一例葡萄球菌肺炎的病例分析

1、.一例葡萄球菌肺炎的病例分析 武 警 河 南 總 隊 醫(yī) 院 藥 劑 科 尹玲玉 2017年7月.基本情況 患者，男，23歲。 【主訴】 入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉疼痛，以腰背 部為著，伴全身乏力，納差。 【現(xiàn)病史】 無畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 治療經(jīng)過：入院后考慮為多發(fā)性肌炎，給予頭孢他定、補液治療，癥狀無緩解。6小時后，患者咯血1口，量約5ml,呈暗紅色，伴發(fā)熱，同時胸悶，呼吸困難加重，疑診為感染中毒性休克，遂轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護病房RICU.給予萬古霉素、泰能抗感染，低分子右旋糖苷、多巴胺等擴容升壓，呼吸機輔助呼吸，5小時后，患者呼吸心跳停止，搶救無效死亡。.基本情況 【輔助檢查及體檢】

2、 體征：體溫36.7，血壓95/40mmHg,神清，全身肌肉壓痛明顯，口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率110次/分，律齊。 白細胞17.0109/L, 中性粒細胞比例78%, 堿性磷酸酶（ALP）79IU/L, 血尿素氮（BUN）42.4mg/dl, 肌酐（Cr）1.8mg/dl, 肌酸磷酸激酶（CPK）1714U/L（正常24-195U/L）， 乳酸脫氫酶（LDH）491U/L（正常85-250U/L）。 動脈血氣分析（未吸氧）pH7.383, 二氧化碳分壓Pco246.5mmHg, 動脈血氧分壓.基本情況 CT顯示： 肺部多發(fā)團塊影，大小不等，其中有空洞形成，部分病灶累及胸膜

3、，有肺實變。 轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護病房RICU時體溫38.7，血壓80/30mmHg.煩躁，口唇紫紺，全身皮膚濕冷，有散在淤斑，全身肌肉壓痛（+），呼吸頻率40次/分，雙肺可聞及少許濕羅音，心率150次/分，律齊。 在上述搶救過程中，曾抽血復(fù)查肌酶及血細菌培養(yǎng)，前者CPK6548U/L,LDH1141U/L,后者1周后回報發(fā)現(xiàn)有金黃色葡萄球菌生長。.診斷 金色葡萄球菌肺炎.金黃色葡萄球菌特征1.金黃色葡萄球菌無處不在3.特點：（1）季節(jié)性：多見于春夏季 （2）中毒種類：如奶、肉、蛋、魚及其制品 （3）污染性：人畜化膿性感染部位，常成為污染源。 .概念 金黃色葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌引起的急性

4、肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支氣管肺疾病者。兒童患流感或麻疹時也易患此病。X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。若治療不及時或不當，病死率甚高。 .病因 葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固酶陽性的黃色葡萄球菌（主要為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌）及凝固酶陰性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌等）。葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶，具有溶血、壞死、殺白細胞等作用。金黃色葡萄菌肺炎病情較重，是肺部化膿性感染的主要原因之一。另外，皮膚感染灶（癤、癰、蜂窩織炎、傷口感染）中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達肺部，引起多處肺部感染，可形成單個或多發(fā)性肺膿腫（血源性感染

5、）.臨床表現(xiàn)1.癥狀：起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達3940，呈稽留熱。胸痛，膿性痰，可有血絲痰。同時還出現(xiàn)全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，精神萎靡，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。老年人癥狀可不典型。 2.體征：常與嚴重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后可出現(xiàn)兩肺散在濕啰音。病變較大或融合時可有肺實變體征。氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。 .臨床治療 應(yīng)早期選用敏感的抗菌藥物。近年來，金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率已高達90%左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等，亦有較好療效。阿莫西林、氨芐西林與-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對產(chǎn)酶金黃

6、色葡萄球菌有效，亦可選用。對于耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，目前臨床上常用的主要藥物：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。.抗菌譜1.共同點：臨床主要應(yīng)用于甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、腸球菌屬等多重耐藥革蘭陽性菌感染 。2.萬古霉素和替考拉寧同屬于糖肽類抗生素，抗菌譜相似。3.利奈唑胺屬于惡唑烷酮類合成抗菌藥物。對于耐萬古霉素屎腸球菌有效。 .萬古霉素治療對甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的心內(nèi)膜炎、骨髓炎、敗血癥或軟組織感染等，也用于治療由于長期服用廣譜抗生素所致難辨梭狀桿菌引起的偽膜性結(jié)腸炎或葡萄球菌腸炎。替考拉寧皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥及持續(xù)不臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。

