不同波長(zhǎng)激光的特性

1、不同波長(zhǎng)激光的特性藍(lán)綠激光：穿透深度最淺，作用與視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層，主要被RPE吸收，如氬激光。綠色激光：組織穿透力比藍(lán)光強(qiáng)，被血紅蛋白和 RPE吸收，57%被RPE吸收，47%被脈 絡(luò)膜吸收。黃激光：視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的彌散很少，穿透力強(qiáng)，黃色激光被RPE層和脈絡(luò)膜內(nèi)層的吸收各占50%。紅光和紅外激光：穿透力最強(qiáng)，主要作用于脈絡(luò)膜中、外層的激光。紅色激光隨波長(zhǎng)的 增加被脈絡(luò)膜的吸收逐漸增加。不同組織的吸光波長(zhǎng)1. 激光波長(zhǎng)從400950nm在眼內(nèi)的穿透性可以達(dá)到 95%。RPE和脈絡(luò)膜在波長(zhǎng)450630nm 是吸收率可以達(dá)到70%。隨著波長(zhǎng)的增加，吸收率很快下降，因而氬激光（藍(lán)綠）激光 和532

2、激光是眼內(nèi)最常使用的激光光譜。2. 血紅蛋白對(duì)光的吸收特性：在波長(zhǎng)400600nm （藍(lán)到黃的部分），血紅蛋白有較高的吸收率，而 600nm以上（紅和接 近紅外）的波長(zhǎng)很受被血紅蛋白吸收，所以有視網(wǎng)膜下出血時(shí)可選用 600nm （紅）以上的 激光。3. 葉黃素的吸收特性：葉黃素是錐體細(xì)胞的感光色素，對(duì) 480nm 下的波長(zhǎng)有較高的吸收峰，容易造成葉黃素 的破壞，為了避免損傷，用綠色以上的波長(zhǎng)對(duì)視錐細(xì)胞較安全，其中810激光對(duì)其損傷最小。眼科激光的分類眼科激光分氣體、液體和固體激光三大類，其中氣體激光又分分子（CO2分子）、原子（氦 氖原子）和離子（氬離子及氪離子）激光三種。液體激光有染料激光。

3、固體激光有紅寶石激 光，Nd : YAG激光，半導(dǎo)體激光。應(yīng)用途徑有眼內(nèi)和眼外 2種途徑。眼內(nèi)激光是在玻璃體 手術(shù)時(shí)眼內(nèi)使用。眼外激光使用途徑有 2種，一種為經(jīng)過瞳孔的，另一種是經(jīng)鞏膜的。眼底光凝治療的原理眼底病進(jìn)行光凝治療的原理是：激光被眼底之色素吸收后產(chǎn)生熱能。熱能使它作用的組織 發(fā)生變化，從而達(dá)到治療目的。眼底吸收激光的物質(zhì)主要為黑色素，其次為葉黃素的血紅蛋白。眼底含有黑色素的組織為視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜。這些色素和血紅蛋白對(duì)不同波長(zhǎng)光 的吸收曲線是激光光凝的依據(jù)。眼底色素吸收激光后產(chǎn)生的熱能可以使組織凝固、壞死及發(fā)生炎癥，繼而機(jī)化從而達(dá)到使組織粘連，還可以直接使視網(wǎng)膜上的新生血管和微血

4、管瘤封閉，直接破壞產(chǎn)生新生血管生長(zhǎng)因子的視網(wǎng)膜組織和視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜上的腫瘤組織。激光光凝四要素激光技術(shù)四要素是指波長(zhǎng)，光斑大小 ，曝光時(shí)間和輸出功率，這是完成眼底激光治療技 中十分重要且不能忽視的問題，是與治療效果十分相關(guān)的因素，是保證實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜有效光斑的 關(guān)鍵。波長(zhǎng)選擇的原則波長(zhǎng)的選擇主要由病變部位和性質(zhì)決定，當(dāng)具有多種波長(zhǎng)激光時(shí)，可以選擇最合適的激光 波長(zhǎng) 但當(dāng)只有單波長(zhǎng)激光時(shí)，選擇的余地不存在，可發(fā)揮其他參數(shù)的功能.氬激光（藍(lán)綠激光）：主要作用于視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層。如糖網(wǎng)，靜脈阻塞，EALES,視網(wǎng) 膜裂孔等選擇綠色以上的波長(zhǎng)，臨床多使用綠光。綠光和黃光：主要作用于 RPE層和脈絡(luò)膜內(nèi)層。

