脊柱中柱韌帶結構對胸腰椎爆裂骨折手術療效的初步探討

1、脊柱中柱韌帶結構對胸腰椎爆裂骨折手術療效的初步探討         10-05-04 16:49:00     作者：崔子健，胡煒，張學利    編輯：studa20【摘要】  目的探討脊柱中柱韌帶結構纖維環(huán)后緣及后縱韌帶完整性對胸腰椎爆裂骨折手術療效的臨床意義。方法對Denis B型胸腰椎爆裂骨折患者采用經(jīng)后路骨折椎體椎板減壓復位短節(jié)段內固定手術治療。結果術后復查腰椎X線片可見椎體高度及LSA、RSA均較術前有明顯恢復，AS

2、IA評分在術后3個月有02級的恢復，術前和術后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義，脊柱中柱韌帶結構完整組患者術后影像學參數(shù)及術后神經(jīng)功能評分均優(yōu)于脊柱中柱韌帶結構破裂組患者。結論 經(jīng)后路椎板減壓復位短節(jié)段內固定手術治療脊柱中柱韌帶結構完整的Denis B型胸腰椎爆裂骨折近期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)能夠達到解除神經(jīng)壓迫的目的，術后療效優(yōu)于脊柱中柱韌帶結構破裂組患者。 【關鍵詞】  胸腰椎椎體爆裂骨折； Denis B型； 脊柱中柱韌帶結構； 后路手術 Denis B型骨折1為胸腰椎爆裂骨折最常見的一型，為探討脊柱后縱韌帶或纖維環(huán)后緣結構的完整性與手術療效有無相關性？本科于2005年6月200

3、7年9月，收治此類患者共11例，均采用經(jīng)后路骨折椎體椎板減壓復位短節(jié)段內固定手術治療，現(xiàn)將初步觀察分析結果報告如下。1  臨床資料    1.1  一般資料    本組患者共11例。男8例，女3例；年齡1537歲。均為Denis B型胸腰椎爆裂骨折。致傷原因：高處墜落傷5例，重物砸傷2例，交通事故傷4例。損傷部位：T12 1例，L1 7例，L2 3例。術后隨訪時間：7個月2.5年，平均1.6年。    1.2  手術方法    患者取俯臥位，采用

4、全身麻醉。以骨折椎體為中心，取后正中切口，顯露上、下各一個正常脊椎。切除骨折椎體對應椎板及黃韌帶。過伸位牽引整復骨折脫位。若關節(jié)突有骨折脫位，應予以復位或切除。探查椎體后緣后縱韌帶以及纖維環(huán)后緣是否破裂，有無發(fā)生間盤突出，取出椎管內突出明顯碎骨折塊。采用 “L”形小骨鑿仔細伸入椎體后壁，輕輕捶擊、推擠骨折椎體后壁，最大程度恢復椎管容積。若有椎間盤破裂髓核突出，予以摘除。術中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂，探查脊髓和馬尾神經(jīng)后選用細絲線仔細縫合。然后在上、下正常椎體上安放椎弓釘內固定物。復位后探查神經(jīng)根管，了解神經(jīng)根有無卡壓，同時通過觀察硬脊膜減壓前后膨脹狀態(tài)的對比，間接了解減壓效果。適當撐開擰緊內固定物，把周

5、圍椎板、關節(jié)突及橫突去皮質化，仔細置入取下的椎體椎板碎骨塊，必要時可取自體髂骨或異體骨進行植骨融合，逐層縫合。術后要求患者臥床休息12個月，然后在胸腰椎支具保護下逐漸下床活動，需維持3個月。    1.3  隨訪與觀察方法    對所有患者脊髓神經(jīng)功能依據(jù)ASIA標準分級，同時按照視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale,VAS）行術前術后對比。術前和術后3個月X線側位片測量骨折椎體前緣、后緣高度以及脊柱受壓LSA、RSA角度（測量方法見圖1）。    圖1  LS

6、A及RSA測量方法  A.骨折椎體上下緣夾角  B.骨折椎上位椎體上緣與下位椎體下緣夾角    1.4 統(tǒng)計學方法    采用spss13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，各時間段數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。    2  結  果    11例患者經(jīng)后路骨折椎體椎板減壓復位短節(jié)段內固定手術順利，手術時間為125245 min，平均167.53 min；術中出血量為350550 ml，平均4

7、20 ml。脊柱中柱韌帶結構完整組（PLI組）與破裂組（PLR組）ASIA評分在術后3個月均有02級的恢復(表1-2)，術后3個月復查腰椎側位X線可見椎體高度及脊柱受壓LSA、RSA角度均較術前有明顯恢復，其中PLI組與PLR組術后3月對比，兩組骨折椎體前緣高度、LSA、RSA角度差異有統(tǒng)計學意義（表3），術前和術后3個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（表4）, 脊柱中柱韌帶結構完整組患者術后影像學參數(shù)及術后神經(jīng)功能評分均優(yōu)于脊柱中柱韌帶結構破裂組患者。 表1  PLI組ASIA評分手術前后比較表2  PLR組ASIA評分手術前后比較表3  術前術后X線片測量結果

