少陰寒化證與冠心病心肌缺血相關(guān)性探討

1、    少陰寒化證與冠心病心肌缺血相關(guān)性探討          摘要：從病機(jī)、癥狀、臨床、實(shí)驗(yàn)等方面探討了傷寒論中少陰寒化證與冠心病心肌缺血的關(guān)系，認(rèn)為兩者之間具有密切的相關(guān)性，為中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)冠心病心肌缺血及篩選有效治療方藥提供了一條新的思路。關(guān)鍵詞：少陰寒化；冠狀動(dòng)脈疾??；心肌缺血分類號(hào)：R543.3；R241.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1007-3213(1999)04-0271-04六經(jīng)辨證是東漢著名醫(yī)家張仲景創(chuàng)立的以手足三陰、三陽經(jīng)的經(jīng)絡(luò)及相關(guān)臟腑病變作為辨證

2、綱領(lǐng)的方法，概括精當(dāng)，言簡意賅，無論對(duì)外感還是內(nèi)傷雜病至今仍有很高的臨床實(shí)用價(jià)值，如應(yīng)用陽明經(jīng)主方三承氣湯治療胃腸道的急腹癥，應(yīng)用少陽經(jīng)主方小柴胡湯、大柴胡湯治療急慢性肝炎及膽囊炎等均取得了滿意療效。本文擬就少陰寒化證與冠心病心肌缺血的關(guān)系作初步探討，以期拓寬中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病心肌缺血的認(rèn)識(shí)和有效方藥的篩選。1從病機(jī)、癥狀認(rèn)識(shí)兩者的相關(guān)性少陰包括手少陰心和足少陰腎，屬心、腎兩臟。心屬火，主血脈，又主神明；腎屬水，主藏精，內(nèi)寓真陰真陽。陽氣為人生命活動(dòng)的原動(dòng)力，能溫運(yùn)推動(dòng)血脈運(yùn)行、化生水谷精微。素問.生氣通天論云：“陽氣者，精則養(yǎng)神”，說明陽氣能化生精微，奉養(yǎng)心神。六經(jīng)病證病及少陰，以里虛寒證為主。

3、“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”(傷寒論第281條)?！吧訇幉?，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也”(傷寒論第286條)?！安∪嗣}陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利”(傷寒論第283條)?！吧訇幉?，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”(傷寒論第323條)?！吧訇幉?，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”(傷寒論第324條)?！吧訇幉?，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛 ，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”(傷寒論第317條)。從以上諸條看出，

4、少陰病因心腎陽氣衰微，無力溫運(yùn)血脈，且陽氣虛衰，精微不化，脈管不充，四肢及心、腦等臟腑組織失養(yǎng)，故見脈沉細(xì)弱或沉細(xì)數(shù)(若陰寒邪盛、經(jīng)絡(luò)拘急，則見緊脈或弦遲脈)，四肢發(fā)冷，疲倦乏力，精神萎靡，甚至神志恍惚昏沉；少陰心腎陽衰，無力化津，寒飲凝于胸中，阻塞氣機(jī)，導(dǎo)致胸悶、煩躁等癥；心腎陽衰則脾土不暖，水津轉(zhuǎn)輸不利，脾胃升降失調(diào)，濁陰上逆，清陽下陷，可見惡心欲吐、小便清長、下利清谷等癥；若陽虛陰盛，格陽于外，可見發(fā)熱面赤、不惡寒等真寒假熱癥。冠心病心肌缺血是指冠狀動(dòng)脈固定性(粥樣斑塊)或動(dòng)力性(痙攣)原因引起冠狀動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌血氧供應(yīng)障礙而出現(xiàn)的癥候群，分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗

5、塞、缺血性心肌病、心臟猝死等五型。心絞痛尤其是心肌梗塞急性發(fā)作時(shí)，部分患者可無典型胸痛癥狀，而以胸悶、煩躁、咽部或上頜部疼痛、肩背痛、上腹部疼痛等形式出現(xiàn)；兼心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩或心律不齊(脈率加快或減慢或脈律不齊)、手足發(fā)涼、面色蒼白或兩顴潮紅、惡心嘔吐或腹瀉或腸脹氣等缺血 (壞死)心肌產(chǎn)生的諸如乳酸、緩激肽、5-羥色胺、組織胺、壞死因子等代謝產(chǎn)物刺激交感或迷走神經(jīng)引起的癥候群；壞死因子引起非特異性反應(yīng)可有低熱，白細(xì)胞升高，心肌酶譜升高；因心肌缺血，心肌收縮力下降，心輸出量減少，組織臟器特別是腦供血不足，可出現(xiàn)疲倦乏力甚至意識(shí)障礙等。從上看出，少陰寒化證癥候群與冠心病心絞痛、心肌梗塞等心肌缺血

