心內(nèi)科常見疾病雙向轉(zhuǎn)診指南

1、精心整理精心整理心內(nèi)科常見疾病雙向轉(zhuǎn)診指南（試行）冠心病一、 疾病相關(guān)情況冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指供給心臟營養(yǎng)物質(zhì)的血 管一一冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓 形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。冠心病分類1.1.無癥狀性心肌缺血型：又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血，指確有心肌缺血的客觀證據(jù)（心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常） ，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。2.2.心絞痛型: :是指由冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。3.3.心肌梗死

2、型：是指冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上血栓形成，導(dǎo) 致冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血， 最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死，屬冠心病的嚴(yán)重類型。4.4.缺血性心肌病型: :是指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維 化，從而產(chǎn)生心臟收縮和（或）舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心 力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。5.5.猝死型：目前認(rèn)為，該病患者心臟驟停的發(fā)生是在冠狀動脈粥樣硬化的基 礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈痙攣或微循環(huán)栓塞導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊 亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常（特別是心室顫動）所致。二、 雙向轉(zhuǎn)診指南1.1.三級醫(yī)療機(jī)

3、構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：精心整理精心整理危重及病情急性加重的冠心病患者應(yīng)在三級醫(yī)院行PCIPCI 治療，經(jīng)血運(yùn)重建或藥物治療穩(wěn)定的冠心病病人可轉(zhuǎn)一級或二級醫(yī)院進(jìn)行恢復(fù)、后續(xù)治療及隨診。2.2.二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診冠心病危重病人做出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理，盡快轉(zhuǎn)診到 建立應(yīng)急系統(tǒng)的有資質(zhì)開展直接 PCIPCI 的三級醫(yī)院，估計(jì)轉(zhuǎn)診時(shí)間延誤超過 9090 分 鐘的，有溶栓指征而無禁忌癥的 STST 段抬高型心肌梗死病人， 可以先溶栓治療再 轉(zhuǎn)診。病情相對穩(wěn)定的病人應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，擇期轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)開展直接PCIPCI的三級醫(yī)院。3.3.一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診冠心病病人應(yīng)做出初診斷，盡快轉(zhuǎn)診至二

4、級或三級醫(yī)院。心律失常一、疾病相關(guān)情況心律失常是由于竇房結(jié)激動異?；蚣赢a(chǎn)生于竇房結(jié)以外，激動的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動的頻率（或）節(jié)律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病，它可單獨(dú)發(fā) 病亦可與心血管病伴發(fā)，可突然發(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟而衰竭。1.1.竇性心動過速（竇速）竇速指成人的竇性心率100100 次/ /分,可由多種因素引起如生理（如運(yùn)動，興 奮）或病理（如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）原因引起，但臨床所見竇速更常見于合并基礎(chǔ)疾 病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容 量不足等。還有一些少見原因?qū)е碌母]速

5、，如迷走功能減弱會導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母] 速、體位改變時(shí)也可引起竇速（直立性心動過速綜合征）、竇房結(jié)折返性心動過 速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動過速，屬于廣義室上性心動過速的范疇）。2. .室上性心動過速（室上速）精心整理精心整理室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、心 房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動過速，如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性 心動過速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動過速、房速、房撲和房顫等，狹 義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動過速和旁路所致的房室折返性心動過速。 如果室上速患者竇性心律或心動過速時(shí)心電圖QRSQRS 波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又

6、稱為預(yù)激綜合征。本節(jié)主要集中于狹義室上速。3. .房性心動過速（房速）是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動所引起。房速可見于器質(zhì)性 心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。特發(fā)性房速 少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。房速時(shí)心率一般多在140-220140-220 次/ /分之間，但也有慢至 140140 次/ /分以下或高至 250250 次/ /分者，嬰幼兒可達(dá) 300300 次/ /分以 上。如同時(shí)伴有房室不同比例下傳，心律可不規(guī)則。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制的不同， 分為房內(nèi)折返性心動過速和自律性房性心動過速，發(fā)作時(shí)后者的心率通?？煊?前者，但心率有很多重疊，故臨床上通