5、黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜水腫多選擇黃色波長(zhǎng)， 以減少錐體細(xì)胞的損失；如果沒有黃色光也可以選擇綠色光。橙光、紅光和紅外光：主要作用于脈絡(luò)膜中外層。如脈絡(luò)膜新生血管選擇穿透性較深的 紅色波長(zhǎng)。視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤的光凝往往在瘤體上進(jìn)行，應(yīng)選黃色和紅色。玻切術(shù)中波長(zhǎng)選擇：首選藍(lán)綠光（488532nm）;若視網(wǎng)膜表層有血，選用紅光波長(zhǎng)。 選擇適當(dāng)波長(zhǎng)，達(dá)到有效光斑，減少并發(fā)癥光斑大小實(shí)際光斑大小與能量大小成正比，與曝光時(shí)間成正比，激光頭離視網(wǎng)膜越近光斑越小，激 光頭距視網(wǎng)膜越遠(yuǎn)，激光斑越大。激光斑連續(xù)包圍裂孔 23圈。氬激光視網(wǎng)膜光凝斑分級(jí)連續(xù)波氬激光激視網(wǎng)膜光凝斑分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)牢牢記住，因?yàn)檫@與Noyori的脈沖波紅寶

6、石激光 分級(jí)有本質(zhì)的不同，但目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)還有人錯(cuò)誤地將Noyori的脈沖波紅寶石激光分級(jí)應(yīng)用 于氬激光視網(wǎng)膜光斑中。Tso根據(jù)臨床和組織病理學(xué)將氬激光視網(wǎng)膜光凝斑分成 4級(jí)：I級(jí)光斑：激光斑僅是淡灰色，急性期24小時(shí)組織學(xué)改變主要 是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞 空泡形成和水腫，視細(xì)胞外節(jié)和脈 絡(luò)膜毛細(xì)血管可有輕度水腫。 1-3個(gè) 月后光斑局部被再 生的脫色素的RPE細(xì)胞代替視細(xì)胞外節(jié)和內(nèi)節(jié)正常。級(jí)光斑屬 RPE擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，激光的目的是 破壞功能失代償?shù)腞PE細(xì)胞,刺激周圍正常RPE細(xì)胞增 生，形成新的脫色素RPE細(xì)胞復(fù)蓋光 斑區(qū)，I級(jí)光斑反應(yīng)不形成瘢痕 。I級(jí)光斑反應(yīng)主要治療 RPE滲漏性病變，如中漿和囊

7、樣黃 斑水腫等。U級(jí)光斑：激光斑呈外圍淡灰環(huán)的灰白色。白色中心是視細(xì)胞核壞死所致，因RPE層損傷較視細(xì)胞壞死范圍大，所以有外圍淡灰環(huán)。激光斑急性期 24小時(shí)組織學(xué)改變RPE、視細(xì)胞 和外核層有壞死，內(nèi)核層正常，相應(yīng)光斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血栓形成。1-3個(gè)月后，壞死 的RPE細(xì)胞消失，玻璃膜上被覆脫色素的 RPE細(xì)胞，吞噬了色素的巨曦細(xì)胞仍在視網(wǎng)膜下間 隙內(nèi)，Muller氏細(xì)胞突進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙形成新的外界膜，但視細(xì)胞核已不存在，沒有脈絡(luò) 膜視網(wǎng)膜的瘢痕形成。，激光斑又不侵犯視網(wǎng)膜內(nèi)層，故不能阻塞滲漏的視網(wǎng)膜血管。不適合 于封閉視網(wǎng)膜裂孔和格子樣變性區(qū)，因?yàn)樗斐傻囊暰W(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮之間的

8、粘連 為無結(jié)構(gòu)性的，經(jīng)過一段時(shí)間后，粘連處會(huì)產(chǎn)生新的間隙。川級(jí)光斑：激光反應(yīng)斑呈濃 白色 外圍二個(gè)淡灰環(huán)組織學(xué)改變?yōu)?RPE和 內(nèi)外核層壞死， 白色中心是內(nèi)核層壞死，外圍二個(gè)灰白環(huán)分別是外核層和 RPE層 的壞死。愈合期表現(xiàn)中度RPE增殖,并向視網(wǎng)膜內(nèi)伸展；星形細(xì)胞和Muller氏細(xì)胞到達(dá)視網(wǎng)膜下間隙，與增 殖的RPE 細(xì)胞形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕，內(nèi)核層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層 中的毛 細(xì)血管 阻塞。視網(wǎng)膜 川級(jí) 灼傷光斑有輕、中、重三等級(jí)。輕度者內(nèi)核層損傷輕，膠質(zhì)細(xì)胞增殖輕，形成的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢 痕較弱；中度者膠質(zhì)細(xì)胞和RPE增殖形成較強(qiáng)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕；重度者視網(wǎng)膜灼傷重，以 致RPE細(xì)胞不能被

