自主神經(jīng)功能檢測對早期糖尿病自主神經(jīng)功能損害的診斷價值

1、自主神經(jīng)功能檢測對早期糖尿病自主神經(jīng)功能損害的診斷價值【關(guān)鍵詞】 糖尿病周圍神經(jīng)病作者簡介：黨靜霞(1962)，主治醫(yī)師. 研究方向：周圍神經(jīng)及肌肉疾病 摘要：目的 評價自主神經(jīng)功能檢測對早期糖尿病自主神經(jīng)功能損害的診斷價值。方法 50例2型糖尿病患者進行自主神經(jīng)功能檢查，即交感皮膚反應(yīng)和心血管自主神經(jīng)功能檢測，并與30名健康人進行對比分析。結(jié)果 糖尿病患者自主神經(jīng)功能檢測中交感皮膚反應(yīng)，瓦氏比值和深呼吸時心率變異與對照組比較均有顯著性差異(P0.05)，其異常率分別為12%和16%。結(jié)論 檢測外周器官自主神經(jīng)功能狀態(tài)的方法中以交感皮膚反應(yīng)的陽性率最高，可以作為檢測早期糖尿病自主神經(jīng)功能的常規(guī)

2、篩選檢查。 關(guān)鍵詞：心血管自主神經(jīng)功能；糖尿病周圍神經(jīng)??；心率變異；皮膚交感反應(yīng)ABSTRACT: Objective To evaluate the diagnostic value of autonomic nerve function tests for detecting the early diabetic autonomic dysfunction. Methods Sympathetic skin response test, cardiovascular autonomic function tests were performed in 50 type diabetic pa

3、tients, and their results were compared and analyzed with those of 30 healthy subjects. Results There was significant difference between the two groups for sympathetic skin response test, VR ratio and heart rate variability(P0.05). Abnormal rates were 12% and 16% respectively. Conclusion Among the t

4、ests for detecting the peripheral autonomic dysfunction, sympathetic skin response test can be considered as a useful complementary method in detecting early diabetic autonomic disorders, and it is recommended for screening diabetic patients.KEY WORDS: cardiovascular autonomic function; diabetic per

5、ipheral neuropathy; heart rate variability; sympathetic skin response 糖尿病周圍神經(jīng)病是糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)最常見的并發(fā)癥，而自主神經(jīng)構(gòu)成了周圍神經(jīng)的主要組成部分。近年來糖尿病自主神經(jīng)功能損害已經(jīng)愈來愈受到重視，但其診斷率卻很低。這主要是由于：癥狀缺乏特異性，并且效應(yīng)器官受軀體內(nèi)外環(huán)境的影響較大；尚缺乏一項有效的檢查手段，導(dǎo)致漏診和誤診。由于糖尿病周圍神經(jīng)病早期主要損害遠端小纖維即自主神經(jīng)纖維，因此可以通過檢測自主神經(jīng)系統(tǒng)所支配的遠端效應(yīng)器官如皮膚和心臟等來了解其自主神經(jīng)功能，以達到早發(fā)現(xiàn)早治療。我們通過對糖尿病患者進行交感皮膚反

6、應(yīng)(sympathetic skin response, SSR)，心血管自主神經(jīng)功能(cardiovascular autonomic function, CAF)檢測，以便尋找一項能夠較早期較準(zhǔn)確地反映自主神經(jīng)功能的檢測指標(biāo)。 1 材料與方法 1.1 研究對象 糖尿病組：共50例，其中男29例，女21例，年齡36-72歲，均為2002年1月至2004年10月在新加坡國立腦神經(jīng)研究院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無酒精中毒及長期用藥史，無已知的心臟病史，病程1個月至5 年，平均3.2年?？崭寡?.5-15.6mmol/L之間。無癥狀組23例，神經(jīng)系

7、統(tǒng)查體均無陽性發(fā)現(xiàn)，有癥狀組27例(癥狀包括發(fā)作性暈厥，心悸、多汗、皮膚蟻走感及肢體麻木、燒灼感、針刺感)，22例無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，5例僅有跟腱反射低下，無其他陽性體征。健康對照組：共30例，其中男16名，女14 名，年齡30-70 歲。均經(jīng)嚴(yán)格病史詢問，無糖尿病、心血管疾病和自主神經(jīng)功能障礙，并經(jīng)過嚴(yán)格的神經(jīng)系統(tǒng)查體，無任何神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 1.2 儀器及檢測方法 采用美國Nicolet公司的Viking IV肌電及誘發(fā)電位儀對上述所有糖尿病和健康對照組進行交感皮膚反應(yīng)、心血管自主神經(jīng)功能及常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定。被檢查者均在安靜光線暗的環(huán)境中，仰臥放松，室溫保持在22-25，皮膚溫度控制