7、常不易區(qū)分。由于心房不受迷走神經(jīng)張 力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)方法如頸動脈竇按摩不能終止心動過速發(fā) 作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P P 波，此有助于與其他陣發(fā)性室上性心動過速相鑒別。4. .心房顫動（房顫）房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，臨床聽 診有心律絕對不齊，心電圖竇性 P P 波消失，代之以頻率 350-600350-600 次/ /分 f f 波，RRRR 間 期絕對不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急性心律失常之一， 可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病 的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和

8、對治療的反應(yīng)，一般將房顫分 為四種類型：首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間V7 7 天，一般V4848 小時(shí)，多為自限性）；不能自行終止但經(jīng)過治療可以終精心整理精心整理精心整理止者為持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間7 7 天）;經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的 房顫為持久性房顫。5. .預(yù)激綜合征合并房顫與房撲由于旁路的不應(yīng)期短，合并預(yù)激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁路前傳而造 成非?？斓男氖衣?，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失 常，心電圖可見快速的旁路下傳的寬 QRSQRS 波，伴有極快的心室率，可超過 200200 次/ /分，此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。

9、6. .室性期前收縮（室早）室早是常見的心律失常，典型的心電圖特征：提前發(fā)生的寬大畸形的QRSQRS波群，其前無 P P 波，其后有完全性代償間期，T T 波的方向與 QRSQRS 主波方向相反。7. .寬 QRSQRS 波心動過速寬 QRSQRS 心動過速為頻率超過 100100 次/min/min, ,QRSQRS 寬度超過 120ms120ms 的心動過速， 以室速最為常見，也可見于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi) 傳導(dǎo)阻滯、部分或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激綜合征伴 有房顫/ /房撲，逆向折返性心動過速）。8. .單形性室性心動過速（單形室速）室速是指起源

10、于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失 常，單形室速心電圖出現(xiàn)寬大畸形的 QRSQRS 波，其波形在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中一致， T T 波方向與主波方向相反，節(jié)律在 120120 次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況，分為持 續(xù)單形室速（發(fā)作3030 秒或不到 3030 秒因血流動力學(xué)不穩(wěn)定必須終止）和非持續(xù)單 形室速（不符合上述持續(xù)室速的定義）。9. .加速室性自主心律心室率一般在 55-11055-110 次/min/min ,比較規(guī)則，大多為 60-8060-80 次/min/min ,很少超過 100100 次/min/min。最常見于急性心肌梗死患者，再灌注治療時(shí)最常見的心律失常，也

11、可 見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸精心整理搏、應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)等，少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因。也偶見于正常 人。10.10.多形性室性心動過速（多形室速）多形性室速是指 QRSQRS 形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動過速，頻率 100-250100-250 次/min./min.常見于器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性多形性室速可 蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?，造成?yán)重血流動力學(xué)障礙，根據(jù)有否QTQT 間期延長，分為QTQT 間期延長的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdPTdP）、正常 QTQT 間期的多形性室速 和短 QTQT 間期多形性室速。此種鑒別十分重

12、要，不同的類型多形室速的搶救治療 措施完全不同。11.11.心室顫動（室顫”無脈性室性心動過速（無脈性室速）室顫心電圖特點(diǎn)為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小波動，QRSQRS 波群和 T T 波完全消失，細(xì)顫波幅v0.5m0.5m V V,頻率 250-500250-500 次/ /分。無脈性室速指出現(xiàn)快速致命性室 性心動過速不能啟動心臟機(jī)械收縮，也有心室率減慢，心電- -機(jī)械分離，心排血量為零或接近為零?；颊弑憩F(xiàn)為突然意識喪失、抽搐，聽診心音及脈搏消失，血壓測不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是心臟驟停一種常見形式。12.12.室速/ /室顫風(fēng)暴室速風(fēng)暴是指 24h24h 內(nèi)自發(fā)的 VT/VT/室顫2

