外科10個(gè)單病種縣醫(yī)院版臨床路徑

1、昆明市衛(wèi)生局文件昆衛(wèi)醫(yī)2011151號(hào)昆明市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳和省衛(wèi)生廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知各縣市區(qū)衛(wèi)生局，五個(gè)國(guó)家級(jí)、省級(jí)開(kāi)發(fā)度假園區(qū)社會(huì)事業(yè)局：現(xiàn)將云南省衛(wèi)生廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知云衛(wèi)辦發(fā)2011127號(hào)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)各單位按照省衛(wèi)生廳提出的意見(jiàn)要求認(rèn)真貫徹落實(shí)。二一一年八月二十三日主題詞：衛(wèi)生 臨床路徑 通知昆明市衛(wèi)生局辦公室 2011年8月23日印發(fā)校對(duì)：苗九齡腹股溝疝臨床路徑縣醫(yī)院版一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象。第一診斷為腹股溝疝ICD-10：K40.2,K40.9行擇期手術(shù)治療(ICD

2、-9-CM-3：53.0-53.1)。二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案修訂稿中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年。1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時(shí)，可見(jiàn)腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。三治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案修訂稿中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年。1.非手術(shù)治療：1周歲以?xún)?nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，

3、可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：1疝囊高位結(jié)扎；2疝修補(bǔ)術(shù)；3疝成形術(shù)。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六術(shù)前準(zhǔn)備1-2天指工作日。1.必需的檢查項(xiàng)目：1血常規(guī)、尿常規(guī)；2肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：立位陰囊和腹股溝B超、前列腺彩超等。七預(yù)防性抗菌藥物選

4、擇與使用時(shí)機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行。建議使用第一代頭孢菌素，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：1成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；2兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；3對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；4使用本藥前須進(jìn)行皮試。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。 八手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻

5、醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉MAC，或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無(wú)需輸血。九術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行。十出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口對(duì)合好，無(wú)紅腫、滲液、裂開(kāi)及大面積皮下淤血情況。2.沒(méi)有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。十一變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，需要急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)

6、的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。十二參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元單側(cè)。二、腹股溝疝臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝ICD-10：K40.2,K40.9行擇期手術(shù)治療ICD-9-CM-3：53.0-53.1患者： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天手術(shù)日主要診療工作 病史詢(xún)問(wèn)與體格檢查 完成病歷 上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)/貴重用

7、品協(xié)議書(shū) 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時(shí)行立位陰囊/腹股溝B超長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 青霉素及普魯卡因皮試 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝

8、疝手術(shù) 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧必要時(shí) 切口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血當(dāng)天或此日晨 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-4天術(shù)后第1天住院第4-5天術(shù)后第2天住院第5-7天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師

9、查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案 對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 完成病程、病歷書(shū)寫(xiě) 手術(shù)及傷口評(píng)估 對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線(xiàn)日期 將出院小結(jié)及出院證明書(shū)交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 普食流食/半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥 抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 普食流食/半流食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口

10、情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥酌情出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名股骨干骨折臨床路徑縣醫(yī)院版一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象。第一診斷為股骨干骨折ICD-10:S72.30行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)ICD-9-CM-3:79.35。二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南

11、-外科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反?；顒?dòng)。3.輔助檢查：X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。三治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。 3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為16天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、閉合性、新鮮股骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住

12、院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估3-7天。1.必需的檢查項(xiàng)目：1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；2肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、凝血功能、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3胸部X光片、心電圖；4骨科X線(xiàn)檢查需包括骨折上、下關(guān)節(jié)。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：如骨科CT檢查、雙下肢血管彩色超聲等。3.根據(jù)患者病情，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物術(shù)前24-48小時(shí)停止用藥。七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥

13、敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。1推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。2推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌

14、酐清除率5cm,深度1cm的患者，行手術(shù)治療；患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，行急診手術(shù)。2開(kāi)放性顱骨骨折：有開(kāi)放性傷口的患者，立即手術(shù)治療 ；顱骨骨折參考閉合性顱骨骨折適應(yīng)癥處理。2.禁忌癥：1有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者;2有凝血功能障礙的患者。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S02.902凹陷性顱骨骨折疾病編碼；2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一

15、診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；同時(shí)合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫等患者不進(jìn)入此路徑。六術(shù)前準(zhǔn)備入院當(dāng)天。1.必需的檢查項(xiàng)目：1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等；3心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位X線(xiàn)平片。2.根據(jù)患者病情可以選擇：頭顱CT掃描。七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。1推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3

16、次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。2推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)

17、敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。3推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。3.開(kāi)放性顱骨骨折的患者及時(shí)肌注破傷風(fēng)抗毒素。八手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨

18、片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。3.手術(shù)置入物：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定如骨折碎片刺破矢狀竇合并大出血。九術(shù)后住院恢復(fù)14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。2.根據(jù)患者病情，可行血?dú)夥治?、胸部X線(xiàn)平片、B超等檢查。3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線(xiàn)，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線(xiàn)時(shí)間。十出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果無(wú)明顯異常。3.手術(shù)切口愈合良好。

19、十一變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)切口或顱內(nèi)感染、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。十二參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：1.未用顱骨固定材料的單病種費(fèi)用6000-8000元。2.用顱骨固定材料的單病種費(fèi)用9000-11000元。二、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為凹陷性顱骨骨折ICD-10:S02.902行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)患者：

20、性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1日手術(shù)當(dāng)天住院第2日術(shù)后第1天住院第3日術(shù)后第2天主要診療工作 病史采集，體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě)、相關(guān)檢查 制定治療方案 術(shù)前準(zhǔn)備 向患者和/或家屬交代病情，簽手術(shù)知情同意書(shū) 準(zhǔn)備急診手術(shù) 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 復(fù)查頭CT，評(píng)價(jià)結(jié)果并行相應(yīng)措施 復(fù)查血生化及血常規(guī) 觀察切口敷料情況，傷口換藥 完成病程記錄 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥 如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，假設(shè)引流不多，應(yīng)予以拔除 完成

21、病程記錄 根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 顱骨骨折護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 術(shù)前禁食水 監(jiān)測(cè)血壓臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查 胸部X線(xiàn)平片，心電圖 頭顱CT 心、肺功能檢查酌情長(zhǎng)期醫(yī)囑： 顱骨骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 監(jiān)測(cè)生命體征臨時(shí)醫(yī)囑： 頭顱CT 血常規(guī)及血生化長(zhǎng)期醫(yī)囑： 顱骨骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 監(jiān)測(cè)生命體征主要護(hù)理工作 入院宣教 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 完成術(shù)前準(zhǔn)備 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日術(shù)后第3天住院第5日術(shù)后第4天住院第6日術(shù)后第5天住院第7日術(shù)后第6天主要診療工作 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥 完成病程記錄 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況 完成