脊柱脊髓損傷合并消化道潰瘍出血診治分析

1、脊柱脊髓損傷合并消化道潰瘍出血診治分析                        【摘要】  目的：探討脊柱脊髓損傷病人并發(fā)消化道潰瘍出血的診斷與治療。方法：對解放軍第251醫(yī)院自2003.12006.6月共收治的867例（男性662例，女性205例）脊柱脊髓損傷病人，回顧性分折其并發(fā)消化道出血的發(fā)生率，以及診療措施。結(jié)果：本組867例脊柱脊髓

2、損傷病人，并發(fā)消化道出血287例，發(fā)生率為33.1%，其中男性96例，女性191例；以黑便發(fā)現(xiàn)126例（后置胃管處理），以嘔血或胃管內(nèi)發(fā)現(xiàn)161例（入院時即留置胃管78例，入院后因腹部不適留置胃管83例）；治療后康復(fù)284例；出血后手術(shù)5例，死亡2例；出血無法控制導(dǎo)致死亡3例（包括手術(shù)治療后死亡的2例），男性1例，女性2例。結(jié)論：脊柱脊髓損傷病人并發(fā)消化道出血的發(fā)生率較高，有較高的死亡率，所以，對于脊柱脊髓損傷病例，應(yīng)及早預(yù)防并發(fā)癥，一旦有出血傾向，應(yīng)積極采取措施，包括多科室的協(xié)助治療，以提高治愈率，降低病死率。 【關(guān)鍵詞】  脊柱損傷 脊髓損傷 消化性潰瘍出血  

3、;  人體創(chuàng)傷后易發(fā)生全身粘膜應(yīng)激性反應(yīng)，以消化道潰瘍、出血居多，嚴(yán)重的消化道應(yīng)激性潰瘍、出血會給患者生命造成威脅。這一創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥，一直是創(chuàng)傷外科疾病治療過程中的一個常見問題，也是一個影響創(chuàng)傷外科疾病治療效果的一個重要因素。尤其當(dāng)脊柱外傷伴發(fā)脊髓損傷時引起的消化道潰瘍、出血是較為嚴(yán)重的。在多年的工作中，我們在診治脊柱脊髓損傷合并消化道應(yīng)激性潰瘍、出血過程中，總結(jié)出一套方法，并探討分析了其適用范圍及治療效果。    1  資料與方法    1.1  一般資料    自20

4、03.12006.6月我院共收治脊柱外傷伴發(fā)脊髓損傷病人867例，男性662例，女性205例；發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍的287例，其中男性96例，女性191例；以黑便發(fā)現(xiàn)126例（后置胃管處理），以嘔血或胃管內(nèi)發(fā)現(xiàn)161例（入院時即留置胃管78例，入院后因腹部不適留置胃管83例）。    1.2  治療方法    1.2.1  全身應(yīng)用止血藥  靜脈輸入止血藥物，對治療的作用是確切的，但用量不宜過大，時間不宜過久，特別是老年人或有其他相關(guān)疾?。ㄈ缒X、心血管疾?。┱撸駝t副作用可能會導(dǎo)致其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥。&#

5、160;   1.2.2  及時輸入新鮮血液  補充丟失血量，保持重要臟器的灌注量，但應(yīng)避免大量、短期輸入庫存血1，本組病人7d內(nèi)輸血超過10000mL的2例病人，均告死亡。    1.2.3  冰鹽水灌注  最好用雙腔胃管，一邊注入14的冰鹽水，另一邊吸出。也可用單腔胃管，注入35min后吸出，再行灌注。可使胃粘膜溫度降至10左右（以吸出水溫進行評估）。灌注液體不宜長時間保留，長時間放置會令灌注液體溫度升高，從而降低效果。    1.2.4  正腎鹽水灌注

6、0; 以10mg去甲腎上腺素溶于100mL鹽水，經(jīng)胃管注入，可使胃粘膜小動脈和毛細血管收縮達到止血目的。    1.2.5  中藥灌注  以三七粉及云南白藥為首選配成適當(dāng)濃度的稀糊狀物，經(jīng)胃管注入并保持30120min為佳，藥物濃度不可太低否則效果不肯定。    1.2.6  堿化胃液  先吸取胃液測pH值，用氫氧化鋁50mg/次注入，使胃液pH值大于等于7為宜。    1.2.7  經(jīng)胃管或經(jīng)口將維生素A送達胃腸道內(nèi)，使之與胃腸道粘膜充分接觸（加用胃酸中

7、和劑及胃粘膜保護劑可提高療效），可保護胃腸道粘膜，維生素A劑量為10到40萬單位/d。    1.2.8  抑酸劑的應(yīng)用  一般選用靜脈滴注甲氰咪呱300400mg每6h，或靜脈滴注泮托拉鈉400mg/d。                             

