人感染H7N9禽流感流行病學(xué)個案調(diào)查表

1、附件1人感染H7N9禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案一、調(diào)查目的（一）發(fā)現(xiàn)、追蹤和管理病例的密切接觸者和可疑暴露者。（二）開展流行病學(xué)研究，為闡明疾病的特征和規(guī)律、評估人際傳播和流行風(fēng)險積累證據(jù)。（三）為制訂疾病干預(yù)措施和評估措施的有效性提供依據(jù)。二、組織與實施（一）縣級疾病預(yù)防控制中心負責(zé)在接到疫情報告后2小時內(nèi)開展具體的流行病學(xué)調(diào)查工作，及時采取相應(yīng)預(yù)防、控制措施,并將調(diào)查結(jié)果及時向縣衛(wèi)生局和上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。 （二）調(diào)查準備。調(diào)查單位應(yīng)當迅速成立現(xiàn)場調(diào)查組，制訂流行病學(xué)調(diào)查計劃，明確調(diào)查目的、調(diào)查組人員組成，確定成員的任務(wù)及職責(zé)。調(diào)查組成員至少應(yīng)當包括流行病學(xué)與實驗室專業(yè)人員和專業(yè)消毒人員

2、。三、調(diào)查內(nèi)容和方法調(diào)查內(nèi)容主要包括：病例基本情況、發(fā)病經(jīng)過和就診情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和轉(zhuǎn)歸情況、病例家庭及家居環(huán)境情況、個人暴露史、密切接觸者情況等。專項調(diào)查方案另行制定。（一）臨床資料。通過查閱病歷及化驗記錄、詢問診治醫(yī)生等方法，詳細了解病例的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、治療進展及轉(zhuǎn)歸等情況。（二）病例家庭及家居環(huán)境情況。通過詢問及現(xiàn)場調(diào)查了解病例家庭人員情況，家庭居住位置，家居環(huán)境，家禽、家畜飼養(yǎng)情況，病死家禽、家畜情況。（三）病例發(fā)病前活動范圍及暴露史。1.發(fā)病前7天內(nèi)與禽畜接觸及防護情況：飼養(yǎng)、販賣、屠宰、捕殺、加工、處理禽畜，直接接觸禽畜類及其排泄物、分泌物等，尤其是與病

3、死禽畜的上述接觸情況及防護情況。2.發(fā)病前7天內(nèi)與疑似或確診的H7N9禽流感病例接觸情況：接觸時間、方式、頻率、地點、接觸時采取防護措施情況等。3.發(fā)病前7天內(nèi)有無接觸其他不明原因嚴重急性呼吸道感染病例的情況。4.若病例無上述三項接觸史時，重點調(diào)查其發(fā)病前7天內(nèi)的活動情況，以了解其可能的環(huán)境暴露情況，如是否到過禽流感疫區(qū)或曾出現(xiàn)病、死禽畜的地區(qū)旅行，是否到過農(nóng)貿(mào)市場及動物養(yǎng)殖場所等。（四）病例發(fā)病后的活動范圍及密切接觸者。確定病例發(fā)病后的詳細活動范圍，追蹤密切接觸者。四、調(diào)查資料的分析與上報（一）應(yīng)當及時對流行病學(xué)資料進行整理、分析，撰寫流行病學(xué)調(diào)查報告，并及時向市疾病預(yù)防控制中心和縣衛(wèi)生局報

4、告。（二）在完成個案調(diào)查后1周內(nèi)將原始調(diào)查表（見附表1-1、1-2和1-3）的復(fù)印件或電子掃描件，以傳真或電子郵件形式上報至市疾病預(yù)防控制中心。附表1-1 人感染H7N9禽流感流行病學(xué)個案調(diào)查表一、病例一般情況1.病例姓名： 家長姓名(若是兒童，請?zhí)顚?: 2.性別： 男 女 3.民族： 4.出生日期：年/月/日(如出生日期不詳，則實足年齡：歲或月)5.身份證號碼:(或家長身份證號碼)6.戶籍： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號7.現(xiàn)住址： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號8.學(xué)習(xí)或工作單位： 9.聯(lián)系電話:(1)手機: (2)家庭電話: (3)其他