13、次，并需要緊急治療的臨床癥候群。 患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥， 可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)， 如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。心電監(jiān)測記錄到反復(fù)發(fā)作的室速/ /室顫。室速風(fēng)暴可見于各種類型的室速和室顫。13.13.緩慢性心律失常緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、 傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻 滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕度的心動過緩可以沒有癥狀， 或僅有輕微癥狀。嚴(yán)重的心動過緩可造成低血壓、心絞痛、心衰加重、暈厥前兆或暈厥等，精心整理精心整理精心整理需要緊急處理，主要常見的可造成血流動力學(xué)障礙的情況包括嚴(yán)重的

14、竇性心動 過緩、竇性停搏、竇房阻滯、快慢綜合征、和山度房室阻滯、心臟停搏、電機(jī) 械分離。注意有些心動過緩（如山度房室阻滯）可繼發(fā) QTQT 間期延長而發(fā)生快速性 室性心律失常（TdPTdP），產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。二、雙向轉(zhuǎn)診指南1.1.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療穩(wěn)定的緩慢和快速心律失常病人，可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)及一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)及后續(xù)治療。2.2.二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對于有指征進(jìn)行射頻消融或器械植入 （ICD,CRTDICD,CRTD 等）的病人，應(yīng)擇期轉(zhuǎn)診到 有資質(zhì)開展射頻消融或器械植入的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.3.一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診到緩慢性心律失常病人，應(yīng)仔細(xì)評估病

15、情。如果心動過緩危機(jī)病人生 命，應(yīng)先行臨時(shí)起搏植入，如無條件施行臨時(shí)起搏植入，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診到有條件 實(shí)施臨時(shí)起搏治療的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并后續(xù)轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)進(jìn)行永久起搏器植入 的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。接診到快速性心律失常病人， 應(yīng)仔細(xì)評估病情。如心動過速危及病人生命， 應(yīng)立即搶救（電復(fù)律/ /除顫, ,藥物治療等），待病情好轉(zhuǎn)再考慮轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)療 機(jī)構(gòu)。先天性心臟病一、疾病相關(guān)情況先天性心血管病是先天性畸形中最常見的一類，輕者無癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。重者可有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩，癥狀有無與表現(xiàn)還與疾病類型和有無并發(fā)癥有關(guān)。先天性心臟病的分類：精心整理精心整理1.1.無分流型（無

16、青紫型）：即心臟左右兩側(cè)或動靜脈之間無異常通路和分流，不產(chǎn)生紫紺. .包括主動脈縮窄、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄以及肺動脈瓣狹窄、 單純性肺動脈擴(kuò)張、原發(fā)性肺動脈高壓等。2.2.左向右分流組（潛伏青紫型）：此型有心臟左右兩側(cè)血流循環(huán)途徑之間異常 的通道。早期由于心臟左半側(cè)體循環(huán)的壓力大于右半側(cè)肺循環(huán)壓力，所以平時(shí) 血流從左向右分流而不出現(xiàn)青紫。當(dāng)啼哭、屏氣或任何病理情況，致使肺動脈 或右心室壓力增高，并超過左心壓力時(shí)，則可使血液自右向左分流而出現(xiàn)暫時(shí) 性青紫。如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主肺動脈隔缺損，以及 主動脈竇動脈瘤破入右心或肺動脈等。3.3.右向左分流組（青紫型）:該組所包

