ECMO簡易常規(guī)

1、.ECMO簡易常規(guī)一、ECMO指征1.ECMO優(yōu)越性（ 1） 有效的改善低氧血癥（ 2） 有效的循環(huán)支持（ 3） 避免長期高氧吸入所致的氧中毒（ 4） 避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷（ 5） 長期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時間（ 6） 對水電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)2.ECMO的心臟標(biāo)準(zhǔn)（1）心臟指數(shù)-5mmol3 小時（3） MAP新生兒 40mmHg; 嬰幼兒 50mmHg;兒童 60mmHg（4）少尿0.5ml/(kg.h)（5）術(shù)后大量活性藥效果不佳，難脫機(jī)者（基于確切手術(shù)）3ECMO 的肺指標(biāo)（ 1）肺氧合功能障礙PaO2 620mmHg（2）急性肺損傷PaO2 40mmHg， pH 小于

2、7.3 達(dá) 2 小時（3）機(jī)械通氣 3 小時PaO255mmHg， PH 小于 7.3（4）機(jī)械通氣出現(xiàn)氣道壓傷4.適應(yīng)證（ 1）循環(huán)支持：急性心肌炎，急性心梗導(dǎo)致的心源性休克和心臟術(shù)后的心源性休克，安裝心室輔助、人工心臟和心臟移植前的過渡（ 2）呼吸支持：成人呼吸窘迫綜合征，新生兒肺疾?。?3）替代體外循環(huán)：肺移植、神經(jīng)外科、供體臟器支持、急性肺栓塞5.ECMO支持的禁忌證（ 1）孕齡 34 周新生兒在 ECMO 肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高。（ 2）合并其他重要畸形或其他重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。嚴(yán)重的先天性肺發(fā)育不全、膈肌發(fā)育不全患兒用 ECMO 難以糾正實(shí)際的或可能的嚴(yán)重腦損害（ 3）長

3、時間休克狀態(tài)：代謝性酸中毒（BE-5mmol/L 超過 12 小時）尿少（尿15kg 盡量采用外周插管，以減少出血和感染.8.泵肺選擇（ 1）心臟輔助一般為 5 日左右，可選用離心泵和中空纖維膜肺（ 2）呼吸輔助一般為 10 日左右，可選用滾壓泵和硅膠膜肺二、ECMO建立1ECMO 插管可在ICU 或手術(shù)室中進(jìn)行2.插管前應(yīng)用泮庫溴銨或氯琥珀膽堿等肌松劑，靜脈給嗎啡，局部給利多卡因。3.常用插管部位：頸部的動靜脈，胸腔內(nèi)的近心端大血管，股動靜脈。新生兒一般取右側(cè)頸部切口，暴露頸總動脈和頸內(nèi)靜脈。4.給肝素 100u/kg 后，進(jìn)行動靜脈插管。插管不可太粗，能提供2-3L/min 流量即可。在時

4、間允許的情況下， 盡可能切開直視插管。插管不能過深，應(yīng)傾斜一些，避免垂直插管壓力過高出現(xiàn)崩脫、噴血，插好后要在 X 線下確認(rèn)。插管縫合好后，再固定管道。5.新生兒頸內(nèi)靜脈插管型號一般為12-14F，頸總動脈一般為8-10F。若靜脈引流不充分，可考慮通過用其他靜脈緩解，如股靜脈、臍靜脈等。三、ECMO支持1.藥物調(diào)整 盡量不用血管活性藥，讓心臟得到充分的休息。緩慢減藥，以保證血流動力學(xué)的平穩(wěn)。2.氣體管理與機(jī)械通氣先將膜肺氧濃度設(shè)為70-80%，氣流量與血流量比為0.5-0.8： 1，然后再根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)整。ECMO 中的機(jī)械通氣可提高肺泡氧分壓，降低肺血管阻力。常規(guī)低壓低頻的呼吸治療使肺得到休

5、息，較高的PEEP，以防肺不張。具體方法為：峰值壓力為 20-24cmH 22O,PEEP10mmHg頻率 5-10次 /min ， FiO 為 21%-40%。對肺部已有氣壓傷的患者可不用人工呼吸。3.氧代謝平衡掌握好氧供和氧耗的平衡。 氧供和氧耗的比值一般情況下為4：1。如果動脈血氧和完全、機(jī)體的代謝正常，最佳的靜脈飽和度應(yīng)為70%左右。氧供明顯減少時，氧耗量也會下降，并伴有酸中毒、低血壓等。4.血?dú)獗O(jiān)測病情穩(wěn)定每3 小時測 1 次。 PaO2 維持在80-120mmHg ， PaCO2 維持在35-45mmHg 。5.流量管理ECMO 開始的 15 分鐘應(yīng)盡量提高灌注流量，達(dá)到全流量（成