5、聯(lián)系人電話:10.職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 保育保姆餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民 干部職員 離退人員 家務(wù) 待業(yè) 醫(yī)療機構(gòu)工作人員 其他二、 病例的發(fā)病與就診經(jīng)過1.發(fā)病日期：年/月/日2.請?zhí)顚懸韵戮驮\情況: 就診次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果是否隔離入住院時間門診/住院病歷號轉(zhuǎn) 歸1234三、病例的臨床表現(xiàn)1.首發(fā)癥狀(描述)：2.臨床表現(xiàn):發(fā)熱：體溫(范圍) 入院時 ，最高 ；咳嗽咳痰咽痛頭痛流涕胸悶氣促呼吸困難寒戰(zhàn) 乏力肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛結(jié)膜炎惡心嘔吐腹瀉腦膜刺激征 3.其他臨床表現(xiàn)(描述): 四、病例居住環(huán)境及暴露情況1.病例居住地點(村莊

6、/居民樓)周圍環(huán)境描述:2. 病例居住地是否能見到候鳥或野禽: 經(jīng)常見到 偶然見到 從未見過 不知道 其他3. 病例居住地周圍最近一月是否有死亡候鳥或野禽: 是 否 不知道4.病例居住地點(村莊/居民區(qū))動物飼養(yǎng)或病死情況: 有 無養(yǎng)殖場/戶名稱動物種類飼養(yǎng)數(shù)量病/死數(shù)量病/死時間處理方式處理時間參與處理人員數(shù)量5.是否證實禽畜H7N9型禽流感感染或相關(guān)環(huán)境中檢出病毒:是 否 證實中 不知道五、病例家禽飼養(yǎng)情況1.家中禽畜飼養(yǎng)情況:動物種類飼養(yǎng)數(shù)量飼養(yǎng)方式（圈養(yǎng)、散養(yǎng)、養(yǎng)殖場）備注2.近期內(nèi)病例家中病死動物情況:動物種類飼養(yǎng)數(shù)量病死數(shù)量發(fā)病/死亡時間死亡原因處理方式3.是否證實禽畜H7N9型禽

7、流感感染或相關(guān)環(huán)境中檢出病毒:是 否 證實中 不知道3.1 環(huán)境/病死禽畜采樣情況:采樣種類采樣時間采樣地點采樣份數(shù)檢測結(jié)果檢測單位4.病例家庭成員與禽畜接觸方式:序號姓名性別年齡發(fā)病與否接觸禽畜種類接觸方式1飼養(yǎng)打掃禽畜舍宰殺烹飪食用無2飼養(yǎng)打掃禽畜舍宰殺烹飪食用無3飼養(yǎng)打掃禽畜舍宰殺烹飪食用無六、病例生活習(xí)慣、既往健康史1.是否有慢性疾病，若有(醫(yī)生已經(jīng)診斷,可多選) 哮喘慢性支氣管炎其他慢性肺部疾病冠心病糖尿病腎病免疫缺陷其他慢性疾病: 2.一年內(nèi)是否接種流感疫苗： 是 否2.1如有，最后一次接種日期：年/月/日3.是否曾注射免疫球蛋白： 是 否 記不清3.1如有，最后一次接種日期：年/

8、月/日七、病例發(fā)病前的暴露情況1.病前2周內(nèi)是否接觸禽畜類及其他動物： 是 否 不知道1.1 若接觸，則接觸動物種類: 動物名稱為： （可填多種動物）1.2 接觸方式: 飼養(yǎng) 打掃、清洗禽畜舍 接觸動物分泌物 購買加工生鮮禽畜肉職業(yè)運輸 收集或運輸禽畜類糞便 收集或賣雞蛋 清洗禽畜毛買賣活禽、活畜 宰殺禽畜類 食用 處理/掩埋禽畜類1.3 接觸時間:1.4接觸禽畜后是否洗手：每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手1.5若未接觸過禽畜類，是否在病前2周內(nèi)到過：飼養(yǎng)場 農(nóng)貿(mào)市場 河/湖/塘邊 濕地 公園 其他2.病前2周內(nèi)是否接觸病死禽畜類： 是 否 不知道2.1若接觸，則接觸種類：動物名稱為： （可填多

