逆行交鎖髓內(nèi)釘治療脛距及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

1、逆行交鎖髓內(nèi)釘治療脛距及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 作者：葛亮，茍三懷，歐陽(yáng)躍平，劉巖，席焱海，李陽(yáng) 【摘要】 目的評(píng)價(jià)逆行交鎖髓內(nèi)釘用于脛距、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)融合的效果。方法應(yīng)用關(guān)節(jié)間隙植骨融合加鈦合金逆行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療創(chuàng)傷性脛距及距下關(guān)節(jié)退變18例，其中男8例，女10例。年齡4269歲,平均57.5歲。9例伴踝外翻，2例伴馬蹄?確?。手術(shù)距原發(fā)創(chuàng)傷的時(shí)間513年，平均7.6年。手術(shù)取部分遠(yuǎn)端腓骨植入關(guān)節(jié)間隙，自跟骨向脛骨逆行置釘并常規(guī)作近、遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者行AOFAS評(píng)分，并通過(guò)影像評(píng)價(jià)植骨融合效果。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間622個(gè)月，平均13.5個(gè)月。術(shù)后切口愈合

2、均正常，恢復(fù)負(fù)重的時(shí)間916周,平均13.6周。手術(shù)后1名患者出現(xiàn)腔隙性腦梗塞。1人（5%）于平地行走時(shí)中度疼痛；2人（11%）于崎嶇路面上行走時(shí)出現(xiàn)輕-中度疼痛；1人（5%）站立時(shí)輕度疼痛。14人（79%）無(wú)疼痛。手術(shù)前后患者的AOFAS平均評(píng)分分別為43.5分（4052分）和69分（5684分）。13人（72%）植骨完全融合，時(shí)間1248周，平均16.8周；3人（17%）不完全融合；2人（11%）未融合。結(jié)論植骨融合加逆行交鎖髓內(nèi)釘固定是治療脛距、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效方法。 【關(guān)鍵詞】 逆行髓內(nèi)釘； 踝關(guān)節(jié)； 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎； 關(guān)節(jié)融合關(guān)節(jié)融合術(shù)是處理各種原因引起的嚴(yán)重脛距、距下關(guān)節(jié)退

3、變、畸形的常用手段。數(shù)十年來(lái)，關(guān)節(jié)融合的方法經(jīng)歷了很大的發(fā)展變化，而目前一種新型的經(jīng)跟、距、脛骨的交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)正在逐漸為人們所接受。本院自2004年起應(yīng)用這種髓內(nèi)釘對(duì)18例嚴(yán)重的創(chuàng)傷性脛距、距下關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施了融合，并對(duì)治療效果及相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將治療情況及結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。 1 臨床資料1.1 一般資料 本組患者18例，系本院2004年2月2006年6月間收治，全部為創(chuàng)傷后脛距、距下關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，男8例，女10例，年齡4269歲，平均57.5歲。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎均為單側(cè)，左側(cè)12例，右側(cè)6例。11例系創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴踝關(guān)節(jié)半脫位，其中9例呈外翻畸形，2例為馬蹄內(nèi)翻畸形。退變?cè)颍宏P(guān)節(jié)周?chē)?/p>

4、折10例；側(cè)副韌帶斷裂8例，其中2例存在距骨無(wú)菌性壞死。手術(shù)距原發(fā)傷的時(shí)間513年，平均7.6年。伴有型糖尿病者6例；2度以上高血壓者7例。所有女性患者均伴有不同程度雙膝退變。1.2 手術(shù)指征 術(shù)前患者均有長(zhǎng)期或進(jìn)行性加重的踝足疼痛致無(wú)法負(fù)重，嚴(yán)重者休息時(shí)亦疼痛，保守治療均不能緩解；影像顯示脛距、距下關(guān)節(jié)同時(shí)存在明顯退變，脛骨本身無(wú)畸形；不伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能衰竭或其他不能手術(shù)的內(nèi)科疾??；體力良好，預(yù)計(jì)術(shù)后可正常下地活動(dòng)；無(wú)患肢肌肉萎縮或神經(jīng)原性疾??；患肢皮膚條件良好，無(wú)感染、潰瘍?cè)睢?.3 手術(shù)步驟 選擇鈦合金逆行跟骨交鎖髓內(nèi)釘（Visa，Depuy?k）進(jìn)行脛骨、距下關(guān)節(jié)融合并植骨。將患