8、在32以上，檢查前先讓患者平臥休息10min。交感皮膚反應(yīng)的檢測：記錄電極用表面盤狀電極，上肢置于手心，手背做參考電極，下肢足心做記錄電極，足背做參考電極。用表面電極分別刺激腕部正中神經(jīng)及踝部脛神經(jīng)。刺激量用高于得到運動傳導(dǎo)速度最大刺激量20%的電刺激強度，刺激時程0.1ms，分析時間10s，靈敏度500uV/cm。刺激兩次，刺激間隔在30s以上，以減少刺激部位的耐受性。記錄兩次波形的平均起始潛伏期值和最大波幅值。心血管自主神經(jīng)功能檢查：瓦氏比值(valsalva ratio, VR)檢測。讓受試者做Valsalva動作，用無菌的一次性輸液管將口與血壓計的橡皮管相接，然后用力吹氣，使血壓計的壓

9、力上升到5.2kPa，并保持用力吹氣15s，同時記錄Valsalva動作時及動作后40s內(nèi)的心率變化。計算Valsalva動作后40s以內(nèi)最長的RR間期(松氣后壓力下降，反射性心率減慢)與Valsalva動作時的最短RR間期(由于胸腔壓力增加，血壓下降，心率反射性增快)之間的比值，即VR比值，正常人1.2， 1.2為異常。深呼吸時心率的變化。受試者平臥，以6次/min的速度進行深呼吸，共1min，反復(fù)做5次，同時記錄心率變化，計算平均最快和最慢心率差。正常人心率變化隨年齡的變化而減小，年齡小于50歲者15次/min為正常，11-14次/min為可疑，11次/min為異常，60歲以上者10次/m

10、in為異常。立臥位血壓差。測量受試者平臥10min后的血壓，及迅速站起來后的即刻血壓，站起后血壓下降3.99/1.99kPa即為異常。冰水實驗測量受試者安靜放松時的血壓，然后將受試者的手放入冰塊中持續(xù)90s，再迅速測量血壓，血壓上升即為正常，血壓下降即為異常。 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測：對所有的受試者均進行一側(cè)上肢的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，下肢脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運動及腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢查。測量各電位的起始潛伏時、波幅和傳導(dǎo)速度。1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有的檢查結(jié)果均采用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。正常組和健康對照組之間比較采用t檢驗，P均數(shù)2倍的標(biāo)準(zhǔn)差為異常。

11、30例健康對照者均可引出清晰波形,上肢平均起始潛伏期(1.480.18)s，下肢平均起始潛伏期(2.020.20)s。糖尿病組：上肢平均起始潛伏期(2.02 0.16)s，下肢平均起始潛伏期(2.480.22)s。波形和起始潛伏期均正常者有15例(30%，均為無癥狀組)，波形和起始潛伏期異常者有35例(70%)(無癥狀組8例，占34.7%，其余全為有癥狀組)，未引出波形者有11例(31%,均為有癥狀組)：雙下肢未引出波形者有7例(63%)，四肢均未引出波形者有4例(37%)。起始潛伏時延長者有24例(69%,9例為無癥狀組)，其中以雙下肢延長為主者有17例(71%)，四肢均延長者有7例(29%

12、)。 2.2 心血管自主神經(jīng)功能檢查結(jié)果 VR比值和深呼吸時心率變異在正常組和糖尿病組之間比較有顯著性差異(P0.05)，其中立臥位血壓差異常者6例(12%，均為病史較長，年齡偏大的有癥狀組)，正常44 例(88%)；冰水試驗異常者8例(16%)，正常42例(84%)。2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測 異常者均為有癥狀組，其中腓腸神經(jīng)波幅減低者16例(32%)，同時伴有運動神經(jīng)傳導(dǎo)波幅減低者9例(18%)，傳導(dǎo)速度減慢者7例(14%)。 3 討論 周圍神經(jīng)損害是糖尿病的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，病程越長，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥越多。而最早損害的主要是和周圍自主神經(jīng)功能有關(guān)的小纖維即A有髓纖維和無髓鞘的C纖維，包括支配皮

13、膚汗腺活動的交感神經(jīng)節(jié)后纖維，與心率變異有關(guān)的心血管自主神經(jīng)纖維。此時患者多無特異性臨床表現(xiàn)，給早期臨床診斷帶來了困難。 目前，糖尿病心血管自主神經(jīng)病變越來越受到關(guān)注，它可能是無痛性心肌梗塞或心臟驟停的原因。迷走神經(jīng)對心率的變異起著主要的決定作用，迷走神經(jīng)功能健全時，心率變異程度大，迷走神經(jīng)功能受損時，心率變異程度小。在糖尿病早期，迷走神經(jīng)功能首先受損，繼之交感神經(jīng)功能也受損，患者首先表現(xiàn)的就是心率固定，心率變異減小。心血管自主神經(jīng)功能檢查是通過測量由于各種反射性活動而導(dǎo)致的心率和血壓的改變來反映心臟和血管的自主神經(jīng)功能狀態(tài)。國外已經(jīng)有多項報道將其應(yīng)用于糖尿病、高血壓、冠心病、心源性猝死等自主

