限制性液體復(fù)蘇治療失血性休克56例臨床分析

1、限制性液體復(fù)蘇治療失血性休克56例臨床分析                                          作者：韋世奎，何英，黃瑜琴，蔣元豐，劉敏，李勇，白姍靈，李發(fā)俊【

2、摘要】  目的 探討限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克的臨床效果。方法 回顧分析救治創(chuàng)傷失血性休克118例患者臨床資料，隨機采用常規(guī)液體復(fù)蘇（常規(guī)組）和限制性液體復(fù)蘇（限制組）兩種方法復(fù)蘇，其中常規(guī)組62例，限制組56例，對兩組患者凝血酶原時間（PT）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血清乳酸（BL）、血氣剩余堿（BE）、病死率及輸液量進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，比較療效。結(jié)果 常規(guī)組術(shù)前輸液量為2830±268ml、入院24h內(nèi)病死率為24.19%，限制組術(shù)前輸液量為830±228ml、病死率為8.93%，兩組比較差異有高度顯著性(P均<0.01)。兩組患者M(jìn)AP、PT、HCT、

3、BE比較差異也有顯著性（P<0.01或0.05）。結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇可維持重要器官的血流灌注，為爭取進(jìn)一步治療贏得時間，改善預(yù)后及降低病死率。 【關(guān)鍵詞】  休克，出血性；復(fù)蘇；補液療法    現(xiàn)將賀州市醫(yī)療急救中心2005年7月2007年7月收住的118例創(chuàng)傷失血性休克患者的資料進(jìn)行回顧性分析，隨機采用常規(guī)液體復(fù)蘇（常規(guī)組）和限制性液體復(fù)蘇（限制組），報道如下。1  對象與方法1.1 入選對象 入組118例，其中女35例，男83例，年齡279歲，平均34.6歲，受傷至入院時間10min6h，平均45min。致傷原因：交通傷7

4、9例，墜落傷11例，擠壓傷13例，銳器傷9例，其他6例。其中多發(fā)傷103例，占87.29%，創(chuàng)傷指數(shù)（TS）10，損傷嚴(yán)重程度評分（ISS）均16分，所有傷員均伴有不同程度的休克，其中輕度休克27例，中度休克46例，重度休克45例。兩組患者ISS、TS、年齡、性別、致傷因素、休克程度相近，具有可比性。1.2  方法所有患者均于接診時即刻建立靜脈通道，給予吸氧、血壓、血氧監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化。常規(guī)組快速接受平衡液、膠體液輸注（雙管），使平均動脈壓(MAP)維持在11.97±0.66kPa，晶體液與膠體液之比約為21；限制組快速接受平衡液及膠體液輸注，使MAP維持在

5、8.65±0.66kPa后，減慢輸液速度，限制液體量，晶體液與膠體液之比約為21。所有病人回院后立即完善各項相關(guān)檢查，并備血、備皮，請相關(guān)科室急會診，送手術(shù)室緊急實施手術(shù)控制活動性出血。1.3  監(jiān)測指標(biāo) 所有患者于回院后即刻抽動脈血進(jìn)行血氣分析及取靜脈血測定血常規(guī)及凝血指標(biāo)，對兩組患者M(jìn)AP、凝血酶原時間（PT）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血氣剩余堿（BE）、病死率及輸液量進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。1.4  統(tǒng)計學(xué)方法  計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計軟計包進(jìn)行成組t檢驗、方差分析，計數(shù)資料采用2檢驗。  

6、;                           2  結(jié)果    兩組輸液量、MAP、PT、BE、HCT、入院24h內(nèi)病死率比較差異有顯著性（P<0.01或0.05），見表1。表1  兩組輸液量、MAP、PT、BE、HCT及病死率比較  (略)3  討論&

7、#160;   創(chuàng)傷失血性休克臨床液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的觀念是早期、快速、及時、足量輸入等張晶體液和(或)膠體液，短時間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血容量，選擇性地應(yīng)用血管活性藥物，使血壓恢復(fù)至正常水平，維持重要器官的血流灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇。近年來隨著對休克病理生理研究的不斷深入并通過大量的動物試驗和臨床研究表明13，早期大量、快速輸入晶體液后使傷者面臨“死亡三聯(lián)征”代謝性酸中毒、凝血功能障礙和低體溫的威脅。因此，在創(chuàng)傷失血性休克早期進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血液灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和

8、內(nèi)環(huán)境。故創(chuàng)傷失血性休克，尤其是有活動性出血者，在手術(shù)徹底止血前不予大量的液體輸入，而是限制液體的輸入量，維持機體的基本需求，在手術(shù)止血后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇，這稱為限制性液體復(fù)蘇。    BE作為組織酸中毒的重要指標(biāo)，當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時堿缺失下降，提示乳酸血癥的存在4，有研究發(fā)現(xiàn)5，堿缺失能準(zhǔn)確地反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果。與持續(xù)性低堿剩余相比，持續(xù)性高堿剩余具有較低的氧耗和較低的氧利用，且多器官功能衰竭（MODS）的發(fā)生率和病死率也明顯增高。本組資料與以上觀點相符。    大量的動物試驗和臨床研究表明6，有活動性出血在徹底

9、止血前快速大量的液體輸入，不但不能增加重要器官的供血供氧，相反隨著大量的液體輸入，血流加快，血壓上升，影響了血管的收縮反應(yīng)，使失血加速；血液稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，加重出血。血液過度稀釋，血紅蛋白下降，減少組織氧供，組織供氧下降，加重了代謝紊亂和酸中毒。本組資料比較兩組PT、HCT表明充分液體復(fù)蘇導(dǎo)致了血漿PT明顯延長，HCT減少，血液稀釋和凝血功能減退，影響凝血功能，加重出血。過早的大量輸液，并不能提高患者的生存率，反而增加病死率和并發(fā)癥的發(fā)生。限制組入院24h內(nèi)病死率與常規(guī)組比較差異有顯著性（P<0.05），亦證實以上觀點。 

10、60;  對于創(chuàng)傷失血性休克合并顱腦損傷病人，更合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織供氧的關(guān)鍵，顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高，此時若機體血壓降低，則會因腦血流灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進(jìn)一步加重顱腦損傷，因此一度認(rèn)為對于合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，經(jīng)保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇4。    綜上所述，限制性液體復(fù)蘇可避免早期大量液體復(fù)蘇的有害作用，可維持一定的組織灌注壓，對縮短恢復(fù)正常生理功能時間是有益的。手術(shù)止血本身也是抗休克治療的重要組成部分。只要血壓達(dá)到10.64/6.65 kPa以上

11、即可進(jìn)行必要的手術(shù)治療，盡快止血。早期限制性液體復(fù)蘇是否適合各類失血性休克，需維持多高的血壓，可持續(xù)多長時間尚未有明確的結(jié)論。對休克救治措施的改進(jìn)，仍需臨床實踐中進(jìn)一步加以探索和研究，以提高救治成功率。【參考文獻(xiàn)】  Soinmonov E, Hirsh M, Yahiya A, et al. The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury J. Crit Care Med,2000,28(5):749-754.沈洪.創(chuàng)傷

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