6、發(fā)作過程中的癥候群具有較多的一致性。一般認(rèn)為冠心病心絞痛、心肌梗塞歸屬于中醫(yī)臟腑辨證的胸痹、心痛范疇，其病機(jī)多為胸陽虛衰、陰寒凝滯經(jīng)脈所致。正如金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證治指出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”(陽微指寸脈微，陰弦指尺脈弦)。清*喻昌醫(yī)門法律*中寒門云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”。由此可知，金匱要略和醫(yī)門法律中的胸痹、心痛證與傷寒論的少陰寒化證的主要發(fā)病機(jī)理均為陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛所致，二者只是對(duì)同一病因病機(jī)所導(dǎo)致的不同癥候群的分別命名。根據(jù)冠心病心肌缺血的癥狀、體征，我們認(rèn)為：金匱要略和

7、醫(yī)門法律中的胸痹、心痛癥候群主要描述了典型的冠心病心絞痛、有典型胸痛癥狀的急性心肌梗塞；而傷寒論中的少陰寒化癥候群包括無明顯癥狀，僅有疲倦乏力、脈沉細(xì)弱等表現(xiàn)的無癥狀性心肌缺血，或僅有胸悶，或疼痛 部位在上腹部、咽部、上頜部等處的不典型心絞痛發(fā)作，或無典型胸痛的急慢性心肌梗塞及心源性休克、心力衰竭等并發(fā)癥(包括缺血性心肌病)等?！吧訇幉?，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”(傷寒論第316條)?！吧訇幉。罩了奈迦?，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”(傷寒論第307條)?！吧訇幉。呷?，息

8、高者，死”(傷寒論第299條)。上述幾條少陰寒化證轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的論 述與冠心病急性心肌缺血后導(dǎo)致左、右心功能減退出現(xiàn)肺瘀血、肺水腫、全身水腫等危急癥狀基本吻合。從而揭示了少陰寒化證與冠心病心肌缺血的內(nèi)在聯(lián)系。2從臨床、實(shí)驗(yàn)佐證兩者的相關(guān)性從以上文獻(xiàn)看出，四逆湯為治療少陰寒化證的主方。該方由附子、干姜、炙甘草組成，方中附子為大辛大熱之品，具有振奮心腎之陽、散寒救逆之功，干姜能鼓舞脾腎之陽，姜、附相配，可直入其里，對(duì)一切陽虛寒盛之象，效專力宏；甘草益氣調(diào)中，又可緩姜、附燥烈之性。全方共奏回陽救逆之效，主治少陰病陽虛陰盛之寒化證。許多學(xué)者根據(jù)四逆湯的功效，將其運(yùn)用于冠心病心絞痛、急性心肌梗塞以及心肌缺

9、血所致的急慢性心衰。如我們研究所曾與中山醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院聯(lián)合觀察了四逆湯與亞硝酸異山梨醇酯(消心痛)抗心肌缺血的臨床效應(yīng)，結(jié)果顯示，四逆湯與消心痛在緩解心絞痛癥狀、控制復(fù)發(fā)率等方面有相似的療效(P0.05)，而且四逆湯還能有效地清除氧自由基，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，減輕缺血再灌注后損傷，這是消心痛所不具備的1。另外，四逆湯對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA術(shù))后再狹窄患者能有效改善血液流變學(xué)障礙，改善缺血心肌局部收縮功能及整體功能，減輕或消除心肌頓抑，改善PTCA術(shù)后再灌注患者氧自由基代謝紊亂及心律失常，提高患者的生活質(zhì)量24。任氏5及天津南開醫(yī)院6運(yùn)用四逆湯治療急性心肌梗

10、塞合并充血性心衰也均取得較好的療效。我們還將其運(yùn)用于冠心病心肌缺血、竇房結(jié)功能減退所致的竇性心動(dòng)過緩，療效滿意。80年代初，有學(xué)者曾用四逆湯進(jìn)行對(duì)兔離體心肌作用的實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)四逆湯有增加冠脈流量，增強(qiáng)心肌收縮振幅作用，證明四逆湯除對(duì)心臟屬-受體興奮劑外，又有氨茶堿樣的直接強(qiáng)心作用，這種作用是激活心肌細(xì)胞上的腎上腺素能-受體，可能使細(xì)胞膜慢通道開放，加速鈣離子內(nèi)流，并促使肌質(zhì)網(wǎng)的貯備鈣釋放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，從而使心肌收縮力加強(qiáng)7。近10年來，我們課題組在國家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、廣東省科委等多項(xiàng)科研基金的資助下，應(yīng)用四逆湯抗冠心病心肌缺血進(jìn)行了包括整體、系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)