17、括的畸形也構(gòu)成了左右兩側(cè)心血管腔內(nèi) 的異常交通，右側(cè)心血管腔內(nèi)的靜脈血，通過異常交通分流入左側(cè)心血管腔， 大量靜脈血注入體循環(huán)，故可出現(xiàn)持續(xù)性青紫，如法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥、 右心室雙出口和完全性大動脈轉(zhuǎn)位、永存動脈干等。二、雙向轉(zhuǎn)診指南1.1.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對先天性心臟病患者進(jìn)行評估后，有適應(yīng)癥者給予相應(yīng)介入或外科治療。評估及治療穩(wěn)定的先天性心臟病病人可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)及一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 恢復(fù)及后續(xù)治療。2.2.二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診先天性心臟病病人，應(yīng)做出初診斷，盡快轉(zhuǎn)診到有先天性心臟病介入 以及先天性心臟外科治療資質(zhì)的三級醫(yī)院進(jìn)行病情評估和治療。3.3.一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：

18、接診先天性心臟病病人，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診到有先天性心臟病介入以及先天性心 臟外科治療資質(zhì)的三級醫(yī)院進(jìn)行病情評估和治療。精心整理精心整理高血壓危象及頑固性高血壓一、疾病相關(guān)情況高血壓急癥：指血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高（通常 BPBP 180/120mmHg180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行 性靶器官損害的表現(xiàn)。高血壓急癥危害嚴(yán)重，通常需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶 器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括腦血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗死、 急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng) 立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評估、監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的

19、心腎損害 并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。咼血壓急癥和咼血壓亞急癥統(tǒng)稱為咼血壓危象，需要強(qiáng)調(diào)的是，靶器官損 害而非血壓水平是區(qū)別咼血壓急癥與咼血壓亞急癥的關(guān)鍵?；颊哐獕旱膯J低并 不完全代表患者的危重程度，是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個(gè)靶器官受累不僅是 咼血壓急癥診斷的重點(diǎn)，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在 判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓 的絕對值更為重要。高血壓急癥是指在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘 因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg180/120mmHg）,同時(shí)伴有進(jìn)行性心、 腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴(yán)

20、重危及生命的臨床綜合征。頑固性高血壓是指高血壓病患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且 合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍然在目標(biāo)水平之上，或至少 需要4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。二、 雙向轉(zhuǎn)診指南1.1.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療穩(wěn)定高血壓病人，可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)及一、二級醫(yī)療 機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)及后續(xù)治療。一些復(fù)雜的疑診為繼發(fā)性高血壓患者需要到三級醫(yī)院診斷。精心整理精心整理2.2.二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：精心整理精心整理可處理頑固性高血壓及高血壓亞急癥病人。高血壓急癥和難以控制的頑固 性高血壓患者，積極處理后如病情難以控制及改善，應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。3.3.一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)

21、準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)高血壓危象患者及頑固性高血壓病人，應(yīng)積極處理，如病情難以控制 及改善，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至二級、三級醫(yī)院。頑固性心力衰竭一、 疾病相關(guān)情況頑固性心力衰竭是指經(jīng)常規(guī)休息，限制水鈉攝入，給予利尿劑和強(qiáng)心劑后，心力衰竭仍難以控制者。典型的病人表現(xiàn)為休息或極輕微活動時(shí)，即出現(xiàn)心衰 癥狀，往往需要反復(fù)或長時(shí)間住院接受治療。二、 雙向轉(zhuǎn)診指南1.1.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對頑固性心力衰竭患者進(jìn)行病情評估后， 積極處理， 給予藥物或器械置入 治療。治療后病情相對穩(wěn)定的頑固性心力衰竭患者可以轉(zhuǎn)診到一、二級醫(yī)療機(jī) 構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療及隨訪。2.2.二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診頑固性心力衰竭病人應(yīng)進(jìn)行病情評估，積極處理