14、神經(jīng)功能狀態(tài)的研究 。它包括Valsalva 試驗，深呼吸時心率的變化，立臥位血壓差和冰水試驗等。Valsalva 試驗是指當(dāng)用最大力量吹氣時，胸腔內(nèi)壓力急劇升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，刺激動脈管壁壓力感受器，促使心率加快。而當(dāng)吹氣停止后，由于胸腔內(nèi)壓力減小，造成反射性心率減慢。而在糖尿病早期時，由于自主神經(jīng)尤其是迷走神經(jīng)功能受損，心率不能隨之變化，出現(xiàn)心率變異減小或相對固定，造成VR比值減小，且不易受各種條件反射的影響。又由于外周調(diào)節(jié)血壓的反射弧傳出交感收縮功能障礙，導(dǎo)致直立位時出現(xiàn)直立性低血壓和冰水試驗時血壓不能升高。SSR是一種與汗腺活動有關(guān)，并反映皮膚交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能狀態(tài)的表皮電位，反

15、射弧的傳出支由細(xì)小的無髓鞘C型膽堿能纖維組成，當(dāng)早期自主神經(jīng)纖維受累時即會出現(xiàn)SSR電位的異常。國外已經(jīng)有多項研究將其用來診斷糖尿病早期自主神經(jīng)功能損害。 本研究50例糖尿病患者心血管自主神經(jīng)功能檢測中，VR比值的異常率和深呼吸時心率變化的異常率較高，分別為46%和50%。異常者主要是有臨床癥狀者，但無癥狀者仍有5例和6例為異常，其異常率為28%和33%。說明此兩項檢查對有癥狀組陽性率較高，而對早期無任何臨床表現(xiàn)的自主神經(jīng)功能損害也有一定的診斷價值。立臥位血壓差和冰水試驗的異常率較低，分別為12%和16%，并且均為年齡較大，病史較長者。這可能和糖尿病早期主要影響迷走神經(jīng)功能，而后期才影響到交感

16、血管收縮功能有關(guān)。此外也與年齡較大，動作遲緩，從臥位到立位的速度較慢，對冰水試驗造成的疼痛敏感，耐受性差有關(guān)。但它至少也說明了血壓變化對早期及年齡大者自主神經(jīng)功能病變的診斷不如心率變化敏感。 SSR檢測本組異常率為70%，與Nazhel等的研究結(jié)果相似。其中無癥狀組占34.7%，異常中以起始潛伏期延長者最多，尤其以雙下肢起始潛伏期延長明顯，有17例(71%)，四肢起始潛伏期均延長有7例(29%)。11例(31%)未引出波形者均為有癥狀組，其中雙下肢未引出波形者7例(63%)，四肢均未引出者4例(37%)。本組的異常以雙下肢明顯，共24例(69%)，未見僅上肢起始潛伏期延長或未引出波形者。異常者

17、中無癥狀組主要表現(xiàn)為起始潛伏時延長，而有癥狀組主要表現(xiàn)為波形消失。 綜上所述，對糖尿病患者早期檢測外周器官自主神經(jīng)功能狀態(tài)的上述方法中以SSR檢測的陽性率最高，能發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀及體征的亞臨床病變，其次是比值和深呼吸時心率變化，而立臥位血壓差和冰水試驗主要是檢測有癥狀組，而對無癥狀組其陽性率較低。由于SSR檢測具有簡單、快速、重復(fù)性好的特點，與患者的配合程度關(guān)系不大，而心臟自主神經(jīng)功能檢測與患者的配合程度關(guān)系密切，相對較為復(fù)雜。因此，我們認(rèn)為SSR檢測可以作為早期是否存在糖尿病自主神經(jīng)功能損害的常規(guī)篩選檢查，同時，也可為臨床動態(tài)檢測糖尿病自主神經(jīng)功能狀態(tài)及為觀察藥物療效提供一項重要的檢測工具。

18、參考文獻： 1David C, Barbara E. Electromyography and neuromuscular disorders . Washington: ButterworthHeinemann, 1998:355357. 2Stein PK, Bosner MS, Kleiger RE, et al. Heart rate variability：a measure of cardiac autonomic tone . Am Heart, 1994,127(5):13761381.3Malik M, Heart rate variability . Curr Opin Cardiol,1998,13(1):3644. 4Levy DM, Reid G, Rowley DA, et al.Quantitative measures of sympathetic skin response in diabetes: relation to sudomotor and neurological function . Neurol Neurosurg Psychiat, 1992, 55:902908. 5Soliven B, Maselli R, Jaspan J, et al. Sympathetic skin response in diabetic n