9、覆在玻璃膜上形成增殖。川級(jí)光斑是治療視網(wǎng)膜血管增殖性病變最有價(jià) 值的光斑反應(yīng)。血管阻塞性缺血性增殖性視網(wǎng)膜病變?nèi)缣悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜血管炎等均應(yīng)達(dá)到視網(wǎng)膜川級(jí)光凝斑，而I、U級(jí)光斑不能治愈這類病變，是無效 光斑。W級(jí)光斑：激光反應(yīng)斑呈強(qiáng)白色中心外圍污灰白環(huán)，組織 學(xué)上包括內(nèi)界膜在 內(nèi)的全 層視網(wǎng)膜壞死，故呈強(qiáng)白色中心，而外圍污灰白環(huán)是RPE和 視細(xì)胞的擴(kuò)散性壞死，神經(jīng)纖 維層和內(nèi)核層中的視網(wǎng)膜血管亦凝固和阻塞。1-3個(gè)月后全層視網(wǎng)膜萎縮，薄的膠質(zhì)層極蓋病 損區(qū)，常是RPE無增殖，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕不形成，內(nèi)界膜亦破裂。W級(jí)灼傷光斑適用于脈絡(luò) 膜視網(wǎng)膜腫瘤的光斑治療。曝光時(shí)間

10、在黃斑區(qū)內(nèi)選擇0.1s，黃斑區(qū)外（中周部遠(yuǎn)周邊部）曝光時(shí)間常是0.20.3s。注意：當(dāng)功率高，曝光時(shí)間短，容易導(dǎo)致穿孔。激光功率至于能量設(shè)置始終應(yīng)從最低能量開始，因?yàn)橛绊懠す鈴?qiáng)度的因素很多：玻切術(shù)中有氣、液或 硅油存在等，視網(wǎng)膜情況，機(jī)器的狀態(tài)等都可能影響激光反應(yīng)，故因以光斑反應(yīng)為準(zhǔn)。當(dāng)光斑大小和曝光時(shí)間固定時(shí)，應(yīng)當(dāng)將功率放到小的位置，如50mW,逐漸上調(diào)功率，如100, 200，等直至出現(xiàn)白色的反應(yīng)灶。避免小光斑、短時(shí)間、高能量1全視網(wǎng)膜光凝（PRP）全視網(wǎng)膜光凝：這種方式也稱轟炸式光凝，如PDR （增殖性糖網(wǎng)），ANR （急性視網(wǎng)膜壞死），CRVO （中央靜脈阻塞）需做玻切手術(shù)清除積血或增

11、殖物，術(shù)中均適宜全視網(wǎng)膜光凝.方法：玻切清除積血或增殖物，除顳側(cè)上下血管弓的黃斑區(qū)以外的所有視網(wǎng)膜 ，從乳頭周圍500um 以外盡可能的周邊均施行彌漫性光凝，按不同區(qū)域采用不同大小的光斑，時(shí)間及能量，一般可先 光凝后極部 撚后分象限依次進(jìn)行，光斑間距一般1-1.5光斑大小，時(shí)間0.05-0.1秒，能量從小 到大，以出現(xiàn)U級(jí)光斑為度，對(duì)新生血管的輸入供血血管、可給予融合的、中等強(qiáng)度的500um的光斑直接光凝，PRP 一般行1600-3000點(diǎn)，不要光凝大的血管和視網(wǎng)膜前出血區(qū)域，不要 在黃斑中心1PD內(nèi)光凝，也不要在脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜色素瘢痕處進(jìn)行。2局部直接光凝局部直接光凝：局限性光凝主要用于視網(wǎng)膜

12、靜脈周圍炎、孔源性視網(wǎng)膜脫離，Coats病，眼球壁異物摘出處、視網(wǎng)膜切開引流處及高度近視黃斑孔等。術(shù)中根據(jù)不同患者視網(wǎng)膜對(duì)激光照 射反應(yīng)的敏感度，不斷調(diào)節(jié)輸出能量與持續(xù)時(shí)間，調(diào)整激光探頭與視網(wǎng)膜的距離與角度，使 視網(wǎng)膜對(duì)激光照射反應(yīng)達(dá)川級(jí)輕度反應(yīng)為佳。操作時(shí)應(yīng)注意光斑密度，行與行之間、光斑與 光斑之間相隔1I. 5光斑直徑。3黃斑區(qū)光凝對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有臨床意義的黃斑水腫（CSME），彌漫性黃斑水腫，可用局灶光凝，格柵 樣光凝或改良格柵光凝。方法是在大約距中心凹500um范圍外（即無血管區(qū)外）用100um的 光斑擊射2-3 排,光斑間距100um （即一個(gè)光斑直徑）。然后用200um的光斑擊射

