鉤端螺旋體病27例臨床分析

1、鉤端螺旋體病27例臨床分析            【關鍵詞】  螺旋體傳染病 鉤端螺旋體病 臨床分析    鉤端螺旋體?。ê喎Q鉤體病）是由各種不同血清型別的致病性鉤端螺旋體引起的一種流行較廣的自然疫源性急性傳染病，俗稱“打谷黃”或“稻瘟病”。鉤體對人的毒害作用大，菌體含有溶血素、游脂物質及類似內毒素的物質可引起毛細血管損傷和破壞凝血功能。鼠和豬是主要的傳染源，鼠尿和豬尿可排出大量的病原體而污染水，可以通皮膚接觸感染人。我縣地處

2、鄂西南山區(qū)，鼠類較多，多因水田被鼠尿污染，農民下田勞動而被感染，是鉤端螺旋體重點疫區(qū)，年年有流行和死于該疾病的患者。臨床以起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、乏力、眼結膜充血、淺表淋巴結腫大伴壓痛、腓腸肌壓痛，肝腎損害為特征。嚴重者可并發(fā)肺出血、黃疸、腦膜炎和腎衰竭等。我院自2008年9月至2008年10月經臨床觀察及檢查確診為鉤端螺旋病27例，其中死亡2例，成為本縣2008年度突發(fā)公共衛(wèi)生事件，引起政府部門高度重視?，F(xiàn)報告如下。    1  臨床資料    1.1  一般資料  本組患者共27例，男23例，女

3、4例，男女之比為10.17。發(fā)病年齡1967歲，1930歲7例，占25.9%；3167歲20例，占74.1%。職業(yè)均為農民（占100%）。    1.2  診斷標準  29例患者均符合中華人民共和國傳染病防治法及中華人民共和國傳染防治法實施辦法中鉤端螺旋體病診療標準。    1.3  流行病學資料  本縣的稻田是山區(qū)梯田，便于鼠繁殖，鼠密度高。稻子成熟后鼠在田間活動頻繁，其排泄物留于田里，參加收割者接觸疫水而感染發(fā)病，故傳染源是鼠。本組資料中27例均有明確的疫水接觸史，在9月中旬10上旬集中發(fā)病

4、。    1.4  臨床表現(xiàn)、體征及型別  本組27例有發(fā)熱、肌痛、乏力，眼結膜充血，腓腸肌壓痛，淋巴結腫大。主要臨床表現(xiàn)及體征：畏寒27例（100%），發(fā)熱27（100%），衰弱無力27（100%），全身肌痛25例（92.5%），頭痛10例（37%），腰痛15例（55.5%），小腿痛19例（70%），腿軟無力25例（92.5%），不能站立4例（14.8%），惡心、嘔吐2例（7.4%），恐懼、緊張4例（14.8%），胸悶、煩躁4例（14.8%），結膜充血11例（40.7%），腋窩淋巴結腫大10例（37%），腓腸肌壓痛12例（44.4%），咯血7

5、例（25.9%），腦膜刺激征陽性1例（3.7%），肺部濕啰音7例（25.9%），休克2例（7.4%），低血壓4例（14.8%）。臨床類型：流感傷寒型20例，占74.1%；肺出血型7例，占25.9%；肺出血并腦膜腦炎型1例，占0.4%。    1.5  實驗室與X線及心電圖檢查  血常規(guī)檢查27例，貧血5例（18.5%），白細胞計數(shù)增高20例（74.1 %），中性粒細胞增高23例（85.2%）。血沉檢查25例，>20 mm/h 13例（48%）。尿常規(guī)檢查27例，尿蛋白陽性4例（14.8%）。腎功能檢查27例，腎損害1例（3.7%）。肝功能

6、檢查27例，肝損害8例（29.6%）。腦脊液檢查1例，蛋白量增高，細胞數(shù)升高。心電圖檢查27例，正常8例（29.6%），竇性心動過速19例（70%）。X線胸片檢查27例。X線表現(xiàn)：正常15例（55.5%），肺紋增多模糊5例（18.5%），散在斑點狀影2例（7.4%），大片致密影5例（18.5%）。    1.6  誤診情況  患者在入院前因發(fā)熱、全身酸痛誤診為感冒6例，誤診率達22.2%，其中2例入院后因肺大出血死亡，另有3例進展為肺出血，經治療痊愈出院。    1.7  治療方法  首選青霉素

7、，皮試后，第一次20萬u肌注，無赫氏反應后34 h用至40萬u肌注，68 h用至80萬u，每天最大劑量不超過480萬u，連用710天。青霉素過敏者改用慶大霉素。為減輕赫氏反應均應用地塞米松或甲基強的松龍，赫氏反應發(fā)生率為0。咯血者加垂體后葉素1236 u/12 h靜脈滴注維持，止血效果滿意?？謶志o張煩躁及肺出血者加用鎮(zhèn)靜劑魯米那或亞冬眠合劑（異丙嗪、氯丙嗪）。    1.8  結果  本組死亡2例（7.6%），均因就診過晚或在鄉(xiāng)村治療不當病情危重后轉入我院，經搶救無效死亡。全部死于肺大出血呼吸衰竭。其余病例全部治愈。  &#