9、種動物） 未接觸 不清楚 其他2.2若接觸，則接觸方式（可多選）: 宰殺、加工病死動物 接觸病死禽畜排泄物 接觸病死禽畜分泌物直接接觸病死禽畜 食用病死禽畜肉 其他2.3 累計接觸時間: 小時2.4 若食用病死禽畜肉，則所食用時是否熟透: 是 否 不知道3.病前2周內(nèi)，若參與宰殺、加工病死禽畜類，則主要方式（可多選）: 捕捉或固定病死禽畜類 燙洗死禽畜 拔除禽畜毛接觸死禽畜血液 清洗/接觸死禽畜內(nèi)臟 刀切病死禽畜肉 清洗、處理禽畜肉3.1 接觸病死禽畜期間，手部傷口情況: 無傷口 未愈合舊傷口 處理過程造成傷口3.2處理病死禽畜類時是否采取防護措施及其他預(yù)防措施（可多選）: 帶手套 穿防護鞋

10、帶口罩 服用抗病毒藥物 無任何防護措施3.3處理病死禽畜后是否洗手：每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手 其他八、實驗室檢查1.血常規(guī)：第1次檢查:月日，WBC: 109/L；N %；L % 檢測單位:第2次檢查:月日，WBC: 109/L；N %；L % 檢測單位:第3次檢查:月日，WBC: 109/L；N %；L % 檢測單位:2.線檢查：第1次檢查:月日 結(jié)果： 檢測單位: 第2次檢查:月日 結(jié)果： 檢測單位: 第3次檢查:月日 結(jié)果： 檢測單位: 3.CT檢查第1次檢查:月日 結(jié)果： 檢測單位: 第2次檢查:月日 結(jié)果： 檢測單位:4.其他檢查：5.病原學(xué)和血清學(xué)檢查:標本類型采集時間檢測方

11、法/檢測結(jié)果/檢測單位/檢測時間6九、 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況1.病例出院診斷：1. 2. 3. 4. 2.最終診斷： 確診病例 疑似病例 臨床診斷病例 排除(病名: )3.轉(zhuǎn)歸: 痊愈 死亡 其他3.1若痊愈，出院日期: 年/月/日3.2若死亡，死亡日期: 年/月/日 3.3死亡原因: 十、調(diào)查小結(jié)調(diào)查單位： 調(diào)查時間：年/月/日-年/月/日調(diào)查者簽名： - 8 -附表1-2 省 市 縣人感染H7N9禽流感病例的密切接觸者流行病學(xué)調(diào)查一覽表姓名性別年齡職業(yè)詳細住址（聯(lián)系電話）接觸病例類型接觸病例時間最后接觸時間接觸頻度接觸地點接觸方式備注調(diào)查單位 調(diào)查人員 、 調(diào)查日期 年 月 日注：1、接觸病

12、例類型：疑似病例 確診病例 2、接觸地點：包括家中 醫(yī)療機構(gòu) 工作單位 飯店 公園 其他3、接觸頻率：分為每天 數(shù)次(寫明日期或日期范圍) 僅一次4、接觸方式（多選）： 共餐 同室 同病區(qū) 共用生活用品 分泌物、排泄物等 診治、護理 探視 陪護 其他9附表1-3人感染H7N9禽流感病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察/健康隨訪記錄表姓名性別年齡住址最后暴露時間醫(yī)學(xué)觀察地點暴露類型醫(yī)學(xué)觀察開始日期醫(yī)學(xué)觀察記錄醫(yī)學(xué)觀察解除日期月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀注：暴露類型：1接觸患者 2接觸病死禽畜 3 接觸患者接觸病死禽畜癥 狀：指咳嗽或咽痛等醫(yī)學(xué)觀察地點：包括家中 醫(yī)療機構(gòu) 其他醫(yī)學(xué)觀察實施責(zé)任人 、 、 10附件2人感染H7N9禽流感病毒標本采集及實驗室檢測策略一、標本采集。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時采集病例的相關(guān)臨床標本。采集的臨床標本包括病人的上呼吸道標本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道標本（如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標本）和血清標本等。應(yīng)當盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔2-4 周的恢復(fù)期血清。如病人死亡，應(yīng)當盡可能說服家屬同意尸檢，及時進行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標本。為避免標本反復(fù)凍融，保證標本檢測質(zhì)量，采集的呼吸