11、胞、分子等各層次水平的研究，取得了以下幾方面的成果。對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用：在離體大鼠心臟Langendorff灌流的模型上，實(shí)驗(yàn)者觀察到，四逆湯能增加心肌收縮力，延長心肌收縮力衰減一半的時(shí)間，對(duì)R波電壓衰減一半所需的時(shí)間延長，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，同時(shí)減少心律失常的發(fā)生率8。對(duì)缺血心肌能量代謝的影響：實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在垂體后葉素性急性心肌缺血大鼠模型上，用藥組與模型對(duì)照組比較，心肌三磷酸腺苷(ATP)含量較高(P0.05)，心肌糖元含量增加，心肌乳酸濃度降低。這表明四逆湯有改善缺血心肌的能量代謝，從而使缺血心肌的無氧酵解過程減弱，糖元分解減少，乳酸產(chǎn)生減少9。對(duì)心肌超微結(jié)構(gòu)的影響：研究發(fā)現(xiàn)，

12、單純?nèi)毖M心肌線粒體明顯腫脹，致密顆粒消失，基質(zhì)變清，糖元顆粒明顯減少，可見核染色質(zhì)邊集；藥物組可見心肌線粒體腫脹程度減輕，線粒體網(wǎng)膜完整、線粒體嵴未見斷裂，糖元顆粒增加，未見核染色質(zhì)邊集，說明四逆湯能保護(hù)缺血心肌的超微結(jié)構(gòu)10。四逆湯對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用主要通過改善心肌的供血，增加營養(yǎng)血流量，以及清除氧自由基、增強(qiáng)SOD活性等實(shí)現(xiàn)的11。我們現(xiàn)在的研究還表明：四逆湯能有效降低陰寒致瘀大鼠的血液粘稠度，改善犬實(shí)驗(yàn)性急性心肌梗塞的血流動(dòng)力學(xué)障礙，明顯增加冠脈和主動(dòng)脈循環(huán)內(nèi)一氧化氮含量與原生性一氧化氮合酶蛋白及其基因表達(dá)濃度，增加銅-鋅超氧化物歧化酶(SOD-I)mRNA的表達(dá)，降低血漿內(nèi)皮素(E

13、T)含量。進(jìn)一步從血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)及分子生物學(xué)等方面闡明了四逆湯抗心肌缺血的作用機(jī)理。真武湯是治療少陰寒化證遷延數(shù)日致陽虛水腫的主方，現(xiàn)代臨床已成為治療具有水腫、咳嗽、心悸、氣喘等癥狀的由心肌缺血所致急慢性充血性心衰的常用方劑。趙氏等12研究表明：1mL內(nèi)含1g生藥的真武湯煎劑，用蒸餾水稀釋成濃度為50%的液體，使用Straub法離體蟾蜍心臟，實(shí)驗(yàn)用藥0.15mL，可使低鈣任氏液衰竭的心臟心肌收縮力加強(qiáng)，用八木Hartung法離體蟾蜍心臟實(shí)驗(yàn)，用藥液0.15mL，可使衰竭的心臟心肌收縮力明顯增強(qiáng)，心輸出量明顯增加，心率減慢，而對(duì)正常心臟作用不明顯。上述臨床及實(shí)驗(yàn)研究資料表明：四逆湯、真武

14、湯具有肯定的抗心肌缺血及充血性心力衰竭的作用，佐證了少陰寒化證與冠心病心肌缺血之間的相關(guān)性。因此，無論是病機(jī)、癥狀，還是臨床、實(shí)驗(yàn)，都充分說明少陰寒化證與冠心病心肌缺血之間具有密切的聯(lián)系。作者簡介：黃河清，男，副主任醫(yī)師作者單位：黃河清（中山醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所，廣州510089）吳偉康（中山醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所，廣州510089）黃駿（湖北省十堰市人民醫(yī)院，十堰市442000）參考文獻(xiàn)：1王景峰，吳偉康，羅漢川.四逆湯與硝酸異山梨醇酯抗心肌缺血的效應(yīng)觀察J.新醫(yī)學(xué)，1997，28(1)：142蘇建文，吳偉康，林曙光.四逆湯改善經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后心肌缺血和再灌注心律失常的臨床研究J.

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