5、者安置于仰臥位，患側(cè)小腿墊高，大腿根部扎止血帶。首先沿腓骨末端作縱行切口，經(jīng)外踝后弧行延向遠(yuǎn)方。切開(kāi)后在外踝近側(cè)約5cm處斜行截?cái)嚯韫?，以踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶為軸向下翻轉(zhuǎn)，顯露脛距、距下關(guān)節(jié)。用薄刃骨刀將脛距、距下關(guān)節(jié)面的軟骨鑿除，將腓骨截骨遠(yuǎn)段的內(nèi)側(cè)片骨質(zhì)劈下，填充入上述兩關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，無(wú)需另取自體髂骨（圖1）。必要時(shí)加作內(nèi)踝小切口用于脛距關(guān)節(jié)間隙的處理。將踝關(guān)節(jié)手法扳至外翻5、外旋10和屈伸中立位。在足底經(jīng)第2趾的足長(zhǎng)軸線與跟骨底前、中1/3交界的匯合處作一3 cm縱切口，鈍性分離足底組織后探及跟骨。用電鉆將導(dǎo)絲鉆入跟骨、距骨并進(jìn)入脛骨髓腔，透視確認(rèn)位置后擴(kuò)髓，置入合適長(zhǎng)度之交鎖髓內(nèi)釘，近端的脛

6、骨上鎖釘2枚，遠(yuǎn)端于跟骨、距骨上各鎖釘1枚。測(cè)量下肢力線并測(cè)試關(guān)節(jié)融合后的穩(wěn)定度，結(jié)束手術(shù)圖2。圖1 關(guān)節(jié)植骨融合示意圖（略）圖2a、2b 分別為1例69歲女性患者手術(shù)前后的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。術(shù)前見(jiàn)脛距、距下關(guān)節(jié)退變并伴有踝關(guān)節(jié)外翻畸形。術(shù)后見(jiàn)畸形矯正，脛距關(guān)節(jié)間隙消失，腓骨末端內(nèi)側(cè)片已被劈下用于植骨。（略）1.4 術(shù)后處理 手術(shù)后抬高患肢，定期更換敷料。鼓勵(lì)患者在床上作直腿抬高及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮。手術(shù)2周后拆線，要求患者扶雙拐下地并避免患肢負(fù)重，術(shù)后68周開(kāi)始以足趾作有限負(fù)重，用46周的時(shí)間逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。術(shù)后針對(duì)伴有的內(nèi)科疾病進(jìn)行治療。1.5 療效評(píng)定 對(duì)患者進(jìn)行臨床療效及關(guān)節(jié)融合的影像

7、學(xué)觀察。療效評(píng)估依照美國(guó)足踝矯形外科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS）1進(jìn)行，手術(shù)前、后進(jìn)行比較。定期攝片以了解植骨融合情況并記錄時(shí)間。 2 結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間622個(gè)月，平均13.5個(gè)月。手術(shù)后所有患者切口正常愈合，2周左右出院(圖3)。1名患者于術(shù)后3 d被發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗塞，表現(xiàn)為一過(guò)性嗜睡，無(wú)肢體異常?；謴?fù)完全負(fù)重的平均時(shí)間為13.6周（916周）。1名患者（5%）主訴平地行走時(shí)中度疼痛；2人（11%）于崎嶇路面上行走時(shí)出現(xiàn)輕-中度疼痛；1人（5%）站立時(shí)輕度疼痛。其余14人（79%）行走時(shí)無(wú)痛。術(shù)前患者的AOFAS平均評(píng)分為43.5分（4052分）；術(shù)后平均69分（5684分）。影像

8、顯示13人（72%）植骨融合，時(shí)間1248周，平均16.8周；3人（17%）未完全融合；2人（11%）未融合。上述5例患者僅于行走時(shí)出現(xiàn)輕度疼痛。 圖3 經(jīng)外踝入路植骨融合、跟骨逆行交鎖髓內(nèi)釘固定后，踝關(guān)節(jié)固定至功能位，見(jiàn)小腿中下段的近端鎖釘切口。（略）3 討論 骨折、脫位后繼發(fā)的脛距、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在臨床上十分常見(jiàn)，兩者常合并發(fā)生，并往往伴有明顯的踝、足畸形。嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變引起的疼痛對(duì)患者生活造成極大影響，保守治療不能奏效者應(yīng)考慮手術(shù)。多年來(lái)已公認(rèn)關(guān)節(jié)融合是解除癥狀、糾正畸形的最有效方法，融合后的關(guān)節(jié)雖失去活動(dòng)功能，但獲得的是一個(gè)無(wú)痛、基本能夠應(yīng)付正常生活的、具有負(fù)重能力的關(guān)節(jié)，因此手術(shù)

