涨谐顾铚p壓手術(shù)后，脊髓損害癥狀獲得明顯改善。既往曾認(rèn)為頸椎前路單純植骨融合術(shù)后增生骨嵴可自行吸收，從而達(dá)到治療脊髓型頸椎病的目的。然而多年來的臨床和影像學(xué)研究已證實(shí)植骨融合后

5、增生骨嵴并不能自行吸收（8）。盡管頸椎病前后入路手術(shù)都有部分療效欠佳的患者，但脊髓減壓充分與否，與手術(shù)療效直接相關(guān)（9）。而不論選擇何種方法，使脊髓達(dá)到充分減壓的手術(shù)目的現(xiàn)已為大多數(shù)脊髓外科醫(yī)師所肯定（3，10）。綜合分析本組患者的療效欠佳原因可以發(fā)現(xiàn)，脊髓壓迫主要來自前方。雖然本次手術(shù)前經(jīng)歷了一次以上的手術(shù)，但脊髓壓迫并未完全得到緩解。因此，多處骨質(zhì)增生，判斷何者為壓迫或主要壓迫，還需結(jié)合臨床癥狀加以判定。后路手術(shù)療效欠佳原因主要是手術(shù)方法選擇不當(dāng)未能緩解前方的壓迫，而前路手術(shù)療效欠佳的原因則主要是脊髓減壓不充分。經(jīng)再次解除遺留的壓迫后，大部分患者的脊髓功能獲得改善。因此，作者認(rèn)為，提高脊髓

6、型頸椎病手術(shù)有效率的重要方法和措施是：后路手術(shù)應(yīng)正確掌握適應(yīng)證(椎管狹小為主)和禁忌癥，前路手術(shù)做到脊髓減壓充分徹底。二、頸椎病再手術(shù)結(jié)果分析近年來的研究（11）表明：脊髓型頸椎病的病程長(zhǎng)短與手術(shù)療效和頸后關(guān)系密切，呈正相關(guān)。病程短，即使病情很重，脊髓充分減壓后，大部分患者也可獲得滿意的恢復(fù)；而病程長(zhǎng)的患者，手術(shù)療效和預(yù)后都要受到影響，部分患者甚至可能遺留嚴(yán)重殘疾。分析本組患者的手術(shù)結(jié)果，由于患者手術(shù)療效欠佳后再次求治比較及時(shí)，18例患者中，17例(94.4%)的脊髓功能得到改善，其中優(yōu)良率為72.2%(13例)。再手術(shù)無效的這1例患者，第一次后路椎板切除術(shù)后當(dāng)即就出現(xiàn)脊髓損害癥狀明顯加重，經(jīng)

7、我們?cè)煊鞍l(fā)現(xiàn)脊髓在C2棘突椎板下緣處折屈成角，脊髓明顯受壓。該患者雖經(jīng)脊髓充分減壓手術(shù)，但脊髓壓迫可能已導(dǎo)致器質(zhì)性損害，故術(shù)后恢復(fù)不佳。Herman等（12）報(bào)道20例頸椎后路椎板切除術(shù)后因后突畸形導(dǎo)致的脊髓壓迫損害逐漸加重患者，經(jīng)再次前路椎體次全切除脊髓減壓植骨融合術(shù)后，95%的患者病情改善和穩(wěn)定。因此作者建議，對(duì)脊髓型頸椎病手術(shù)療效欠佳的患者應(yīng)采取積極的態(tài)度，及時(shí)分析原因。如脊髓仍有明顯壓迫，應(yīng)爭(zhēng)取盡早采用直接切除壓迫物的方法。本組手術(shù)結(jié)果提示，只要脊髓未發(fā)生嚴(yán)重的器質(zhì)性損害，即使對(duì)多次手術(shù)無效的多節(jié)段脊髓前方受壓患者，采用前路椎體次全切除使脊髓減壓充分，仍能取得一定的或較好的手術(shù)效果。參

8、 考 文 獻(xiàn)1黃紅云，劉宗惠，段國(guó)升.頸椎病椎體次全切除術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，1995，11：80-82.2Miyazaki K, Kirita Y. Extensive simultaneous multisegment laminectomy for myelopathy due to the ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical region. Spine, 1986, 11:531-542.3White AA, Panjabi MM. Biomechanical consideration

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10、s of decompressive laminectomy. Spine, 1987, 12:803-808.6黃紅云，劉宗惠.頸椎病手術(shù)療效欠佳原因分析.中華神經(jīng)外科雜志，1995，11：131-132.7Clifton AG, Stevens JM, Whitear P, et al. Identifiable causes for poor outcome in surgery for cervical spondylosis. Neuroradiology, 1990, 32:450-455.8Stevens JM, Clifton AG, Whitear P. Appearance

11、s of posterlor osteophytes after sound anterior interbody fusion in the cervical spine: a high-definition computed myelographic study. Neuroradiology, 1993, 35:227.9Harada A, Mimatsu K. Postoperative changes in the spinal cord in cervical myelopathy demonstrated by magnetic resonance imaging. Spine, 1992, 17:1275.10Seifert V, Stolke D. Multisegmental cervical spondylosis: treatment by spondylectomy, microsurgical decompression, and osteosynthesis. Neurosurgery, 1991, 29:498-503.11Ebersold MJ, Pare MC, Quast LM. Surgical treatment for cervical