22、，如病情難以控制， 應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院進(jìn)行治療。對于有指征進(jìn)行器械植入（ICD,CRT/CRTDICD,CRT/CRTD等）的病人應(yīng)轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)開展器械植入的三級醫(yī)院。3.3.一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：接診頑固性心力衰竭病人應(yīng)做出初診斷，積極處理，如病情難以控制，應(yīng) 盡快轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)院進(jìn)行治療。嚴(yán)重瓣膜病一、疾病相關(guān)情況1.1.二尖瓣狹窄精心整理精心整理二尖瓣狹窄的病因多為風(fēng)心病， 采用 PBMVPBMV 或換瓣手術(shù)的適應(yīng)證是相同的， 即：中、重度二尖瓣狹窄且出現(xiàn)左心衰的癥狀（I I 類推薦）;靜息肺動脈壓50mmHg50mmHg ;運(yùn)動時(shí)肺動脈收縮壓60mmHg60mmHg（l l 類推薦

23、）；如果中、重度二尖瓣 狹窄即使沒有左心衰癥狀，多數(shù)研究結(jié)果仍推薦手術(shù)（DaDa 類推薦）：如果中、重度二尖瓣狹窄出現(xiàn)新發(fā)房顫時(shí)多數(shù)研究結(jié)果也推薦手術(shù)（DaDa 類推薦）。相反，輕度二尖瓣狹窄沒有左心衰癥狀時(shí)不應(yīng)考慮手術(shù)，手術(shù)為時(shí)尚早（山類推薦）。要強(qiáng)調(diào)的是，出現(xiàn)與瓣膜狹窄有關(guān)的癥狀（即左心衰）是最主要的手術(shù)指征（I I 類推 薦, ,A A級證據(jù)水平），另外，PBMVPBMV 的以往適應(yīng)證是中、重度狹窄且瓣膜及瓣下組 織病變較輕，不存在中度以上的瓣膜關(guān)閉不全，而目前由于技術(shù)水平的提高， PBMVPBMV 的適應(yīng)證已擴(kuò)展到分離術(shù)后再狹窄、老年、妊娠、心房顫動、合并其他 先天性心臟畸形等患者。2

24、.2.二尖瓣反流: :二尖瓣反流的病因很多，包括：風(fēng)濕性損害包括瓣膜增厚、變性、瓣緣 卷縮、連接處融合以及腱索融合縮短；二尖瓣環(huán)老年退行性變和瓣環(huán)鈣化； 缺血性乳頭肌功能不全或斷裂；二尖瓣脫垂，病因包括二尖瓣原發(fā)性黏液 性變、遺傳性結(jié)締組織?。ㄈ?MarianMarian 綜合征）:感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉； 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉前移導(dǎo)致二尖瓣反流；先天性心臟病心內(nèi)膜 墊缺損合并二尖瓣前葉裂導(dǎo)致反流，或先天性的腱索病變，如腱索過長、斷裂 縮短和融合；外傷性的腱索斷裂。二尖瓣反流修復(fù)或置換術(shù)適應(yīng)證：重度反流伴有左心衰癥狀（I I 類推薦）；LVEFLVEF 詬 0 0%, LVESDLVE

25、SD 紹 OmmOmm（l l 類推薦）：心臟超聲提示重度反流但尚無癥狀， LVEFLVEF 6060 %, LVESDLVESDv40mm40mm , 或出現(xiàn)房顫時(shí)是否應(yīng)該手術(shù)尚有爭議（D類推薦） ； 中度以下的反流無癥狀， 且 LVEFLVEF 6060%、 LVESDLVESDv40mm40mm 不是手術(shù)的適應(yīng)證（山類推薦）。3.3.主動脈瓣狹窄: :主動脈瓣狹窄可由風(fēng)濕熱的后遺癥、先天性狹窄或老年性主動脈瓣鈣化所 造成。鈣化性主動脈瓣疾病隨年齡增長而增加，年齡每增加1010 歲，主動脈瓣鈣精心整理精心整理化的危險(xiǎn)性增加 1 1 倍；男性為女性的 2 2 倍；吸煙、高血壓、高膽同醇血癥均