9、是具有很大意義的。近年來(lái)也有人工踝關(guān)節(jié)假體問(wèn)世，但就所報(bào)道的數(shù)量和并發(fā)癥來(lái)看，目前踝關(guān)節(jié)置換技術(shù)尚不成熟。對(duì)于嚴(yán)重的踝及距下關(guān)節(jié)退變而言，融合手術(shù)仍是首選2。 踝關(guān)節(jié)融合的方法有很多，如植骨+石膏外固定、加壓螺釘固定、鋼板螺釘固定和外固定支架等。應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘固定融合脛距和距下關(guān)節(jié)是近年來(lái)才開(kāi)始應(yīng)用的一種方法，多項(xiàng)生物力學(xué)研究證實(shí)，髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)的鋼板、螺釘?shù)确绞侥芨行У乜刂契钻P(guān)節(jié)的背伸及跖屈，有助于植骨的早期融合，同時(shí)由于髓內(nèi)釘?shù)墓潭ù_實(shí)，可允許術(shù)后早期負(fù)重，避免因長(zhǎng)期制動(dòng)而導(dǎo)致的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生3,4。髓內(nèi)釘固定允許植骨區(qū)存在一定的微動(dòng)，有利于植骨早期融合，如果只在遠(yuǎn)端

10、鎖釘，還可在負(fù)重時(shí)達(dá)到植骨區(qū)的軸向加壓作用5。對(duì)于伴隨的內(nèi)、外翻畸形，髓內(nèi)釘也能進(jìn)行充分的糾正，因此具有很高的應(yīng)用價(jià)值。有學(xué)者指出，對(duì)于那些內(nèi)固定、假體置換、既往融合失敗的病例，髓內(nèi)釘治療尤其適合6。需要指出的是，逆行髓內(nèi)釘融合只適用于脛距、距下關(guān)節(jié)同時(shí)存在退變的患者。 國(guó)外應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘融合脛距、距下關(guān)節(jié)的報(bào)道已有許多，Tavakkolizadeh等7治療了26例患者，涉及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕、骨性關(guān)節(jié)炎、Charcot關(guān)節(jié)病等8種原發(fā)傷病，術(shù)后AOFAS評(píng)分66分，植骨融合率65%。Kamath等8治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例，術(shù)后AOFAS評(píng)分達(dá)74.6分，疼痛緩解率為76%。Michae

11、l等9報(bào)道29例，術(shù)后AOFAS評(píng)分為71分，植骨融合率則高達(dá)90%。雖然據(jù)報(bào)道鋼板、螺釘法的癥狀改善率及植骨融合率也可達(dá)70%，但它們的手術(shù)創(chuàng)傷要明顯大于髓內(nèi)釘，軟組織剝離更加廣泛，因此術(shù)后康復(fù)時(shí)間較髓內(nèi)釘為久，對(duì)伴有糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕的患者而言，切口等并發(fā)癥的發(fā)生率也將相應(yīng)升高。本組疼痛完全緩解率為79%，術(shù)后AOFAS平均分為69分，與上述報(bào)道相當(dāng)，植骨融合率可能與退變?cè)蛴嘘P(guān)，本組病例均為創(chuàng)傷性退變，不存在類(lèi)風(fēng)濕、骨骼質(zhì)量神經(jīng)原性疾病等明顯影響的疾病，因此融合率較高。相對(duì)于常規(guī)踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)而言，國(guó)內(nèi)報(bào)道中大部分患者僅能達(dá)到一般療效，較多病人術(shù)后在行走崎嶇路面時(shí)仍出現(xiàn)疼痛10，而本組應(yīng)用髓