6、人CO：2.2-2.6L/m 2.min ，新生兒100-150ml/kg.min, 兒童 80-120ml/kg.min ）的 1/2-2/3 ，機(jī)體缺氧改善后，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿電解質(zhì)平衡。以全身流量的50%為佳，氧債多時可適當(dāng)增加流量。流量過大可增加血液破壞。 ECMO 停機(jī)前應(yīng)每1-2 小時減一次流量，當(dāng)流量 10ml/kg 時可考慮停機(jī)。6.抗凝管理ECMO 插管前給肝素 100u/kg ，循環(huán)平穩(wěn)后，再根據(jù)ACT 應(yīng)用肝素，持續(xù)泵入肝素使 ACT維持在180-200 秒。一般肝素輸注的速度為4-30U/kg.h 。肝素配置： 200U/

7、kg肝素 50ml 1ml/hr 4U/kg.hr 。早期 ACT每小時測一次， ACT穩(wěn)定后可每3-6 小時測一次。撤除 ECMO 拔管前，給與肝素負(fù)荷量，使ACT 400 秒，拔管后再魚精蛋白中和肝素。7. 血液稀釋 ECMO 中的血液稀釋度 Hct35%左右，膠滲壓 20-24mmHg 。8. 血液破壞 一般情況下 ECMO 期間溶血較輕。如果溶血較嚴(yán)重，出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)考慮降低負(fù)壓（ 1ml/ （kg h）。此外ECMO 中也應(yīng)重視水的丟失， 可據(jù)中心靜脈壓、 皮膚彈性等適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)水。高鈉血癥時可考慮零平衡超濾。12. 管道管理靜脈管路引流不暢，引不回血時， 管道會出現(xiàn)抖動；負(fù)壓過高

8、（ -30mmHg ）時易出現(xiàn)溶血；管路應(yīng)固定牢固，避免滑脫和扭折；對負(fù)壓管道系統(tǒng)操作時，必須先停泵。13.泵的管理 離心泵底座會發(fā)熱易出現(xiàn)血栓。當(dāng)轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時，提示可能有血栓產(chǎn)生。如出現(xiàn)血栓，可用聽診器聽到泵的異常聲音。14. 出血處理 ECMO 全身肝素化，出血不可避免，嚴(yán)重出血將危及患者生命，適當(dāng)應(yīng)用止血類藥物如氨基乙酸、抑肽酶等可明顯減輕出血。 ECMO 中血小板維持在 5 109-7 109/L，低于這個水平應(yīng)加血小板和新鮮的血漿。15. 常規(guī)護(hù)理 ECMO 可使口腔、鼻腔出血，要經(jīng)常對上述部位進(jìn)行清洗?；純洪L期仰臥，應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。16.

9、 預(yù)防感染 ECMO 要求 ICU 或手術(shù)室定時空氣消毒，并長期給抗生素預(yù)防感染，注意無菌操作。17. 能量補(bǔ)充 ECMO 中應(yīng)重視能量的補(bǔ)充，可通過 CO2 的產(chǎn)生量計算出能量的消耗，平均每天補(bǔ)充的熱量為 57kcal/kg 。18. 膜肺更換 長時間 ECMO膜肺出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞和嚴(yán)重血紅蛋白尿時應(yīng)更換膜肺。19. 液體預(yù)充 ECMO 預(yù)充包括晶體預(yù)充、蛋白附著和血液預(yù)充，預(yù)充血液時，應(yīng)在肝素化的同時使用鈣劑。 30kg 可預(yù)充晶體。20. 膜肺選擇估計輔助時間5 天考慮硅膠膜肺。21. 麻醉 ECMO 期間，患者一般應(yīng)為麻醉肌松狀態(tài)。如患者配合也可保持清醒狀態(tài)。22. 記