26、為其 危險(xiǎn)因素。由于左心室代償能力較大，即使存在較明顯的主動脈瓣狹窄，相當(dāng) 長的時(shí)間內(nèi)患者可無明顯癥狀，直至瓣口重度狹窄才出現(xiàn)臨床癥狀 （暈厥、心絞痛或心衰 3 3 個(gè)癥狀一旦出現(xiàn)，則預(yù)計(jì)壽命僅為 2-52-5 年）。而對于沒有出現(xiàn)臨床癥狀，但心臟彩超檢杏明確重度狹窄，并且出現(xiàn)左心室肥厚、增大、主動脈瓣跨瓣壓 差60mmH60mmHg g的患者，亦應(yīng)及早治療，而且在出現(xiàn)臨床癥狀前施行手術(shù)期療效 較好，手術(shù)死產(chǎn)率較低。對于嚴(yán)重心功能不全或合并嚴(yán)重心律失常、感染性心 內(nèi)膜炎的重癥主動脈瓣狹窄的患者，雖然手術(shù)危險(xiǎn)相對較高，但手術(shù)治療癥狀 改善和遠(yuǎn)期效果均比非手術(shù)治療好，所以也應(yīng)該積極手術(shù)治療。主動脈

27、瓣狹窄 手術(shù)適應(yīng)證：重度主動脈瓣狹窄并出現(xiàn)暈蹶、心絞痛或心衰3 3 個(gè)癥狀之一者（I類推薦）:中度主動脈瓣狹窄要進(jìn)行冠狀動脈 （冠脈）搭橋手術(shù)時(shí)應(yīng)該同時(shí)行換 瓣手術(shù)（I I 類推薦）;主動脈瓣狹窄同時(shí) LVEFLVEFV5050 %也應(yīng)考慮手術(shù)（I I 類推薦）; 重度甚至極重度主動脈瓣狹窄。但是沒有上述癥狀時(shí)推薦手術(shù)（HbHb 類堆薦弱中度以下的主動脈瓣狹窄不伴癥狀時(shí)不是手術(shù)適應(yīng)證（山類推薦）。4.4.主動脈瓣反流: :主動脈瓣反流的病因有：感染性心內(nèi)膜炎致主動脈瓣瓣膜穿孔、破損或 瓣周膿腫；外傷致升主動脈根部、瓣葉支持結(jié)構(gòu)和瓣葉破損或瓣葉急件脫垂； 主動脈夾層時(shí)夾層血腫使主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大，一

28、個(gè)瓣葉被夾層血腫擠壓向下， 瓣環(huán)或瓣葉被夾層血腫撕裂；風(fēng)心病使瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張 期瓣葉邊緣對合；先天性畸形包括二葉主動脈瓣和室間隔缺損時(shí)由于無冠瓣 失去支撐引起主動脈瓣反流；主動脈瓣黏液樣變性，或合并主動脈根部中層 囊性壞死（可能為先天性原因）；強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)瓣葉基底部和遠(yuǎn)端邊緣增厚精心整理精心整理精心整理伴瓣葉縮短；主動脈根部擴(kuò)張引起瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉舒張期不能對合；梅毒 性主動脈炎。主動脈瓣反流瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證：重度主動脈瓣反流合并左心衰癥狀，或 LVEFLVEFV5050 % （I I 類推薦）:重度主動脈瓣反流并要進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)時(shí)應(yīng)該 同時(shí)行換瓣手術(shù)（I I 類推薦），而中度反流時(shí)可做可不做（DaDa 類推薦）;重度主動 脈瓣反流無癥狀、LVEFLVEF 5050 %，但是 LVEDDLVEDD 75mm75mm、LVESDLVESD 55mm55mm 時(shí)， 可以考慮手術(shù)（UaUa 類推薦）； LVEDDLVEDDV70mm70mm、LVESDLVESDV50mm50mm、LVEFLVEF 5050 % 而無癥狀時(shí)，不應(yīng)考慮手術(shù)（山類推薦）。二、雙向轉(zhuǎn)診