12、內(nèi)釘固定者這種情況出現(xiàn)較少。此外，本組病人全部采取遠(yuǎn)、近端各2枚鎖釘?shù)撵o力固定方式，術(shù)后未將任何鎖釘取下。 髓內(nèi)釘手術(shù)的最主要并發(fā)癥為術(shù)中足底神經(jīng)、血管損傷，而這與進(jìn)釘點(diǎn)的選擇密切相關(guān)。足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及其伴行神經(jīng)支配著足趾血運(yùn)及足底短小肌群的活動(dòng)，自內(nèi)踝后方分叉發(fā)出后斜向遠(yuǎn)側(cè)、外側(cè)走行。而跟骨在軸向位置上偏居脛骨髓腔的外方，進(jìn)釘入口因而必須在跟骨中線稍偏內(nèi)側(cè)，擴(kuò)髓、插釘時(shí)有損傷足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、血管的危險(xiǎn)。多年來(lái)，學(xué)者們針對(duì)跟骨底部安全進(jìn)釘?shù)奈恢谜归_(kāi)了大量研究11，目前采用比較普遍的是經(jīng)由第2趾發(fā)出的足長(zhǎng)軸平行線，與跟墊前、中1/3段交界部的匯合處這一位置。本組手術(shù)均以此方法定位，術(shù)中再根據(jù)透

13、視作微小調(diào)整，并未出現(xiàn)血管神經(jīng)誤傷。但對(duì)每一例患者，特別是老年人，要時(shí)刻警惕這一并發(fā)癥的可能。其他曾報(bào)道的并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、骨折、切口或深部感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、植骨不愈合等，與關(guān)節(jié)退變?cè)蛴嘘P(guān)12。本組術(shù)后并發(fā)癥主要為疼痛、植骨不愈合等，兩者并無(wú)直接聯(lián)系。1例出現(xiàn)輕微腦梗塞，有高血壓病史，但這是否與手術(shù)中擴(kuò)髓及術(shù)后臥床有關(guān)，目前尚不能判斷。 本研究的主要不足在于病例數(shù)量尚不夠多，術(shù)后隨訪時(shí)間還有待延長(zhǎng)，應(yīng)開(kāi)展進(jìn)一步研究，對(duì)髓內(nèi)釘融合術(shù)的中、遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥進(jìn)行探索。此外，目前這種髓內(nèi)釘?shù)膬r(jià)格還比較昂貴，這也在一定程度上限制了它的應(yīng)用。 綜上所述，創(chuàng)傷性脛距、距下關(guān)節(jié)炎采用植骨融合+逆行交

14、鎖髓內(nèi)釘固定，可以有效緩解癥狀、提高植骨融合效果，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，是值得推廣的手術(shù)方式?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS,et al. Clinical rating systems for the ankle?hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle Int,1994, 15: 349?C353.2 周軍杰, 俞光榮. 距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后對(duì)中后足關(guān)節(jié)活動(dòng)影響的相關(guān)研究及進(jìn)展. 中國(guó)矯形外科雜志，2005, 13(15)：1181-1183.3 Fleming

15、SS, Moore TJ, Hutton WC. Biomechanical analysis of hindfoot fixation using an intramedullary rod. J South Orthop Assoc，1998, 7: 19?C26.4 Berend ME, Glisson RR, Nunley JA. A biomechanical comparison of intramedullary nail and crossed lag screw fixation for tibiotalocalcaneal arthrodesis. Foot Ankle I

16、nt，1997, 18: 639?C643.5 Caron M,Kron E, Saltrick KR. Tibiotalar joint arthrodesis for the treatment of severe ankle joint degeneration secondary to rheumatoid arthritis. Clin Podiatr Med Surg，1999, 16: 337?C360.6 Thomas A,Urban R, Jack B,et al. Tibiotalocalcaneal fusion using retrograde intramedulla

17、ry nails as a salvage procedure for failed total ankle prostheses in rheumatoid arthritis:a report on sixteen cases.Foot and Ankle Surgery，2005, 11: 143?C147.7 Tavakkolizadeh A,Klinke M, Davies MS. Tibiotalocalcaneal arthrodesis in treatment of hindfoot pain and deformity. Foot and Ankle Surgery，200

18、6, 12: 59?C64.8 Kamath S,Ramamohan N, Kelly IG. Tibiotalocalcaneal arthrodesis in rheumatoid arthritis using the supracondylar nail. Foot and Ankle Surgery，2005, 11: 75?C79.9 Michael G,Gerdesmeyer L, Mckley T,et al. Retrograde intramedullary nailing in tibiotalocalcaneal arthrodesis: a short?term,prospective study. J Foot and Ankle Surgery，2006, 45: 98-106.10 Thomas S Roukis DPM, FACFAS. Determining the insertion site for retrograde intramedullary nail fixation of tibiotalocalca