7、利奈唑胺萬古霉素耐藥屎腸球菌感染、醫(yī)院獲得性肺炎、皮膚及軟組織感染及社區(qū)獲得性肺炎。適應(yīng)癥.吸收萬古霉素口服：幾乎不吸收腹腔注射：38%半衰期：4-8小時替考拉寧口服不吸收肌注后生物利用度為94%半衰期：70-100小時利奈唑胺口服吸收快速完全絕對生物利用度約為100%半衰期：4.4-5.2小時.分布組織/體液萬古霉素替考拉寧利奈唑胺骨 7-13% 50-60% 60%腦脊液 0-18% 10% 70%上皮細胞襯液 11-17% 48-332% 100-450%炎性滲出液 - 77% 104%肌肉 30% 40% 94%腹透液 20% 40% 61%汗液 - - 55%.蛋白結(jié)合率 萬古霉素蛋

8、白結(jié)合率：30%-55%各體液分布廣泛（除腦脊液外）表觀分布容積：0.2-1.25L/kg替考拉寧蛋白結(jié)合率：90%-95%能夠迅速分布到組織中利奈唑胺蛋白結(jié)合率：31%（有濃度依賴性）分布容積:40-50L(穩(wěn)態(tài)時）.排泄萬古霉素腎清除率為1.09-1.37mL(kg.min)90%以原型經(jīng)腎清除，微量經(jīng)膽汁消除普通血透與腹透均不能清除替考拉寧幾乎全部所給予的替考拉寧量原型從尿液中排出利奈唑胺非腎臟清除率約占利奈唑胺總清除率的65%。利奈唑胺的腎臟清除率低（平均為40ml/min）.不良反應(yīng)萬古霉素1.與輸注速率相關(guān)的不良反應(yīng)：30min，蕁麻疹、面部潮紅、心動過速以及紅人綜合征2.耳毒性3

9、.腎毒性替考拉寧局部反應(yīng)：紅斑、局部疼痛、血栓性靜脈炎變態(tài)反應(yīng)：皮疹、瘙癢、發(fā)熱、支氣管痙攣等耳、腎毒性較萬古霉素低利奈唑胺不良反應(yīng)較輕，最常見的是腹瀉、頭痛、惡心.用法用量萬古霉素15-20mg/kg,靜脈滴注每12h一次替考拉寧骨科預(yù)防感染：單劑量靜脈注射400mg中度感染：皮膚、軟組織感染，泌尿系感染等，負荷量：第一天只靜脈注射劑量400mg，維持量靜脈或肌注200mg，qd嚴重燒傷感染或金葡菌心內(nèi)膜炎，維持量可達12mg/kg利奈唑胺成人和青少年（12及12歲以上）每12小時靜注或口服600mg，兒童（出生至11歲）每8小時靜注或口服10mg/kg.優(yōu)點萬古霉素萬古霉素由于其良好的效果

10、和廣譜抗生素，被一度譽為臨床抗感染的最后底線替考拉寧與萬古霉素相比，替考拉寧其耳、腎毒性更低，不需要常規(guī)血清監(jiān)控，不會出現(xiàn)萬古霉素的紅人綜合征。利奈唑胺該藥對多重耐藥革蘭陽性球菌有良好的抗菌活性。與萬古霉素相比，利奈唑胺穿透性更好，尤其是在肺、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。所以面對院內(nèi)獲得性肺炎，利奈唑胺是第一選擇。實驗表明，作為新一代全合成的抗菌素，利奈唑胺與他革蘭陽性菌的抗菌藥物無交叉耐藥，且對需氧革蘭陽性球菌作用強大。該藥是一個較好的替代治療藥物。.缺點萬古霉素長期大量應(yīng)用萬古霉素會使部分患者繼發(fā)真菌感染或細菌耐藥率增高。此外萬古霉素的腎毒性、耳毒性，組織穿透力較低等原因，均使其應(yīng)用受到極大的限制。替考拉寧長期使用替考拉寧的患者身上可能出現(xiàn)紅斑、局部疼痛、血栓性靜脈炎，偶有皮疹瘙癢等變態(tài)