13、全部彌漫性 滲漏的黃斑區(qū)，光斑之間相距 200UM，時(shí)間0.1秒,以產(chǎn)生I級(jí)光斑的能量為宜。注意：黃斑區(qū)光凝時(shí)應(yīng)避開中心凹，從里向外進(jìn)行。眼內(nèi)光凝的優(yōu)點(diǎn)玻璃體手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)光凝具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1） 光凝在接近視網(wǎng)膜表面進(jìn)行，可顯著減少激光在眼內(nèi)屈光間質(zhì)中的損耗，故所需的能 量較低。（2） 完成全視網(wǎng)膜光凝僅需約1 000個(gè)光凝點(diǎn)，（常規(guī)眼外的全視網(wǎng)膜光凝需分 3或4次 完成,且需要的光凝點(diǎn)數(shù)約達(dá)2 000個(gè)以上，也有報(bào)道只要準(zhǔn)確掌握激光能量、 激光斑大小和 數(shù)量,在玻璃體切除術(shù)中進(jìn)行一次性的全視網(wǎng)膜光凝治療，效果安全可靠。（3） 可通過調(diào)整光纖頭與視網(wǎng)膜之間的距離調(diào)節(jié)光凝斑大小和激光能量，方法簡(jiǎn)

14、便靈活。 激光斑色素沉著均勻，光斑較大。（4）在已切除玻璃體的眼內(nèi)進(jìn)行光凝，可減少術(shù)后眼內(nèi)反應(yīng)，尤其是玻璃體的反應(yīng)。（5） 可避免因術(shù)后角膜水腫、瞳孔難以散大、白內(nèi)障加重、 眼內(nèi)反應(yīng)或新鮮出血造成的 光凝困難。（6）由于術(shù)中的全視網(wǎng)膜光凝對(duì) PDR有控制作用，可使玻璃體出血在近期內(nèi)吸收，以致反 復(fù)出血的機(jī)率明顯減少。（7）在直視下操作，直接光凝病灶，病變顯示清晰，定位準(zhǔn)確眼內(nèi)光凝的缺點(diǎn)（1）有晶體眼周邊部視網(wǎng)膜光凝受限（尤其是上方周邊眼底）（2）視網(wǎng)膜增殖變厚時(shí)可能光凝困難（3）與眼外激光光凝相比較光凝斑大，損傷大（4）激光可致視網(wǎng)膜裂孔眼內(nèi)光凝的不良反應(yīng)（1） 眼底激光光凝對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障的

15、影響：激光光凝之后會(huì)引起視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞 壞死、變性和炎癥，從而使視網(wǎng)膜色素上皮之間的緊密連結(jié)破壞，以及它從Bruch氏膜上脫 落，從而造成血-視網(wǎng)膜外屏障破壞，而對(duì)血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障影響小。血-視網(wǎng)膜屏障的破壞引起 脈絡(luò)膜內(nèi)血液成分滲漏入視網(wǎng)膜，在其后的修復(fù)過程中產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)如脈絡(luò)膜新生血 管膜形成及增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變等。光凝破壞血-視網(wǎng)膜外層屏障的修復(fù)時(shí)間與激光的使 用量和光凝的范圍有關(guān)。一般認(rèn)為在 14天內(nèi)修復(fù)。當(dāng)激光的能量較大且曝光時(shí)間短時(shí)，會(huì)因激光的爆破作用直接使 Bruch膜破壞，從而損及 視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞間連結(jié)的完整性，造成視網(wǎng)膜和血液間外層屏障的破壞。（2）脈絡(luò)膜新

16、生血管膜形成：激光光凝對(duì)視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜新生血管膜有治療作用，但它也會(huì)引起它的形成。脈絡(luò)膜新生血管膜的形成還與激光斑的擴(kuò)大有關(guān)。脈絡(luò)膜新生血管膜可使 與其接觸的神經(jīng)上皮變性。如果在黃斑區(qū)，可以引起視力下降。（3）增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變形成：激光封閉視網(wǎng)膜裂孔，發(fā)現(xiàn)有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜形 成。用激光光凝治療早產(chǎn)兒的玻璃體視網(wǎng)膜增殖性病變。發(fā)現(xiàn)在光凝區(qū)發(fā)生了嚴(yán)重的視網(wǎng)膜 前膜和牽引，后期發(fā)生了嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離。（4）脈絡(luò)膜滲漏：激光光凝引起的血2視網(wǎng)膜外層屏障的破壞以及因脈絡(luò)膜本身因吸收光能產(chǎn)生熱能使脈絡(luò)膜血管造成的損傷促使血液成分進(jìn)入視網(wǎng)膜，形成脈絡(luò)膜滲漏。光凝引起 睫狀體部位的脈絡(luò)膜的滲漏會(huì)引起眼前段的改變?nèi)绶拷亲冋?、前房變淺等。這種滲漏的程度與人種的色素多少有關(guān)。在眼軸短的患者中這種滲漏可引起前房角變窄。（5）玻璃體的改變：激光光凝視網(wǎng)膜后在光凝