8、     10-05-04 16:49:00     作者：崔子健，胡煒，張學利    編輯：studa20    1、3、4組中PLI組與PLR組術后對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）表4  VAS評分術前及術后比較兩組術前、術后對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）    并發(fā)癥：術后出現(xiàn)2例腦脊液漏，1例深靜脈血栓形成，術后3個月隨訪X線片示內固定位置良好，未出現(xiàn)內固定松動移位表現(xiàn)。

9、    3  討  論    脊柱爆裂骨折是一種十分嚴重和常見的脊柱損傷。在快速縱向壓力作用下，脊柱前柱和中柱的結構破壞，發(fā)生不穩(wěn)定型爆裂骨折，在此基礎上加上后柱完整性的破壞，骨折塊常向椎管內突入，容易合并脊髓損傷、神經(jīng)根受壓迫。    本組患者術前均有不同程度的神經(jīng)功能損害，經(jīng)過手術治療后，3例患者神經(jīng)功能沒有改善，其余患者均有ASIA標準12級的提高，并且在本組病例手術中對于纖維環(huán)后緣沒有破裂，髓核沒有對神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫的患者，通過手術解除骨折椎體對神經(jīng)根的卡壓，神經(jīng)功能獲得更好的恢

10、復。對比術中觀察到存在髓核突出，壓迫神經(jīng)根患者，盡管術中予以髓核摘除，同時對脊柱進行復位內固定，患者術后恢復仍較脊柱中柱韌帶結構完整組患者差。    部分學者認為全椎板切除不僅破壞了脊柱后柱結構，造成脊柱更加不穩(wěn)定，而且易引起硬膜外廣泛粘連，造成醫(yī)源性椎管狹窄，不利于脊髓神經(jīng)恢復2。筆者認為行全椎板減壓利于清除血腫、骨折塊、椎間盤等致壓物，同時便于緩解術后脊髓水腫而致的繼發(fā)壓迫。本研究患者術后予以人工硬脊膜防止繼發(fā)粘連，同時行椎板間橫突間植骨以維持內固定的穩(wěn)定性，術后隨訪脊柱獲得良好的融合效果，沒有內固定失敗并發(fā)癥發(fā)生。    目前對

11、胸腰椎爆裂骨折行后路復位固定的范圍仍存在爭議。Altay3認為長節(jié)段固定時，脊柱將丟失更多的活動度，但是其內固定失敗風險卻明顯低于短節(jié)段固定；Mahar4在實驗室研究中，認為行短節(jié)段內固定，其生物力學不足以支撐爆裂骨折時被破壞的或脆弱的脊柱前柱；但Celebi5認為短節(jié)段固定相對手術時間短、術中出血少、內固定數(shù)量少、費用相對低廉，并且患者術后腰椎活動度丟失少。本手術方式有其臨床價值，在研究中，脊柱中柱韌帶結構完整組及破裂組患者，在采用短節(jié)段固定后，隨訪過程中均未發(fā)生內固定松動或者斷裂。    本研究尚有不足之處，首先研究為單因素回顧性研究，沒有與其他治療方式進行對

12、比，雖然其研究結論初步證實經(jīng)后路骨折椎體椎板減壓復位短節(jié)段內固定手術效果安全有效，脊柱中柱韌帶結構完整患者往往能夠獲得更好的功能恢復，但并未顯示其與前路手術或者其他手術方式臨床效果的差異；其次，對于在短期隨訪過程中沒有神經(jīng)功能改善的患者，以后可能會出現(xiàn)神經(jīng)功能的恢復或者脊柱后凸加重甚至內固定失敗，這都需要同一醫(yī)生進行長時間大樣本量的隨訪方能獲得。    圖2  患者，男，30歲，L2椎體爆裂骨折  圖2a  X線片見椎體后上角骨折  圖2b  CT示椎管內占位15%  圖2c  椎體后縱韌帶及纖

13、維環(huán)后緣完整  圖2d  術后6個月X線片示骨折椎體重建良好  圖3  患者，男，36歲  圖3a  X線片見L2椎體爆裂骨折  圖3b  CT示椎管內占位85%  圖3c  椎體后縱韌帶及纖維環(huán)后緣破裂，骨折碎片及突出的間盤組織侵入椎管  圖3d  術后6個月X線片示內固定位置良好，骨折椎體高度丟失，椎管內仍存在占位【參考文獻】  1 Denis F Spinal instability as defined by the three column spineco

14、ncept in acute spinal traumaJ Clin Orthop Relat Res，1984，189：65-762 李 衡,張英澤,張伯鋒,等.AF釘間接減壓復位治療胸腰椎重度爆裂骨折J.中國矯形外科雜志,2005,8:565-567.3 Altay M, Ozkurt B, Aktekin CN, et al. Treatment of unstable thoracolumbar junction burst fractures with short- or long-segment posterior fixation in magerl type A fracturesJ.Eur Spine J, 2007,8:1145-1155.4 Mahar A, Kim C, Wedemeyer M, et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at