8、160; 2  討論    我縣每年810月為鉤端螺旋體病流行高峰期，流行方式主要為稻田型鉤端螺旋體病，每年發(fā)病較多，大部分病例在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院及私人診所就診。因交通不便，來我院就診者只是少數(shù)，轉我院者大多病情危重，本組病例中死亡2例均為在當?shù)厮饺嗽\所誤用大劑量青霉素至病情加重而轉入，入院診斷均為肺大出血型，后都因呼吸衰竭死亡。在流行時間內雖然警惕性較高，但在初診時仍有誤診為感冒或肺結核咯血。但是由于本病臨床類型及癥狀體征多變，醫(yī)生對本病缺乏全面認識，只注意到某一較突出的癥狀、體征或化驗檢查而誤診漏診。特別是現(xiàn)在很多個體診所從業(yè)人員素質參差不齊，對該病的認識

9、嚴重不足，導致診斷及處理失誤。因此，廣大臨床醫(yī)師要結合流行病學特征和臨床特點進行綜合分析，掌握鉤體病各型及其后發(fā)癥的診斷與鑒別診斷。提高基層醫(yī)務人員對鉤體病的認識，掌握有效的救治方法仍是目前基層醫(yī)院所面臨的問題。    27例患者均為農民，均有在稻田作業(yè)史。鉤端螺旋體病臨床上分為五型(流感傷寒型、肺大出血型、黃疸出血型、腎衰竭型、腦膜腦炎型)。本地區(qū)流行以流感傷寒型、肺出血型為主。27例患者中流感傷寒型20例(74.1)，肺出血型7例(25.9)。鉤端螺旋體病的診斷主要根據流行病學特征，流行季節(jié)為511月，發(fā)病的高峰期為810月，有疫水接觸史，平均潛伏期約為713

10、日，起病急，發(fā)冷、發(fā)熱，全身肌肉酸痛，腓腸肌壓痛明顯，多數(shù)患者難以站立行走，極度疲乏、眼結合膜充血，淺表淋巴腫大伴壓痛、白細胞及中性粒細胞升高。尿中有蛋白，血沉增快，轉氨酶升高。應用抗生素后1.2 h出現(xiàn)赫氏反應，46 h后體溫降至正常。發(fā)病后78日出現(xiàn)凝集反應陽性，1520日達高峰，持續(xù)時間數(shù)月至數(shù)年不等，通常以1400為陽性。本組觀察的27例患者中，主要指標寒戰(zhàn)、發(fā)熱，1天內體溫38 39 以上，常為弛張熱型，全身肌肉酸痛，腓腸肌壓痛，拒按，難以站立，占100，多數(shù)患者有腹股溝淋巴結腫大伴壓痛。白細胞及中性粒細胞升高，血沉增快，轉氨酶升高。肺出血型除上述體征外，有咳嗽、氣喘、痰中帶血或咯血

11、、煩躁，面色蒼白，四肢冰冷，X線透視可發(fā)現(xiàn)肺部點狀陰影。關于此病的治療問題，要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就地治療。治療方法：青霉素+激素，同時做好降溫、鎮(zhèn)靜、止血、補充血容量、維持水電解質平衡及其他對癥支持治療，絕對臥床休息，給予易消化飲食。首選青霉素，皮試后，第一次20萬u肌注，無赫氏反應后34 h用至40萬u肌注，68 h用至80萬u，每天最大劑量不超過480萬u，連用710天。對青霉素過敏者改用慶大霉素8萬u肌注Bid，療程1周均可治愈。為預防赫氏反應過于強烈，抗生素首劑用量不宜過大，且不宜兩種抗生素聯(lián)用，青霉素首劑量以20萬u為妥。為減輕赫氏反應在應用抗生素的同時應用甲基強的松405

12、00 mg或氫化可的松100300 mg加5GNS 250 ml靜滴，可以明顯減輕赫氏反應，讓病人平穩(wěn)度過危險期。對于肺出血型鉤端螺旋體病者，除上訴治療外，應做到早發(fā)現(xiàn)，可選異丙嗪、氯丙嗪各25 mg肌注鎮(zhèn)靜，并給予維持量，待病情穩(wěn)定24 h后停藥，加用激素同時應用垂體后葉素、止血敏、安絡血等止血劑，保持呼吸道通暢，輸氧，維持動脈血氧飽和度。對于肺大出血型鉤端螺旋體病基層醫(yī)院關鍵要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就地治療，避免搬動，多可使患者轉危為安，一旦發(fā)生大咯血基層醫(yī)院難以急救，病死率極高。    本組資料中職業(yè)分布全部是農民，部分為新入疫區(qū)者，均未進行預防接種，對本病無免疫力，流行期下田勞作接觸疫水而感染本病。所以，對疫區(qū)人員特別是農民普遍進行預防接種，配合田間滅鼠，會使本病發(fā)病率明顯下降。    為減少該病在疫