8、60;   1.2.9  經(jīng)胃管注入凝血酶500單位23次/d，注入后關(guān)閉胃管。    1.2.10  手術(shù)治療針對突然大量出血1500mL以上，經(jīng)過8h之內(nèi)的非手術(shù)治療無效，或出血合并穿孔應(yīng)積極給予手術(shù)治療。常用方法：迷走神經(jīng)切斷加幽門成形縫扎止血，手術(shù)時胃縱形切口要足夠長，用絲線縫扎出血部位，可結(jié)扎胃左、右動脈，胃網(wǎng)膜左、右動脈，只保留胃短動脈。十二指腸部位的應(yīng)激性潰瘍以單純縫扎為主，胃體的應(yīng)激性潰瘍因胃內(nèi)病變廣泛，出血部位不易明確，以胃大部切除為宜，胃底部可在縫扎止血的同時，做迷走神經(jīng)切斷術(shù)2，3。 

9、0;  2  結(jié)果    脊柱脊髓損傷并發(fā)消化道出血287例病例，治療后康復(fù)284例，出血后手術(shù)5例，死亡2例；出血無法控制導(dǎo)致死亡3例（包括手術(shù)手術(shù)治療后死亡2例），男性1例，女性2例。    3  討論    關(guān)于創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、出血的病因尚未完全清楚，一般認為與植物神經(jīng)興奮、體液釋放作用于消化道粘膜有關(guān)。根據(jù)各種發(fā)病原因的不同，大致可分為：嚴(yán)重外傷后，蛋白質(zhì)急性丟失，由于血清蛋白為轉(zhuǎn)運維生素A的載體，故血清維生素A水平下降，消化道粘膜細胞因缺乏維生素A而導(dǎo)致血溶，

10、再生力降低而發(fā)生潰瘍；有效循環(huán)血量減少等多種因素，嚴(yán)重創(chuàng)傷可使胃腸道粘膜的血供減少，使粘膜細胞因缺血壞死而發(fā)生潰瘍；腦部脊髓損傷的病人，胃酸分泌急劇增加，而致胃腸道粘膜損傷，發(fā)生潰瘍；外源性傷害（藥物、膽汁、酒精、胰液返流等）、胃腸道粘膜屏障、氫離子逆向離散，可引發(fā)潰瘍；應(yīng)激反應(yīng)中腹腔動脈系統(tǒng)可收縮使消化道缺血，繼而有缺血再灌注過程，粘膜可受損傷而發(fā)生潰瘍、出血4，5。    消化道應(yīng)激性潰瘍、出血在大手術(shù)或嚴(yán)重外傷情況下發(fā)生率較高，對機體危害性較大，同時發(fā)病較急，處理多困難，特別發(fā)生于本身病變或外傷所致有效循環(huán)血量減少的病例，出血后，多次輸血，導(dǎo)致輸血后凝血機制

11、減退，會給發(fā)病后的治療及病重危時的搶救帶來困難3。    現(xiàn)有資料表明，腦、脊髓外傷及燒傷病人發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍、出血的可能性更大。本組統(tǒng)計的病人為以脊柱外傷伴不同程度脊髓損傷的病例，我們通對這287例病例回顧性分析，認為過在處理這類病人的時候，應(yīng)注意如下幾點：嚴(yán)重損傷后，入院時及時常規(guī)給予抑酸藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；重大手術(shù)后，病人常規(guī)給予一定量的抑酸藥物，并在無其他禁忌癥的情況下，給予一定量的維生素A；一旦發(fā)生潰瘍，積極的、早期的進行治療，并請多科室協(xié)助治療，不可輕視，以免病情加重后給治療帶來困難；早防、早治，果斷采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，盡量避免短期內(nèi)反復(fù)、

12、大量輸入庫存血，本組病人在7d內(nèi)輸入10000mL以上血液的2例病人均搶救失??；對胃管的置入，有關(guān)報道稱可加重對胃粘膜的刺激，不利于治療。我們的觀點是：胃管的置入是非常必要的，對病情的發(fā)展及治療效果的觀察，是非常直觀有效的，對治療是有較大幫助的，可以通過其建立一個有效的藥物治療通道；對于出血量少，病情發(fā)展較緩慢的，可以不用完全禁食、水，可適度給予產(chǎn)酸少、無特殊刺激的流質(zhì)食物，可促使胃粘膜功能的盡早恢復(fù)，避免治療時灌藥物或其他制劑在胃內(nèi)積存（有時無法完全從胃管將灌注物吸出），發(fā)生反應(yīng)、變性，從而影響療效；但對于出血量較大的情況，則主張禁食、水；嚴(yán)密觀察病情，注意病情反復(fù)。    通過這些措施，可盡可能的減少消化道應(yīng)激性潰瘍、出血的發(fā)生，提高治愈率【參考文獻】  1 張禹.何謂應(yīng)激性潰瘍J.解放軍健康，2006，20(2)：412 胡旭良.腦出血急性期并發(fā)癥的預(yù)見性護理干預(yù)J.當(dāng)代護士，2006，14(4)：30323 徐俊，宋于剛，桑顯富，等.大鼠應(yīng)激性潰瘍自