10、錄 每小時記錄一般情況，每 3 小時記錄整體情況，每班寫交班記錄。特發(fā)事件及時記錄。每天填寫 ECMO 電子版記錄。23. 其他 ECMO 期間禁用脂性藥物，如丙泊酚，脂肪乳等，以防膜肺血漿滲漏。四、ECMO撤除1 中空纖維膜肺一般持續(xù)使用4-5 天，硅膠膜肺一般持續(xù)使用6-15 天。2 開始的 1-2 天內(nèi)肺功能常常不佳，由于呼吸道壓力驟降、肺滲出增加，X 線胸片呈薄霧樣改變，肺聽診有明顯的濕啰音。這期間患者完全依賴ECMO。3 隨著 ECMO 支持延長，患者肺功能逐漸恢復(fù)。當(dāng)循環(huán)流量僅為患者血流量的10%-25%，可維持正常代謝時，可考慮終止ECMO。4 ECMO脫機(jī)指標(biāo)：（ 1） 肺恢復(fù)

11、：清晰的 X 線；肺順應(yīng)性改善； PaO2， PaCO2；氣道峰壓。（ 2） 心臟恢復(fù)： SvO2；脈壓，心電圖正常，超聲心臟收縮舒張正常。（ 3） V-V：停止氣流時無變化。（ 4） V-A：流量 心排血量的 10%-20%。5. 逐步調(diào)整強(qiáng)心或血管活性藥的劑量，緩慢減少ECMO 的流量，減少至流量僅為患者血流量的 10%-25%時，可考慮停機(jī)。停機(jī)前，體內(nèi)適量加一些肝素，撤機(jī)。6. 在終止 ECMO13 小時后病情穩(wěn)定，可拔出循環(huán)管道。7. 縫合血管易產(chǎn)生氣栓，且嬰幼兒頸部、腦部血管對閉合一側(cè)頸血管有強(qiáng)大的代償力，所以對血管進(jìn)行修復(fù)時大多將右頸總動脈和頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。8. 在 ECMO7 1

12、0 天后有下述情況應(yīng)終止ECMO：.（ 1） 不可逆的腦損傷。（ 2）其他重要器官功能嚴(yán)重衰竭。（ 3）頑固性出血。（ 4）肺部出現(xiàn)不可逆損傷。.V-AECMO的管理流程SvO265%SvO280%70%流量70%不穩(wěn)定：查看靜脈引流量是否通暢查看是否有疼痛或緊張?zhí)Ц叽参?，調(diào)整體位查看是否為低血容量（如低血壓，低灌注，少尿，低心排，快心率，脈壓小查看是否為心包填塞（如低灌注，高PO2,少尿，低心排，快心率，脈壓小HCT35%5%白蛋白 10ml/kg血漿 10ml/kg查看 PO2查看容量負(fù)荷.安裝 / 插管 V-AECMO早期診治流程安裝 /插管轉(zhuǎn)流（ 50 100ml/kg min ）負(fù)壓

13、 -30無出血 /滲血1.調(diào)節(jié)靜脈插管調(diào)節(jié)流量使 Svo260%2.調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速3.調(diào)節(jié)容量有按有關(guān)常規(guī)處理MAP60mmHg （成人）50mmHg （小兒）否是維持現(xiàn)有活性藥，增加流量逐漸減少活性藥，維持流量Hb12g/dl ，補(bǔ)庫血注意順序正腎 0副腎 0尿1ml/kg ?h 利尿多巴酚丁胺 0多巴胺 5 g/kg min.V-VECMO的管理流程SvO285%增加 ECMOSpO298SvO235%：5%白蛋白或血漿10ml/kgHCT300mmHg調(diào)整流量和靜脈引流，使泵前負(fù)壓3ml/ （ kg h）.游離血紅蛋白增高原因和處理原因表現(xiàn)處理靜脈插管不到位高負(fù)壓，流量低調(diào)整管道更換插管或增加靜脈引流靜脈插管細(xì)高負(fù)壓，流量低通路膜肺小微栓跨膜壓差增高更換膜肺動脈管道細(xì)小跨膜壓差正常，管道壓力更換管道增高動脈管道不到位超聲定位，管道壓力增高調(diào)整管道.V-AECMO撤離流程否血?dú)庹＠^續(xù)轉(zhuǎn)流乳酸 1mg正常流量為心排血量 50%血流動力學(xué)穩(wěn)定提高流量，減活性藥商量下一步對策是血流動力學(xué)不穩(wěn)定流量減低幅度血流動力成人100ml/h給活性藥物幼兒50ml/h學(xué)不穩(wěn)定1.多巴胺 8嬰兒20ml/h2.多巴酚丁胺 8新生兒 10ml/h3. 副腎 0.1逐步減低流量血流動力學(xué)穩(wěn)定停機(jī)前流量拔管后無明顯出血，成人流量